MEDIZIN: Zur Fortbildung

Rheuma und Magen-Darm-Trakt

Dtsch Arztebl 1996; 93(7): A-380 / B-305 / C-282

Bolten, W.

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Rheumatische Entzündungen werden außer an den Gelenken an praktisch allen inneren Organen manifest. Ebenso können auch entzündliche Darm­er­krank­ungen mit Veränderungen am Bewegungssystem bis hin zur Gelenkdestruktion einhergehen. Manchmal lassen sich Krankheiten eben nicht einfach in die starren Grenzen einer fachgebietsbezogenen Symptomatologie einordnen.


Muskuloskelettale Erkrankungen und entzündliche Darm­er­krank­ungen werden gehäuft bei ein und demselben Patienten angetroffen. Dann liegt meist keine einfache Assoziation oder eine Koexistenz zweier verschiedener Krankheiten, sondern eine "enteropathische Arthritis" oder "Spondylarthropathie" vor. Bei entzündlichen gastrointestinalen Erkrankungen (Tabelle 1) spielt der Darm in der Pathogenese eine primäre Rolle. Entzündlich rheumatische Krankheiten wie zum Beispiel der Morbus Bechterew, die reaktive Arthritis oder andere Spondylarthropathien werden oft von abdominellen Symptomen und Magen-Darm-Läsionen begleitet (Grafik). Das rheumatische Symptomenmuster mit Achsenskelettbefall oder peripherer Arthritis ist bei Spondylarthropathien relativ ähnlich, wenn auch individuell unterschiedlich schwer ausgeprägt (Tabelle 2). Eine dritte Verbindung zwischen verschiedenen Erkrankungen des Bewegungssystems und dem Gastrointestinaltrakt knüpfen die Antirheumatika (NSAR) mit ihren unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen. In den meisten Fällen werden mögliche Zusammenhänge schon durch die sorgfältige Anamneseerhebung und Untersuchung offenkundig.


Achsenskelettbefall und periphere Arthritis
Schleichend beginnende und Monate anhaltende tiefe Rückenschmerzen im lumbosakralen, thorakalen oder zervikalen Wirbelsäulenbereich werden meist vor dem 45. Lebensjahr erstmals manifest. Charakteristisch für die entzündliche Schmerzgenese sind Morgensteifigkeit und morgendlicher Rückenschmerz, der durch Bewegung gebessert wird. Wechselnde Schmerzen im Bereich der Glutäen und des Brustkorbs, Bewegungseinschränkung im lumbalen oder zervikalen Wirbelsäulenbereich und aufgehobene Thoraxexpansion kommen später hinzu. Sakroiliitis und Syndesmophyten sind röntgenologisch verifizierbare Manifestationen der Achsenskelettbeteiligung rheumatischer Erkrankungen. Radiomorphologisch ist der Achsenskelettbefall bei verschiedenen Spondylarthritiden bis auf die regelmäßig symmetrische Manifestation bei der ankylosierenden Spondylitis nicht unterschiedlich. Während die Sakroiliitis isoliert auftreten kann, ist die Spondylitis praktisch immer mit einer Sakroiliitis assoziiert. Spondylarthropathien treten familiär gehäuft auf. Die Spondylitis ist besonders beim Morbus Bechterew HLA-B-27-Antigen-assoziiert. Die HLA B 27Prävalenz ist niedriger, wenn eine Sakroiliitis ohne Spondylitis vorliegt. Enthesopathien an knöchernen Sehnen-, Band- oder Kapselinsertionen, Schuppenflechte, entzündliche Schleimhautveränderungen, vor allem Darmschleimhautentzündungen sind häufig assoziierte Phänomene.
Eine Arthritis peripherer Gelenke, vornehmlich der unteren Extremitäten, kann zeitlich unabhängig von der Achsenskelettmanifestation auftreten. Die Arthritis ist meist asymmetrisch, oligoartikulär und ohne erosive radiologische Veränderungen. Bei rheumatischen Erkrankungen mit polyartikulärem Befall sind abdominelle Symptome meist ohne Bedeutung. Sie treten gelegentlich als Komplikation im Rahmen einer Vaskulitis auf, korrelieren dann aber nicht mit der Gelenksymptomatik.


Enteritis
Zeichen der Enteritis können Diarrhö, abdomineller Schmerz, perianale und intraabdominelle Fistelung und Abszesse, makroskopisch oder auch nur histologisch nachweisbare Dünn- und Dickdarmentzündung wie beim M. Crohn, der Colitis ulcerosa oder unspezifischen chronischen oder akuten Enteritiden sein. Die Inzidenz histologischer entzündlicher Darmveränderungen bei Patienten mit en-terogener reaktiver Arthritis, undifferenzierter Spondylarthritis oder ankylosierender Spondylitis (AS) mit peripherer Gelenkbeteiligung ist etwa 65 Prozent. Immerhin ein Drittel der AS-Patienten mit ausschließlich axialer Beteiligung hat eine Enteritis.
Die Palette der möglichen Mukosadefekte bei antirheumatischer Therapie reicht bis zur Blutung und zum perforierenden Ulkus, das typischerweise im Magen, aber durchaus auch im gesamten übrigen Intestinaltrakt auftreten kann. Dyspeptische Symptome müssen keineswegs mit den anatomischen Defekten korrelieren.


Enteropathische Arthropathien
Den Morbus Crohn kennzeichnen Diarrhö, abdomineller Schmerz und Gewichtsverlust. Krankheitsgefühl und Fieber sind Allgemeinsymptome. Perianale und intraabdominelle Fistelung und Abszesse komplizieren den späteren Verlauf. Extraintestinalmanifestationen sind unterschiedlich häufig (Tabelle 3). Die akute unilaterale anteriore Uveitis tritt transient, rezidivierend und HLA-B-27-assoziiert oft zusammen mit rheumatischen Wirbelsäulensymptomen auf.
Eine symptomatische Stammskelettbeteiligung muß bei 2 bis 7 Prozent der Crohn-Patienten erwartet werden. Häufiger können radiologisch eine Spondylitis (7 bis 12 Prozent) oder eine meist asymmetrische Sakroiliitis (10 bis 16 Prozent) diagnostiziert werden. Während die Spondylitis praktisch immer mit einer Sakroiliitis assoziiert ist, kann die Sakroiliitis auch isoliert auftreten. Die Hälfte der Crohn-Patienten mit einer Spondylitis trägt das HLA-B-27-Merkmal. Die HLA-B-27-Prävalenz ist niedriger, wenn bei Crohn - Patienten lediglich die Iliosakralgelenke betroffen sind. Da sich die Stammskelett - Symptomatik unabhängig von der Enteritis entwickelt und meist wesentlich früher beginnt, kann die HLA-B-27-negative Spondylarthritis einzige Manifestation eines Morbus Crohn sein. Bei männlichen Crohn-Patienten ist die Stammskelettbeteiligung häufiger (3 : 1). Dagegen trifft die periphere Arthritis beide Geschlechter gleich häufig. An peripheren asymmetrischen Arthritiden leiden bis zu 20 Prozent der Crohn-Patienten. Die Arthritis ist selten länger als sechs Wochen anGelenken der unteren Extremitäten (Kniegelenke, Sprunggelenke, Zehengrundgelenke) aktiv, manchmal befällt sie Fingergrund- oder andere Gelenke. Sie wandert von Gelenk zu Gelenk und rezidiviert sehr häufig und begleitet einen intestinalen entzündlichen Schub. Bei schwerem Crohn-Verlauf und bei Kolonbeteiligung sind Arthritiden häufiger. Die periphere Arthritis kann Jahre vor Manifestation der Darm­er­krank­ung auftreten. Chronische und destruierende Verläufe sind trotzdem ungewöhnlich. Eine HLA-B27-Assoziation besteht nicht.
Der Fersenschmerz als Symptom einer Enthesitis der Achillessehne oder der plantaren Fasziitis kann ebenfalls einzige Manifestation eines subklinisch verlaufenden Morbus Crohn sein. Die Diagnose kann in solchen Fällen nur durch die Beurteilung des Krankheitsverlaufes und manchmal durch die Ileo-Kolonoskopie und die histologische Untersuchung gesichert werden. Laborchemisch finden sich pathologische Entzündungsparameter. Rheumafaktoren fehlen ebenso wie subkutane Rheumaknoten. Röntgenologisch können gelenknahe knöcherne Proliferationen und periostitisch aufgelockerte Strukturen am Calcaneus richtunggebende Befunde sein. Die Colitis ulcerosa wird endoskopisch und histologisch durch ihren kontinuierlichen Dickdarmbefall und die Aussparung tieferer Kolonwandschichten vom M. Crohn abgegrenzt. Blutig-schleimige Durchfälle sind klinische Kennzeichen der Colitis. Dagegen sind krampfartige Unterbauchschmerzen, Fieber oder andere Allgemeinsymptome selten.
Stammskelettmanifestationen sind bei annähernd 25 Prozent der Colitis-Patienten zu finden. Das HLA-B-27Antigen ist bei zwei Drittel der Colitis-Patienten mit einer Spondylitis, weniger häufig bei isoliertem Iliosakralgelenksbefall nachzuweisen. Eine periphere Arthritis (weniger als 10 Prozent) ist bei der Colitis ebenso wie beim Crohn nicht HLA-B-27-assoziiert. Ihr zeitgleiches Auftreten mit Colitisschüben ist eindeutiger als beim Crohn. Ihr Schweregrad korreliert mit der Ausdehnung der Colitis. Dementsprechend sistieren Gelenksymptome nach therapeutischer Kolonresektion oder erfolgreicher medikamentöser Behandlung der Colitis. Labor- und Röntgenbefunde sind denen beim Morbus Crohn vergleichbar. Eine reaktive Arthritis kann nach einer Infektion mit enterogenen Bakterien (zum Beispiel Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica [Serotyp 3], Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni) auftreten. Es kommt sehr schnell zur abdominellen Symptomatik mit profusen Diarrhöen, Fieberschüben, Krankheitsgefühl, abdominellen Krämpfen, Erbrechen und gegebenenfalls Dehydratation. Bei der Yersinienarthritis kann die Diarrhö vollständig fehlen. Histologisch werden im Darm Zellinfiltrationen, Mukosaulzerationen und Kryptenabszesse gefunden. Ulzera der Mundschleimhaut, Erythema nodosum und eine vorübergehende akute anteriore Uveitis (5 bis 30 Prozent) sind auch weitere extraintestinale Manifestationen. Die asymmetrische sterile periphere Oligoarthritis oder Monarthritis der unteren Extremitäten, manchmal aber auch eine Daktylitis mit wurstartiger Schwellung der Zehen oder Finger, entsteht bei 10 Prozent. Sie folgt der Gastrointestinalsymptomatik unabhängig von deren Schweregrad nach ein bis zwei Wochen und spätestens nach drei Monaten. Männer sind häufiger betroffen (1,5 : 1). Die Gelenksymptome korrelieren nicht mit dem Schweregrad der Darmsymptome. Sie überdauern die Darmsymptomatik und halten bei drei Viertel der Patienten bis zu einem halben Jahr an. Rezidive sind häufig. Je nach Art des Erregers verlaufen bis zu 30 Prozent der Arthritiden chronisch. Radiologische Gelenkerosionen können nur selten nachgewiesen werden. Gegebenenfalls treten sie zusammen mit proliferativen gelenknahen Knochenprozessen auf. Die sterile Uveitis ist oft mit Schüben einer Arthritis assoziiert. Klinisch manifeste Sakroiliitiden oder Spondylitiden sind eher selten. Sie werden röntgenologisch aber doch in 6 bis 9 Prozent insbesondere bei Patienten mit chronischen oder rezidivierenden peripheren Arthritiden gefunden. In 60 bis 80 Prozent ist bei Patienten mit einer enterogenen reaktiven Arthritis das HLAB-27-Antigen nachzuweisen. Bei diesen Patienten sind die symptomatische Stammskelettbeteiligung häufiger, der Schweregrad der Arthritis größer und die Arthritisdauer länger. Neben den bakteriellen gibt es andere gastrointestinale Erkrankungen mit rheumatologischer Symptomatik. Den Morbus Whipple (Tabelle 4) kennzeichnen Gewichtsverlust, Fieber, Lymphknotenschwellung, abdominelle Schmerzen, Diarrhö und Steatorrhö. Bis zu fünf Jahre vor Beginn der intestinalen Beschwerden tritt bei 80 Prozent der Patienten transient oder chronisch eine polyartikuläre symmetrische periphere Arthritis der größeren Gelenke auf. Über eine axiale Beteiligung wird in 8 bis 20 Prozent berichtet. Die radiologischen Gelenkbefunde sind unauffällig. Die Erkrankung tritt meist bei Männern auf (9 : 1). Im Dünndarm und den mesenterialen Lymphknoten wurden bazilliforme Partikel, die durch Tetrazykline eradiziert werden, als ätiologische Faktoren identifiziert.
Wenige Monate bis zweieinhalb Jahre nach intestinaler Bypass-Operation kann durch bakterielle Überwucherung und Alteration der Mukosa in der blinden Schlinge ein immunvermitteltes Syndrom mit arthritischer und dermatitischer Symptomatik entstehen. Mit der Sanierung der Mukosa der blinden Schlinge, die medikamentös oder mittels chirurgischer Rekonstruktion des Darmes erreicht wird, verschwinden alle Symptome. Auch bei der glutensensitiven Enteropathie (Zöliakie) stehen die veränderte intestinale Permeabilität und die immunologische Störung im Vordergrund der Pathogenese einer symmetrischen Arthritis. Sie verläuft uncharakteristisch und betrifft meist große Gelenke ohne radiologische Veränderungen. Unter glutenfreier Kost sistiert die Gelenkerkrankung. Die Reexposition mit Gluten führt nicht zwangsläufig erneut zur Arthritis.


Rheuma mit GI-Symptomatik
Morbus Bechterew ist eine chronisch-systemisch-entzündlich-rheumatische Erkrankung vornehmlich des Achsenskeletts mit Enthesitis und fibröser oder knöcherner Ankylose. Die periphere Gelenkbeteiligung ist uncharakteristisch und mild. Sie tritt manchmal erst auf, nachdem die Achsenskelettentzündung inaktiv wurde. Entzündliche gastrointestinale Prozesse und Mukosaläsionen werden ileokolonoskopisch bei 30 bis 60 Prozent der Patienten, vor allem bei HLA-B-27-negativen Spondylarthritis-Patienten gefunden. Die Bedeutung der oft klinisch asymptomatischen entzündlichen Prozesse im terminalen Ileum und Kolon für die Pathogenese des Morbus Bechterew wird immer wieder diskutiert. Iritis oder Iridozyklitis, kardiovaskuläre Beteiligung, neurologische Probleme und Amyloidose sind andere beachtenswerte extraskelettale Manifestationen des Morbus Bechterew. Erkrankungen mit unspezifischen spondylarthritischen Symptomenkomplexen können mit peripherer Arthritis, Enthesiopathie und Daktylitis einhergehen. Vor allem bei chronischem Verlauf sind die Serum-Entzündungsparameter positiv. Röntgenologisch werden im Bereich der kleinen Gelenke der Hände und Füße ähnliche erosive knöcherne Prozesse nachgewiesen, wie sie – anders verteilt – auch bei der chronischen Polyarthritis auftreten. In den Hüftgelenken sind entzündliche Läsionen und exzentrische Gelenkspaltverschmälerungen ebenfalls nicht von denen der chronischen Polyarthritis zu unterscheiden. 20 bis 30 Prozent der Patienten berichten über Episoden mit Diarrhöen und erhöhter Stuhlfrequenz. Als extraartikuläre Manifestationen treten außerdem urogenitale Symptome, Erythema nodosum und anteriore Uveitis auf. Die Darmentzündung verläuft meist subklinisch. Sie ist aber durch die Ileokolonoskopie zu erkennen. Bioptisch kann bei zwei Drittel der Patienten eine akute oder chronische Darmentzündung nachgewiesen werden. Darmentzündung und periphere Gelenkentzündung korrelieren eng sowohl im Spontanverlauf als auch bezüglich des Erfolges therapeutischer Interventionen. Die Darmveränderungen triggern möglicherweise die Gelenkerkrankung. Die genetische Disposition zur Entwicklung der subklinischen Darmentzündung bei SPA-Patienten wird durch den häufig positiven Nachweis des HLA-BW 62 deutlich. Rheumatische Autoimmunerkrankungen können mit mesenterialen Vaskulitiden einhergehen und die Funktion des Darms beeinträchtigen. Bei der chronischen Polyarthritis führen Infarzierungen der intestinalen Arterien zu Schmerzen, Blutung und Perforation. Hohe Rheumafaktortiter und Rheumaknoten sind prognostisch ungünstig. Auch beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist die mesenteriale Ileitis Ursache für die Darmsymptomatik. Die Vaskulitis ist meist nicht auf die Darmgefäße beschränkt, so daß pathologische Veränderungen gleichzeitig an mehreren Organsystemen symptomatisch werden. Bei der Sklerodermie sind verminderte Mundöffnung, Ösophagusdysfunktion mit muskulärer Hypotonie und Speiseröhrendilatation Manifestationen des sklerosierenden Prozesses. Ähnliche Veränderungen können auch im Dünn- und im Dickdarm zu krampfartigen Schmerzen, Malabsorption, Obstipation oder Diarrhö und Ileussymptomatik führen.
Beim Morbus Paget ähneln Haut- und Schleimhautulzerationen im oralen Bereich und im Kolon den Veränderungen beim Morbus Crohn mit Dickdarmmanifestation. Eine Amyloidose kann die Funktion des Darms beeinträchtigen. Die Symptome reichen von der Malabsorption bis zur gastrointestinalen Blutung.


Antirheumatika (NSAR) und Gastrointestinaltrakt
Die heterogene Gruppe der Antirheumatika hat verschiedene Wirkmechanismen, von denen die Hemmung der Prostaglandinsynthese am besten untersucht ist. Prostaglandine wirken als Schmerz- und Entzündungsmediatoren. Ihre Syntheseinhibition ist deshalb ein erwünschter Effekt der NSAR. Prostaglandine werden aber ubiquitär im Organismus gebildet, und sie haben an den verschiedenen Orten unterschiedliche Aufgaben. An der Magen-Darm-Schleimhaut wirken sie protektiv. Wenn der prostaglandinvermittelte Schleimhautschutz wegen der NSAR-Therapie wegfällt, entwickeln 70 Prozent der Patienten Mukosaläsionen mit oder ohne dyspeptische Beschwerden. In 20 bis 25 Prozent entstehen vor allem im Bereich des Magens Ulzera, weniger häufig im duodenalen und übrigen Dünndarmbereich, wahrscheinlich auch im Kolon. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können die ulzerative Kolitis wieder aufleben lassen. Über dyspeptische Beschwerden berichten 30 Prozent der NSAR-Behandelten. Selbst Ulzera sind aber häufig symptomlos. Dann kann die Blutung oder Perforation das erste Symptom eines NSAR-Ulkus sein. Das Risiko der Ulkusentwicklung steigt mit zunehmendem Patientenalter, mit der Schwere der rheumatischen oder jeder anderen allgemeinen Erkrankung, mit gastrointestinalen Vorerkrankungen und mit einer höher dosierten Kortikosteroid-Komedikation (größer als 10 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag). Mit adäquaten Prophylaxemaßnahmen mittels oraler Substitution synthetischer Prostaglandine kann das Risiko des komplizierten NSAR-Ulkus um 50 Prozent reduziert werden. Die Therapie dyspeptischer NSAR-Symptome oder eines manifesten NSAR-Ulkus ist mit den üblichen Ulkustherapeutika bei fortgesetzter NSAR-Therapie möglich.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-380–384
[Heft 7]


Literatur
1. Bolten W: Die klinische Bedeutung der unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika. Akt Rheumatol 1991; 16: 26–31.
2. Bolten, W, Häntzschel H, Hengels KJ, Stockbrügger R: Management der NSAR-assoziierten Gastropathie. Akt Rheumatol 1991; 16: 171–174
3. Mielants H, Veys EM: Arthritis and Abdominal Symptoms. In: Klippel JH, Dieppe PA ed: Rheumatology. St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby, 1994; 6.6.1–8
4. Veys EM, Mielants H: Enteropathic Arthropathies. In: Klippel JH, Dieppe PA ed: Rheumatology. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: Mosby, 1994; 3.35.1–8


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang W. Bolten
Rheumaklinik II
Leibnizstraße 23
65191 Wiesbaden

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