ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2004Sexualdelikte – Diagnostik und Befundinterpretation

MEDIZIN

Sexualdelikte – Diagnostik und Befundinterpretation

Dtsch Arztebl 2004; 101(40): A-2682 / B-2257 / C-2165

Rauch, Elisabeth; Weissenrieder, Nikolaus; Peschers, Ursula

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LNSLNS Zusammenfassung
Sexuelle Gewalt ist ein häufiges Problem. Es ist in allen gesellschaftlichen Schichten anzutreffen und betrifft Kinder, Jugendliche und Erwachsene beider Geschlechter. Die Untersuchung von Kindern und die Interpretation genitaler Befunde bei einem Verdacht auf sexuellen Missbrauch erfordert Kenntnis von Einflussfaktoren durch den Untersucher und das Kind. Des Weiteren sollte der Untersucher über die hormonell gesteuerte Entwicklung des Genitales Bescheid wissen. Die Diagnose eines sexuellen Missbrauchs kann nur dann gestellt werden, wenn beweisende Befunde vorliegen. Normale oder unspezifische Befunde sind häufig und widersprechen nicht der Möglichkeit eines sexuellen Übergriffs. Etwa 20 Prozent aller erwachsenen Frauen in der gynäkologischen Sprechstunde haben in ihrer Kindheit oder als Erwachsene sexuelle Gewalt in unterschiedlichen Formen erlebt. Eine Spurensicherung ist sinnvoll, wenn Spuren angesichts der zeitlichen Verhältnisse auch erwartet werden können.

Schlüsselwörter: Sexualdelikt, Kindesmisshandlung, Spurensicherung, Rechtsmedizin, Befundinterpretation

Summary
Diagnoses and Interpretation of Sexual Abuses
Sexual abuse is a common problem. It affects children, adolescents, males, and females of any age or socio-economic class. The examination of children and interpretation of genital findings in suspected sexual abuse demands knowledge of external factors caused by the examiner or the child. In addition the examiner should know the hormonal influence of the genital development. The diagnosis of sexual abuse is established by proven results. Normal or unspecific results are frequent and don`t exclude the possible sexual abuse. About 20 per cent of adult patients presenting for gynecological examination have experienced sexual violence during childhood or as adults in different ways. Securing of evidence is important if the time frame allows their detection.

Key words: sexual abuse, child molestation, securing of evidence, forensic medicine, physical examination, preservation of evidence


Der dreizehnte Abschnitt des Strafgesetzbuches regelt „Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung“. Die Straftaten werden in den §§ 174 bis 184 StGB im Einzelnen dargestellt (14). Seit einiger Zeit sind Reformen der gesetzlichen Grundlagen geplant. Eine Reform trat am 1. April 2004 in Kraft. Diese betrifft die Verschärfung des Sexualstrafrechts im Gesetzblatt. Unabhängig von der rechtlichen Einschätzung einer Straftat sollte ein Arzt, der in seiner Praxis oder Klinik Patientinnen und Patienten nach einem Sexualdelikt behandelt, zumindest eine grobe begriffliche Differenzierung der Straftaten vornehmen können. Er sollte auch wissen, welche Untersuchungen und Vorgehensweisen bei einer Spurensicherung notwendig sind. Insbesondere die Interpretation von Befunden und die Spurensicherung bereiten nach wie vor Schwierigkeiten. Bei Patientinnen, die zum Arzt wegen Beschwerden gehen, die nicht sofort auf ein vorangegangenes Sexualdelikt schließen lassen, sind umsichtiges Handeln und Behandeln sowie Geduld angebracht. In gynäkologischen Sprechstunden sollten bei somatischen Erkrankungen auch sexuelle Übergriffe erwogen werden.
Im Folgenden wird auf den sexuellen Missbrauch von Kindern und Vergewaltigung eingegangen.
Sexueller Missbrauch von Kindern
Definition
Sexueller Missbrauch ist eine sexuelle Handlung, vorgenommen an einer Person unter vierzehn Jahren (Kind). Dies ist nach § 176 StGB unter Strafe gestellt. Geahndet werden sowohl Handlungen, die ein Täter am Kind vornimmt als auch der Täter an sich von dem Kind vornehmen lässt. Das Einwirken auf das Kind durch Zeigen pornographischer Abbildungen, durch Abspielen von Tonträgern pornographischen Inhalts oder durch entsprechende Reden wird ebenfalls bestraft.
Der „schwere sexuelle Missbrauch von Kindern“ wird in § 176a StGB definiert – Vollzug des Beischlafs oder ähnliche, mit dem Eindringen in den Körper des Kindes verbundene, sexuelle Handlungen – eine gemeinschaftliche Tatbegehung von mehreren Personen – die Herbeiführung der Gefahr einer schweren Gesundheitsschädigung oder einer erheblichen Schädigung der körperlichen oder seelischen Entwicklung.
In § 176b StGB wird der sexuelle Missbrauch von Kindern mit Todesfolge gesondert betrachtet (14).
Die Bundesregierung hat zum Schutz von Kindern und Jugendlichen vor sexueller Gewalt und Ausbeutung einen Aktionsplan vorgelegt, der vier zentrale Ziele verfolgt:
- „[...] den strafrechtlichen Schutz von Kindern und Jugendlichen weiter zu entwickeln,
- die Prävention und den Opferschutz zu stärken,
- die internationale Strafverfolgung und Zusammenarbeit sicher zu stellen sowie
- die Vernetzung der Hilfs- und Beratungsangebote zu fördern.“
Am 29. Januar 2003 wurde dieser Aktionsplan vom Bundeskabinett verabschiedet.
Epidemiologie
Entsprechend der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) von 2002 erfolgte, dargestellt ab 1987, eine stetige Zunahme der polizeilich erfassten Fälle von etwa 10 000 (noch alte Bundesländer) bis auf etwa 16 000 (gesamtes Bundesgebiet) pro Jahr (2). Im Institut für Rechtsmedizin der Universität München werden jährlich über 300 körperliche Untersuchungen durchgeführt, mehr als zehn Prozent betreffen hiervon Kinder mit Verdacht auf sexuellen Missbrauch (10). Anthuber et al. (1) führen an, dass etwa zehn bis 15 Prozent der Mädchen einer repräsentativen kin-
der- und jugendgynäkologischen Sprechstunde zum Ausschluss oder Beweis eines sexuellen Missbrauchs vorgestellt werden. Nach wie vor sind Mädchen fast fünfmal häufiger als Jungen betroffen (10). Nach einer Untersuchung des hiesigen rechtsmedizinischen Instituts der Jahre 1991 bis 1996 sind Täter in zwei Drittel der Fälle Männer aus der unmittelbaren Umgebung des Kindes (Vater, Großvater, Lebensgefährte der Mutter, Nachbarn und Bekannte) (15). Die PKS zeigt, dass weit überwiegend männliche Erwachsene ab 21 Jahren als Tatverdächtige ermittelt wurden, am häufigsten jedoch jugendliche Täter bei sexuellem Missbrauch vertreten waren (2).
Anlass für Untersuchungen sind unter anderem Auffälligkeiten im Spielverhalten, Verhaltensauffälligkeiten, sexualisiertes Verhalten, Essstörungen, wobei die Mutter/Eltern häufig mit einer Anzeige zögern und die Untersuchung oft erst sehr lange Zeit nach den Vorfällen stattfindet.
Rechtsmedizinische und kindergynäkologische Untersuchung
Kam es bereits zur Anzeigeerstattung, häufig von einem Elternteil oder auch von den Großeltern des betroffenen Kindes, wird die Untersuchung von Kriminalbeamten oder der Staatsanwaltschaft direkt beantragt.
Vor Beginn einer körperlichen Untersuchung wird durch die Kriminalbeamten dem Untersucher eine vermutete Tathandlung geschildert. Diese Information kann von Bedeutung sein, da somit der Untersucher vor Beginn der Untersuchung weiß, welche sexuellen Handlungen vorgenommen wurden (beispielsweise Reiben, Schlecken, Penetration) und welche Befunde damit zu erwarten oder auszuschließen sind. Andererseits sollte überlegt werden, dass die Information zum Geschehen zu einer Voreingenommenheit des (wenig geschulten) Untersuchers führen kann und damit zu einer Einschränkung der Untersuchung und Ausblendung von festen Untersuchungsbestandteilen. Eine Befragung des Kindes durch den Arzt sollte grundsätzlich dann unterbleiben, wenn bereits Anzeige erstattet worden war, da anschließend eine häufige Befragung der Kinder stattfindet und diese suggestiv beeinflussbar sind.
Wurde eine Anzeige noch nicht erstattet, sollte ein Gespräch zunächst mit der Person geführt werden, die den Verdacht auf einen sexuellen Übergriff äußerte (meist Angehörige). Die Gründe für den Verdacht und der Inhalt des mutmaßlichen Übergriffs sollten dargelegt werden. Eine direkte Befragung eines Kindes sollte vorerst unterbleiben. Sind Fragen an das Kind unumgänglich, ist darauf zu achten, dass Fragen offen und nicht suggestiv gestellt werden. Auch Wiederholungen von Fragen wirken sich auf das Antwortverhalten von Kindern aus.
Die somatische Untersuchung bei Verdacht auf einen sexuellen Missbrauch setzt sich zusammen aus der Erhebung eines Allgemeinstatus und eines Genitalstatus. Bei einer Allgemeinuntersuchung sind insbesondere die Körperteile, die in sexuelle Aktivitäten oft einbezogen sind, genau zu untersuchen, wie Brustbereich, Mund, Gesäß und Oberschenkelinnenseiten.
Vor der Untersuchung wird dem Kind – soweit möglich – der Untersuchungsgang genau erklärt. Kinder im Vorschulalter können auf dem Schoß der Vertrauensperson untersucht werden, größere Kinder auf der Liege, jedoch ebenfalls immer in sitzender Position. Kinder in der Pubertät können nach Aufklärung auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht werden. Um das Kind in den Untersuchungsgang einzubeziehen, kann ihm ein Handspiegel zum „Mitbeobachten“ gegeben werden.
Die Begleitung einer Vertrauensperson ist dann wichtig, wenn eine spielerische Untersuchung des Kindes alleine auf der Liege nicht möglich ist. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die Untersuchung eines Kindes auf dem Schoß der Mutter eine „Traumatisierung“ des Kindes bedeuten kann, wenn die Mutter zugleich „Mitwisserin“ des Missbrauchs ist. Wichtig bei der Untersuchung insbesondere der sehr jungen Patienten ist, dass das Tempo der Untersuchung dem Kind überlassen bleibt.
Bei der Inspektion der weiblichen Genitalien werden neben dem Gesamtaspekt die Klitoris, Klitorishaut, große und kleine Labien, Vulvaränder, Urethralbereich, Hymen in allen Anteilen, Inguinal- und Genitalbereich sowie Anus beurteilt. Mithilfe der Separations- oder Traktionsmethode kann die Weite und Konfiguration des Introitus vaginae, die distale Vagina, die Fossa navicularis und die hintere Kommissur untersucht werden. Je nach Befund und Anamnese werden zusätzliche Untersuchungen erforderlich, zum Beispiel mikrobiologische oder virologische Kulturen, serologische Untersuchungen oder der Nachweis von Sperma.
Eine gynäkologische Untersuchung, also eine instrumentelle Untersuchung mit Vaginoskop, soll nicht routinemäßig durchgeführt werden, sondern in Abhängigkeit von Anamnese, Befund bei der Inspektion und Alter der Patientin. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine vaginoskopische Untersuchung bei Verletzungen, Blutungen oder rezidivierenden Vulvovaginitiden erforderlich. Die Durchführung dieser Untersuchungen setzt die persönliche, menschliche und fachliche Qualifikation des Untersuchers voraus, um unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Insbesondere müssen dem Untersucher kinder- und jugendgynäkologische Krankheitsbilder vertraut sein, die die Möglichkeit eines falschpositiven Befundes verursachen können, wie das akute Bild eines Lichen sclerosus et atrophicans mit Einblutungen im Bereich der Vulva bei Kindern, um sicherzustellen, dass keine falschen Verdachtsdiagnosen erhoben werden (3, 16, 17). Bei Mädchen, die sich in der hormonellen Ruheperiode befinden, sollte grundsätzlich ein weiterer Untersuchungsgang in der so genannten Knie-Ellenbogen-Position durchgeführt werden.
Die Untersuchung des Afters erfolgt bei Mädchen in der beschriebenen Position oder in der Knie-Ellenbogen-Position, bei Jungen in der Regel in Rückenlage mit adduzierten Beinen, bei Jungen, die älter als sechs Jahre sind, in Seitenlage mit adduzierten Beinen. Die Gesäßbacken werden etwa zehn Sekunden gespreizt, um eine reflektorische Dilatation des Afters zu erreichen.
Befunderhebung und (Fehl-)Interpretationen
Die Darstellung der Befunde in einem juristisch verwertbaren Gutachten wird dann erforderlich, wenn der Auftrag über die Kriminalpolizei oder Staatsanwaltschaft erfolgte. Um eine differenzierte Darstellung der Befunde durchführen zu können, sollten Interpretationsmöglichkeiten eines Befundes bekannt sein. Diese müssen diskutiert und bewertet werden. Voraussetzung dafür ist die Kenntnis über eine normale anatomische und physiologische wie auch hormonell gesteuerte Entwicklung des Genitals.
Neugeborene befinden sich bis etwa zur dritten Lebenswoche in der Neonatalperiode, in der noch die Östrogene der Mutter vorhanden sind. Diese halten unter Umständen während der Stillperiode an. Der Hymen ist sukkulent und durch die gesteigerte Durchblutung möglicherweise leicht livide gefärbt. Danach bis etwa zum achten/neunten Lebensjahr ist das Genitale in der hormonellen Ruheperiode. Anschließend unterliegt die Entwicklung des Genitals der hormonellen Beeinflussung (präpuberale und puberale Reifungsperiode).
Der Hymen ist in der Ruheperiode verletzbar. Der Hymen weist einen hohen Saum auf, der Rand des Saumes ist glatt. Der Saum ist glänzend und durchscheinend. Der Hymen ist „verletzungsanfällig“. Eine Penetration mit dem Penis in diesem Stadium ist bei kindlicher Konfiguration des Genitales ohne Setzen von Verletzungen kaum vorstellbar. Kinder, die in diesem Alter bereits eine Östrogenisierung des Hymens oder einen weiten transhymenalen Durchmesser aufweisen, können bei sehr vorsichtigem Vorgehen oder Vordehnen unter Umständen eine Penetration mit einem Finger erleben, ohne dass es dabei zu erheblichen Verletzungen kommen muss. Wenn eine gewaltsame Penetration mit einem Penis oder einem Objekt in die Vagina erfolgt, steigt das Ausmaß der Verletzungen je jünger das Opfer ist (4, 5). In der Reifungsperiode wird der Hymen fleischig, dehnungsfähig, und ist damit nicht mehr derart „verletzungsanfällig“. Der Hymen beginnt sich zu fälteln und ist manchmal schwer beurteilbar. Ein „Ausstreifen“ des Hymens mit Finger oder Wattetupfer kann Fehlinterpretationen von Deflorationsverletzungen verhindern.
Der transhymenale Durchmesser nimmt mit dem Lebensalter zu. Allerdings kann der Durchmesser durch die Untersuchungstechnik und das Kind selbst beeinflusst werden. Durch Traktion der Schamlippen kann der transhymenale Durchmesser scheinbar vergrößert werden, ohne dass dies für einen pathologischen Befund spricht. Aber auch die Anspannung der Beckenbodenmuskulatur durch das Kind führt zu einer Verkleinerung des transhymenalen Durchmessers.
Vaginale Befunde
Beim sexuellen Missbrauch gibt es kaum eindeutige Befunde. Es können die Leitsymptome Rötung, Fluor, Blutung, Brennen und Juckreiz führend sein.
Ein intaktes Hymen wird als Virgo intacta anatomica beschrieben. Dies schließt einen stattgehabten sexuellen Missbrauch jedoch nicht aus. Ein intaktes Hymen ist dann zu sehen, wenn am Genitale Manipulationen wie Streicheln oder Schlecken stattgefunden haben. Auch der Versuch, den Finger durch die Hymenalöffnung in die Scheide zu stecken, muss nicht zwangsläufig zu Verletzungen führen. Kommt es dennoch durch Manipulationen zu oberflächlichen Schleimhautverletzungen, heilen diese in kurzer Zeit ab und entziehen sich meist der Nachweisbarkeit, da in vielen Fällen der Zeitraum zwischen Vorfall und Untersuchungszeitraum groß (Monate/Jahre) ist. Letztlich beweisend für den sexuellen Missbrauch sind der Nachweis von Spermien oder eine Deflorationsverletzung, also eine Verletzung des Hymenalsaumes, die bis auf den Grund reicht, und Scheideneinrisse. Diese finden sich typischerweise zwischen 3 bis 9 Uhr im posterioren Bereich, am häufigsten zwischen 5 und 7 Uhr, in Steinschnittlage betrachtet. Auch Kerbenbildungen in diesem Bereich sind mechanisch bedingte Verletzungen und sollten entsprechend beurteilt werden. Innerhalb weniger Wochen entwickeln Kerbenbildungen einen glatteren, U-förmigen Aspekt. Unvollständige Einrisse, auch des präpubertären Hymens, können vollständig innerhalb von neun Tagen (bei einem einzelnen hymenalen Einriss) ausheilen. Üblicherweise führen vollständige Risse des Hymens bis zur Basis zu bleibenden Veränderungen (Deflorationsverletzung) (4, 5). Als unspezifische, nicht beweisende Befunde sind Rötungen im Sinne von Entzündungen zu werten, wenngleich diese auch durch kurz zuvor stattgehabtes Reiben beispielsweise mit dem Penis hervorgerufen worden sein könnten. Auch Urethraldilatationen sind häufig bei nicht sexuell missbrauchten Kindern zu sehen. Periurethrale Bänder, Synechien der Vulvaränder, Kerbenbildungen des Hymenalsaumes im vorderen Anteil sind Normalbefunde oder unspezifische Befunde. Dazu zählen auch rezidivierende Harnwegsinfekte, vaginale Infektionen, sekundäre Enuresis und Enkopresis.
Sexuell übertragbare Krankheiten wie Gonorrhoe oder Condylomata acuminata vor der Geschlechtsreife des Kindes sind mit großer Wahrscheinlichkeit eine Folge von Missbrauch. Bei einer Schwangerschaft muss man immer an einen möglichen Missbrauch denken (16, 17). Als spezifische Symptome gelten alle Verletzungen im Anogenitalbereich ohne plausible Anamnese. Dazu gehören Hämatome, Quetschungen, Striemen, Einrisse und Bisswunden. Häufig entstehen auch ein weiterer Eingang der Vagina oder eine Rötung, Einrisse oder venöse Stauung im Analbereich. Verdächtig sind verdickt erscheinende Hymenalsäume, ein eingerollter Rand sowie eine deutliche Vergrößerung der Hymenalöffnung, die nicht durch die Untersuchungstechnik hervorgerufen wurde. Laut Herrmann (4) ist eine Hymenalöffnung dann signifikant vergrößert, wenn diese um zwei Standardabweichungen von der altersentsprechenden Norm abweicht.
Anale Befunde
Befunde im Afterbereich sind teils noch schwieriger beurteilbar als vaginale. Ein Grund mag darin liegen, dass diese nicht so häufig beurteilt werden. Auch hier gilt, dass Manipulationen in der Regel keine Verletzungen hinterlassen. Oberflächliche Verletzungen heilen sehr schnell ab. Penetrationen sind im frühen Kindesalter möglich und müssen keine Verletzungen verursachen, insbesondere wenn Gleitmittel verwendet werden oder vorsichtig vorgegangen wird. Eine anale Penetration durch größere Objekte/Penis kann zu unterschiedlichen Verletzungen führen. Das Verletzungsbild kann von einer Schwellung des Analrandes bis bin zu Rissen des Sphinkters führen. Beweisend für einen Analmissbrauch ist jedoch der Nachweis von Samenflüssigkeit und/oder ein tiefer Schleimhauteinriss, der von der Analhaut in die Schleimhaut hineinführt. Verdächtig bei einer positiven Anamnese sind Fissuren oder Rhagaden im Bereich der Analfalten. Diese können jedoch auch nur im Rahmen einer Obstipation verursacht worden sein und sollten abgeklärt werden. Eine anale Dilatation nach Spreizen der Gesäßbacken sollte bis zu einem gewissen Grad möglich sein. Dabei sollte jedoch lediglich der äußere Analsphinkter etwas geweitet sein, der innere sollte dabei verschlossen bleiben. Der Tonus des Afters sollte kräftig sein. Schwellungen oder Risse heilen innerhalb von Tagen ab. Der Analsphinkter erhält seine Funktion zurück, wenn das Trauma nicht schwerwiegend war. Chronischer analer Missbrauch dagegen kann zu einem schlaffen Sphinktertonus führen und damit zu einer erweiterten Analöffnung (6). Jede Hypotonie bedarf allerdings einer neurologischen Abklärung, um differenzialdiagnostisch Erkrankungen als die entsprechende Ursache auszuschließen.
Differenzialdiagnose des Lokalbefundes
Bei der Differenzialdiagnose des sexuellen Missbrauchs ist an erster Stelle der Lichen sclerosus et atrophicans (LSA) zu nennen. Die Pathogenese ist unklar. Es finden sich Hinweise für eine bakterielle Infektion mit Erregern der Borreliose, aber auch Hinweise für ei-
ne autoimmunologische Entstehung. Ebenso wird über eine Beziehung zum HLA-System berichtet. Die Erkrankung zeigt eine deutliche Bevorzugung des weiblichen Geschlechts: Frauen sind zehnmal häufiger betroffen. Exakte Angaben zur Häufigkeit der Erkrankung im Kindesalter fehlen, da viele LSA bei Kindern und Jugendlichen nicht erkannt werden. Die Prävalenz wird auf 1 : 300 bis 1 : 1000 in der Normalbevölkerung geschätzt. Bei einigen Patientinnen ist der Bereich rund um den After alleine betroffen, bei den meisten Patientinnen der Bereich der Vulva, das heißt die Haut der Labia minora et majora, der Klitoris sowie das umgebende Gewebe (perivulvär). Bei einigen Patientinnen ist zusätzlich die Haut zwischen Scheideneingang und After sowie die Areale um den After herum in Mitleidenschaft gezogen (anogenitaler LSA). Die Gewebeveränderungen beginnen gewöhnlich an der Innenseite der Labia majora und breiten sich asymmetrisch nach allen Seiten aus. Rötung mit Ödem und Vergröberung des Hautreliefs wechseln sich ab mit einem allmählichen Verlust der Pigmentierung (braune Färbung der Genitalhaut) mit weißlicher pergamentartig geschrumpfter Haut („Zigarettenpapierhaut“). Es kommt zur Atrophie des subdermalen Fettgewebes. Schließlich schrumpfen und atrophieren die Interlabialfalten, die Labia minora verstreicht und die Klitoris verschwindet unter dem Präputium clitoridis. Es kann eine stenosierende Verengung der Vagina resultieren. Ferner können Fissuren an der Klitoris, dem kaudalen Übergang der Vulva/Vagina, der hinteren Kommissur oder auch perianal, mit petechialen Einblutungen oder Hämatomen festgestellt werden. Häufig entstehen Synechien der Vulvaränder.
Aufgrund des ausgeprägten Pruritus entstehen durch unbewusstes Kratzen und Reiben im Bereich der Vulva die erwähnten Fissuren, Petechien und zum Teil ausgeprägte Hämatome, die zur Fehldiagnose von sexuellem Missbrauch führen können (Abbildung 1).
Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose stellen Hämangiome dar, die sowohl an der Klitoris, den Labia minora oder majora sowie im Bereich der Vulva auftreten können (Abbildung 2).
Vergewaltigung
Definition
Sexuelle Nötigung und Vergewaltigung werden in §177 StGB dargestellt, die „Sexuelle Nötigung und Vergewaltigung mit Todesfolge“ in §178 StGB. Eine Vergewaltigung liegt vor, wenn der Täter mit dem Opfer den Beischlaf vollzieht oder ähnliche sexuelle Handlungen an dem Opfer vornimmt oder an sich von ihm vornehmen lässt, die dieses besonders erniedrigen, insbesondere, wenn sie mit einem Eindringen in den Körper verbunden sind. Berücksichtigt werden auch die Ausübung von Gewalt auf das Opfer und die Überwindung von Widerstand durch Drohung oder das Mitführen einer Waffe (14).
Epidemiologie
Wie beim sexuellen Missbrauch von Kindern stieg auch bei den Delikten Vergewaltigung und sexuelle Nötigung die Zahl laut PKS ab 1987 (alte Bundesländer) bis 2002 (gesamtes Bundesgebiet) ab etwa 1997/1998 pro Jahr deutlich an. In den Jahren 2002 und 2001 wurden etwa 8 600 respektive 7 900 Tatbestände erfasst, wobei die PKS keine Unterscheidung angibt, bei wie vielen Fällen es sich um Vergewaltigung oder sexuelle Nötigung handelt. Weibliche Heranwachsende und Erwachsene ab 21 Jahren waren am häufigsten, bezogen auf ihren Bevölkerungsanteil, Opfer (2).
Entsprechend einer Darstellung der I. Frauenklinik der Universität München lag die Prävalenz von sexueller Gewalterfahrung bei Patientinnen der hiesigen Ambulanz hoch. Etwa 20 Prozent bejahten einen Zwang zu sexuellen Aktivitäten in ihrem Leben, wobei etwa zehn Prozent aller Befragten über sexuelle Übergriffe als Heranwachsende berichteten, sieben Prozent über Missbrauch in der Kindheit und 3,5 Prozent über Missbrauch in mehreren Lebensabschnitten (8, 9).
Rechtsmedizinische und gynäkologische Aspekte
Während in rechtsmedizinischen Instituten und auch in einer gynäkologischen Praxis/Ambulanz Frauen nach einem kurzzeitig zurückliegenden, akuten sexuellen Gewaltdelikt zur Untersuchung kommen, sollte insbesondere in einer gynäkologischen Praxis/Ambulanz daran gedacht werden, dass etwa 20 Prozent aller Frauen in ihrer Kindheit oder als Erwachsene zu einem früheren Zeitpunkt sexuelle Gewalt erlebten (8). Insofern ergeben sich für akut traumatisierte Patientinnen andere Untersuchungsaspekte wie für chronisch missbrauchte beziehungsweise länger zurückliegend Traumatisierte.
Die Untersuchung einer Frau nach einem akut (wenige Stunden oder Tage) zurückliegenden sexuellen Übergriff erfolgt, unabhängig von einer geplanten oder bereits erstatteten Anzeige, nicht nur am Genitale, sondern es sollte auch eine Befunderhebung am ganzen Körper durchgeführt werden. Behält sich die Patientin die Entscheidung über eine Anzeige vor, ist eine ausführliche Anamnese zu Beginn der Untersuchung und Spurensicherung unerlässlich. Sie schildert die Tathandlung; dies stellt die Grundlage für das weitere Vorgehen dar. Der Arzt sollte vor Beginn einer Untersuchung und Spurensicherung wissen, welche Befunde/Spuren zu erwarten und vor allem an welchem Körperteil zu finden sind. Ob die von der Patientin angegebene Tathandlung mit den festgestellten Verletzungen und Spuren in Einklang zu bringen ist, oder ob sich hierbei Widersprüche ergeben, kann anhand der Anamnese festgestellt werden. In mindestens zehn Prozent aller angezeigten Vergewaltigungen sind diese nur vorgetäuscht (13).
Bei der anschließenden körperlichen Untersuchung ist daran zu denken, dass sich an Verletzungen des Opfers biologisches Material des Täters befinden kann (beispielsweise Hautabriebe der Hand des Täters durch Würgen). Bei der extragenitalen Untersuchung ist zu berücksichtigen, dass 75 bis 80 Prozent der Vergewaltigungen mit bis zu schwerer körperlicher Gewalteinwirkung einhergehen (13). Eine Auswertung von Sexualdelikten für den Zeitraum 1987 bis 1996 des Instituts für Rechtsmedizin in München zeigte, dass bei den körperlichen Untersuchungen bei 58 Prozent der Opfer Spuren von Gewaltanwendung zu finden waren. In dieser Zahl sind Opfer von vollendeten und versuchten Vergewaltigungen, sexuellem Missbrauch und sexueller Nötigung enthalten; 70 Prozent davon waren Opfer einer vollendeten Vergewaltigung (11). Dies bedeutet, dass auch bei Abwesenheit von extragenitalen Verletzungen ein sexueller Übergriff stattgefunden haben kann. Von den Verletzungen, die durch den Täter entstanden sind, sollten insbesondere Abwehrverletzungen des Opfers dargestellt werden. Auch bei fehlender Gegenwehr sind in circa 14 Prozent der Fälle Verletzungen zu sehen (13). Die Dokumentation von Zeichen einer stumpfen/schürfenden Gewalteinwirkung wie Hämatome und Kratzer erfolgt so detailliert wie möglich. Erst nach der Darstellung der Verletzungen wird die Interpretation der Befunde durchgeführt. So sollte beispielsweise eine Anzahl von Hämatomen an der Oberarminnenseite nicht als „multiple Hämatome am Oberarm“ beschrieben werden, sondern es sollte die Darstellung der einzelnen Hämatome in Größe, Form, Lokalisation und Farbe erfolgen, um dann die Interpretation, beispielsweise eine Haltegriffverletzung, formulieren zu können. Insbesondere die Beschreibung von Würgemalen erfordert Genauigkeit, da gegebenenfalls bei einer späteren Verhandlung die Gewalteinwirkung in ihrer Massivität erläutert werden muss. Darüber hinaus sind Fragen wie Dauer des Würgens und Lebensgefährlichkeit (auch jeder anderen Verletzung) zu beantworten.
Petechien in Augenlid- und -bindehäuten, der Mundschleimhaut und/ oder Hinterohrregion als Folge des Würgens werden häufig nicht beachtet. Ihr Vorhandensein lässt zum einen einen ungefähren Rückschluss auf die Dauer (nach etwa 20 Sekunden treten erste Petechien auf; zahlreiche
Petechien, auch in der Gesichtshaut, sprechen für mehrminütiges Würgen) und damit auch auf die Intensität des Würgens zu. Ein Konsil von einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt sollte veranlasst werden, wenn die Patientin über anhaltende Schluckbeschwerden und Nackenschmerzen berichtet.
Bei einer Gewalteinwirkung mit einem scharfen Gegenstand sollte nach Möglichkeit auf die Art des Werkzeugs geschlossen werden, auf jeden Fall ist das Ausmaß der Wunde zu dokumentieren. Dazu gehört die Differenzierung, ob es sich um eine Schnitt- oder Stichwunde handelt, die Sondierung des Stichkanals, wobei bei tiefergehenden Stichverletzungen eine chirurgische Versorgung notwendig ist und damit die Wunddarstellung und -versorgung operativ erfolgen kann.
Verletzungen, die oberflächlich, parallel zueinander, gleichförmig und an einer Lokalisation, die für die Betroffene jederzeit selbst zugänglich ist, angeordnet sind, entsprechen den Kriterien der Selbstverletzung (Abbildung 3). Fotografische Aufnahmen der Verletzungen veranschaulichen nicht nur das Vorhandensein und die Zahl der Verletzungen, sondern auch deren Ausmaß.
Bei der Genitaluntersuchung des Opfers werden auch die angrenzenden Oberschenkelinnenseiten und Gesäßregionen inspiziert. Anschließend werden die Schamlippen, der Scheidenvorhof und der Hymenalbereich beurteilt, wobei hier insbesondere bei jüngeren Patientinnen auf Deflorationsverletzungen zu achten ist. In der Regel sind jedoch nach Vergewaltigungen keine Verletzungen des Genitales zu finden.
In Fällen, bei denen die sexuelle Gewalterfahrung längere Zeit (Monate bis Jahre) zurückliegt, kann sich die Traumatisierung auf andere Art äußern. In der gynäkologischen Ambulanz werden Ärzte mit Krankheitsbildern konfrontiert, die mit sexueller Gewalterfahrung assoziiert sind. Psychosomatische Krankheitsbilder wie unklare chronische Unterleibsschmerzen, sexuelle Dysfunktion, Dysmenorrhoe und sexuell übertragbare Erkrankungen können auf einen sexuellen Übergriff vor längerer Zeit zurückzuführen sein. Ist ein klinisches Korrelat trotz Beschwerden nicht zu erheben, sollte eine gezielte, aber vorsichtige Befragung erfolgen (8, 9). Wie das weitere Vorgehen geplant werden sollte, hängt davon ab, inwieweit die Frau bereit und in der Lage ist, die Traumatisierung darzustellen. Je nach Grad der Traumatisierung sollte eine psychische Behandlung angeschlossen werden.
Spurensicherung
Eine Spurensicherung ist immer sinnvoll, wenn das Delikt in relativ engem zeitlichem Zusammenhang zum Untersuchungszeitpunkt stattgefunden hat. Bei Delikten, die Wochen oder Monate zurückliegen, erübrigt sich die Spurensicherung. Auch wenn nur einige Tage zwischen möglichem Delikt und Untersuchungszeitpunkt liegen, ist eine Spurensicherung nur in einigen Fällen erfolgreich, sollte jedoch im Zweifelsfall immer versucht werden. Eine Fotodokumentation kann den schriftlichen Befund sinnvoll ergänzen.
Spermaspuren
Das Vorliegen von Sperma beziehungsweise Samenflüssigkeit ist nur nach einem akuten, kurzzeitig zurückliegendem Delikt zu erwarten. In praxi sind Spermien in der Vagina 48 Stunden nachweisbar, laut Literatur bis zu sechs Tage, beim Oral-/Analverkehr theoretisch 12 bis 24 Stunden. Abriebe an anderer Stelle sind dann zu sichern, wenn der Samenerguss beispielsweise auf den Bauch oder Oberschenkel erfolgte. Unterlagen, auf denen das Opfer gelegen hat oder Kleidung, sollten in die Spermauntersuchung einbezogen werden.
Die Sicherung von Spermaspuren erfolgt mit Wattetupfern. Es sollten drei bis vier langstielige Tupfer verwendet werden, die mit angewärm-
tem Wasser (eventuell mit dem Vaginoskop) in das hintere Scheidengewölbe und in die Zervix eingeführt werden. Nach dem Abrieb können die Tupfer auf Objektträger ausgestrichen werden. Stehen Objektträger nicht zur Verfügung, sollten die Tupfer luftgetrocknet werden und können nach Beschriftung (Name, Geburtsdatum, Datum und Lokalisation der Abstrichentnahme) in einem Kuvert an der Krankenakte mühelos asserviert werden.
Wattetupfer sollten nach Abstrichentnahme nicht vernichtet werden; die Asservierung muss trocken erfolgen, keinesfalls in einem Nährmedium oder in einer NaCl-Lösung. In allen Fällen würde wertvolles Spurenmaterial (biologisches Material des Täters) vernichtet, eine DNA-Analyse zur Tätertypisierung wäre anschließend nicht mehr möglich.
Abriebe aus Mundhöhle und After erfolgen mit ähnlichem Vorgehen. Mehrere Tupfer werden in die Bakkentaschen eingeführt. Die Tupfer sollten anschließend luftgetrocknet werden. Bei Analabrieben könnten Probleme wegen Schmerzen beim Einführen in den Analkanal auftreten. Man sollte dann die Tupfer fraktioniert einführen und vorher unter Leitungswasser etwas anfeuchten. Anschließend gleiches Verfahren wie erwähnt anwenden.
Sind mikroskopisch keine Spermien zu finden, obwohl berechtigte Anhaltspunkte für das Vorliegen von Samenflüssigkeit vorliegen, kann im Sekret nach der sauren Prostataphosphatase oder dem prostataspezifischen Antigen gesucht werden. Für Ersteres liegt von der Firma Machery-Nagel ein Teststreifen vor, der sofort nach Abstrichentnahme ein Ergebnis liefern kann. Das prostataspezifische Antigen (PSA) kann mittels eines immunchromatographischen Tests der Firma Nobis nachgewiesen werden (der Test dauert zwei Stunden). Die Wattetupfer werden zum histologischen Nachweis von Spermien auf Objektträger ausgestrichen und anschließend mit Hämatoxylin/Eosin gefärbt. Ist die Untersuchung der Geschädigten relativ zeitnah zum Tatgeschehen, kann ein Nativpräparat zum Nachweis beweglicher Spermien gefertigt werden.
Speichelspuren
Spuren durch Beißen, Schlecken oder Küssen finden sich häufig brustnah oder im Bereich der Schamlippen. (Saug-)Bissspuren sind häufig auch außerhalb des Genitalbereichs, insbesondere an den Oberarmen, lokalisiert.
Bei der Sicherung von Speichelspuren werden ebenfalls mehrere Wattetupfer verwendet, die unter Leitungswasser angefeuchtet werden. Danach wird mit den Tupfern großflächig ohne festen Druck über die angegebenen Stellen gerieben. Die Tupfer werden ebenfalls luftgetrocknet und asserviert.
Sonstige Spuren
Kleidung wird häufig gewaschen. Trotzdem ist grundsätzlich hieraus ein Spermanachweis möglich. Die Kleidungsstücke sollten getrennt in Papiertüten asserviert werden.
Fingernägel und Schmutz unter den Fingernägeln sollten nur dann geschnitten und asserviert werden, wenn eine Gegenwehr des Opfers stattgefunden hat und Hautpartikel des Täters unter den Fingernägeln zu erwarten sind.
Sollten bei schwerwiegenden Delikten Würgemale vorliegen, können nach detaillierter Beschreibung der Verletzungen auch hier Abriebe mit angefeuchteten Wattetupfern durchgeführt werden. Auch wenn ein Untersuchungserfolg durch Waschvorgänge reduziert wird, ist in diesen Fällen trotzdem eine Untersuchung angezeigt, um zumindest morphologische Spuren zu dokumentieren. Hierzu gehört auch, dass Verletzungen – soweit möglich – fotodokumentiert werden.
Mikrobiologie
Das Vorliegen einer bakteriellen Vulvovaginitis mit spezifischen Keimen im Alter bis zu zehn Jahren ist mit Ausnahme einer Soorinfektion im Alter bis zu zwei Jahren unwahrscheinlich. Unter spezifischen Keimen werden in der gynäkologischen Nomenklatur Keime der genitalen Kontaktinfektionen oder STD („sexually transmitted disease“) aufgelistet. Dazu gehören Trichomonaden, Chlamydien, Gonorrhoe, Lues und humane Papilomviren. Beim Nachweis einer Infektion durch einen sexuell übertragbaren Erreger wie Chlamydien sollte bei der weiteren Abklärung auch eine sexuelle Nötigung ausgeschlossen werden.
Eine gezielte Abstrichentnahme sollte bei rezidivierendem oder therapieresistentem Fluor mit einer Vaginoskopie durchgeführt werden. Die Vaginoskopie ist obligater Untersuchungsgang bei blutigem Fluor, vaginaler Blutung oder Verdacht auf einen Fremdkörper. Hilfreich ist die Entnahme von mehreren Abstrichen, um eine Nativmikroskopie, einen kulturellen Nachweis von aeroben und anaeroben Keimen und eventuell einen Schnelltest auf hämolysierende Streptokokken der Gruppen A und B durchführen zu können. In der Praxis ist es häufig notwendig, sich auf einen Abstrich zu beschränken. Ein Ausrollen des Watteträgers auf einen Objektträger wird empfohlen, und dieser sollte sodann im Transportmedium für die kulturelle Aufarbeitung fixiert werden (16, 17, 18). Grundsätzlich sollte ein Abstrich pro Körperregion in einem Kulturmedium asserviert und kulturell ausgewertet werden. Der Nachweis von Erregern wie Chlamydien und Hämophilus erfolgt kulturell oder mithilfe der Polymerase-Kettenreaktion.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 1. 2. 2004, angenommen: 6. 5. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2682–2688 [Heft 40]



Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4004 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr.med. Elisabeth Rauch
Institut für Rechtsmedizin
der Universität München
Frauenlobstraße 7a
80337 München
E-mail: Elisabeth.Rauch@rechts.med.uni-muenchen.de
1.
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