ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2004Krankenhaus-Management: Kompetenzzentren sind zukunftsträchtig

POLITIK

Krankenhaus-Management: Kompetenzzentren sind zukunftsträchtig

Dtsch Arztebl 2004; 101(41): A-2724 / B-2296 / C-2203

Clade, Harald

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Das neue Finanzierungssystem im Akutkrankenhaus zwingt zur internen Umstrukturierung und zum Denken in Funktionen.

Die Krankenhäuser müssen sich unter dem Druck der anhaltenden Kostendämpfung und vor allem infolge der Umstellung des Finanzierungssystems von tagesgleichen, zumeist kostendeckenden Pflegesätzen auf mehr leistungsbezogene, diagnosebasierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) umstrukturieren und neue Betriebsführungsziele implementieren. Die bisher übliche Strukturierung der Krankenhäuser und die internen Budgetzuweisungen nach Betten, Abteilungen und Fachgebieten sind weitgehend überholt, ebenso die „Zaunkönigreiche“ von Chefärzten und Ordinarien alter Prägung an den Universitätskliniken.
Das „Denken in Funktionen“ bei einer stärkeren interdisziplinären Kooperation ist gefragt. Die Krankenhäuser der Zukunft werden nur prosperieren können, wenn sie vermehrt Behandlungsschwerpunkte und Kompetenzzentren bilden, das Kostenmanagement unter Berücksichtigung des medizinischen Sachverstandes gezielt angehen. Dies ist die Quintessenz einer Bestandsaufnahme, die Prof. Dr. med. Carl Johannes Schuster, Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie, der Ärztliche Direktor der St. Antonius-Hospitals Eschweiler, anlässlich der 24. Krankenhausmanagementgespräche am 17. September in Biersdorf bei Bitburg (Eifel) durchführte.
Auch konservative Krankenhausärzte müssen zur Kenntnis nehmen: In der Krankenhausmedizin stehen die Zeichen ganz auf Wirtschaftlichkeit, Leistungsbezug und Qualität. Das Krankenhaus muss sich als modernes Unternehmen neu positionieren und sich den mehr auf Wettbewerb ausgerichteten gesetzlichen Rahmenbedingungen stellen.
Aus der Sicht von Schuster zeichnen sich folgende Trends ab: Das diagnosebasierte Pauschalentgeltsystem wird zu einer zunehmenden Spezialisierung und Konzentration auf größere Betriebseinheiten, zu Zusammenschlüssen in Krankenhausverbünden und in Klinikketten führen. Dabei sind die Rahmenbedingungen für private (erwerbswirtschaftliche) und freigemeinnützige Krankenhäuser im Vergleich zu den öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern relativ gut. Auch infolge der zunehmenden Privatisierung ehemaliger (zumeist defizitärer) kommunaler Krankenhäuser werden die privaten Krankenhausträger im Marktanteil zulegen und bald 15 Prozent erreichen. Die klinikambulatorischen und vollstationären Leistungen werden bei größerer Spezialisierung, einer intensivierten interdisziplinären Zusammenarbeit in größeren Komplexen erbracht – auch mit einer Erweiterung und Vernetzung auf die Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Zudem steigen der Leistungsdruck und die Behandlungsintensität sowie Leistungsverdichtung (schnellerer „Patientendurchsatz“).
Abgrenzungskämpfe sind überholt
Längst überholt sind Carl Johannes Schuster zufolge Abgrenzungskämpfe der einzelnen, bisher abgeschotteten Fachgebiete und eine unkoordinierte Patientenselektion und -verteilung von der Notaufnahme bis zur vollen Hospitalisierung der Patienten. Eine enge, verbindlich geregelte interdisziplinäre Zusammenarbeit vor allem zwischen Chirurgen, Internisten und Anästhesisten ist unverzichtbar. Dies gilt von Beginn der Patientenaufnahme bis hin zur Entlassung von der Intensivstation. Vor einer chirurgischen Intervention müsse die präoperative Risikoevaluation stehen. Solche Patienten müssen herausgefiltert werden, bei denen funktionelle präexistente Störungen durch eine gezielte Vorbehandlung verbessert werden können. Dies habe eine Verweildauerverkürzung zur Folge und begrenze die Behandlungskosten, vor allem in den Intensivstationen.
Es ist eine originäre Aufgabe des Chefarztes und seines klinikärztlichen Teams, sich über Behandlungsschwerpunkte zu verständigen und diese regelhaft zu etablieren. Dies bedingt eine Beschränkung auf die Schwerpunkte, damit die Abteilung professionell geführt werden kann. Struktur-, Ergebnis- und Organisationsqualität sind schließlich die Hauptvoraussetzung für die Leistungsqualität, die über die Pauschalpreise durch die Kostenträger honoriert werden muss.
Aus Schusters Sicht kommt hinzu: Die Einführung qualitätsbezogener und zugleich wirtschaftlicher Mindestmengen, die Ausfluss des Entgeltsystems und der Gesundheitsreform sind, erzwingen Behandlungsschwerpunkte oder die Aufgabe von nicht rentabler, nicht qualitätsgesicherter Behandlungssegmente.
Das Krankenhaus der Zukunft wird das Teamarztmodell realisieren müssen. Behandlungsschwerpunkte müssen berufserfahrenen Ärzten zugeordnet werden, soweit diese Gebiete nicht persönlich durch den leitenden Krankenhausarzt abgedeckt werden. Die Endverantwortung des Chefarztes und der Führungscrew bleibt dadurch unberührt.
Eine selbstkritische Analyse des aktuellen Leistungsspektrums auf der Basis der internationalen Krankheitskodifizierung (ICD) kann helfen, Schwerpunkte zu bilden. Allerdings müssen dann auch externe Betriebsvergleiche („Benchmarking“) und eine Untersuchung der Konkurrenz- und Bedarfslage mitberücksichtigt werden.
„Ein Kompetenzzentrum, dessen Grundvoraussetzung der Aufbau von Behandlungsschwerpunkten ist, integriert alle für Diagnostik und Therapie einer Erkrankung infrage kommenden Subspezialitäten – sowohl aus dem Bereich der niedergelassenen Ärzte als auch aus dem stationären Sektor“, erläuterte Schuster. Die Zahl von Kompetenzzentren hängt dabei zumeist von der Zahl der bisher betriebenen Abteilungen ab und der Bereitschaft des Klinikärzteteams, interdisziplinär zusammenzuarbeiten und auch mit benachbarten Häusern und den niedergelassenen Ärzten zu kooperieren.
Für die Bildung von Kompetenzzentren müsse eine empirische Machbarkeitsstudie den Ausschlag geben. Beispielhaft nannte Schuster das Großklinikum Inselspital in Bern, ein Haus der Maximalversorgung mit 1 000 Stationärbetten. Dort gibt es die Kompetenzzentren Kardiologie und Kardiochirurgie; Viszeralchirurgie und Gastroenterologie; Angiologie und Gefäßchirurgie; Nephrologie und Urologie sowie Pulmologie und Thoraxchirurgie.
Ergebnis dieser Konzentration: die ganzheitliche, symptombezogene Diagnostik und Therapie und die Überwindung des „Klassenkampfes von Fachdisziplinen“.
Immer mehr im Kommen sind nach den Erfahrungen des Eschweiler Chefarztes Perinatalzentren, Sozial-pädiatrische Zentren, Onkologische Schwerpunktzentren, Schlaganfallzentren und Brustzentren (vor allem in der Region Rheinland).
Ein Paradebeispiel einer modernen teamarztbezogenen Kooperation zwischen Krankenhausärzten und niedergelassenen Fachärzten unterschiedlicher Fachrichtung sind die neu gegründeten „Kompetenzzentren Brust“. Hier arbeiten Gynäkologen, Plastische Chirurgen, Onkologen, Radiologen, Pathologen, Psychologen und Rehabilitationszentren strukturiert zusammen. Ergänzt wird die Kooperation meist durch die Einbindung von Frauen-Selbsthilfegruppen, Sozialdiensten, bis hin zu Seelsorgern. Mögliche weitere Schwerpunkte für Kompetenzzentren sind die Behandlung von Rückenschmerzen und Schmerzen des Bewegungsapparates, Thoraxzentren, Bauchzentren, Prostata-, Nierenbehandlungszentren oder Kompetenzzentren zur Behandlung von Gefäßerkrankungen.
In jedem Krankenhaus der Zentralversorgungsstufe ist das Kompetenzzentrum Intensivmedizin Dreh- und Angelpunkt der Krankenhausmedizin, allein schon wegen der Kostenintensität.
Kostentreibsatz Intensivstation
Die zentrale Stellung der Intensivstationen in der Krankenhauswirtschaft unterstreichen aktuelle Zahlen: In Deutschland gibt es zurzeit circa 1 400 Intensivstationen an Krankenhäusern. Diese verursachen rund 5,5 Milliarden Euro Kosten pro Jahr. Dies sind rund 13 Prozent des Gesamtbudgets in Höhe von rund 43 Milliarden Euro, die die Krankenkassen jährlich für die stationäre Krankenhausversorgung aufwenden. Da die derzeitigen Klinikbudgets nur mäßig erweitert werden und im Übrigen ab 2005 das Diktat der DRG-basierten Pauschalpreise gilt, ist es oberstes Gebot der Klinikbetriebsführung, vor allem die Liegezeit auf den teuren Intensivstationen weiter zu verringern. Gefragt ist deshalb ein neuer Typus von Intensivstationen, die so genannte Intermediate Care, die überwiegend interdisziplinär versorgt wird. Außerdem gilt es, postoperative Komplikationen gezielt zu verringern. Bei einigen Krankenhäusern beansprucht der Betrieb der Intensivmedizin bis zu 30 Prozent des Gesamtbudgets des Klinikums. In Deutschland werden zurzeit mehr als 6,6 Millionen Intensivbehandlungstage mit den Kostenträgern abgerechnet. Längst ist die Intensivstation nicht mehr ausschließlich ein Ort zur Behandlung von Schwerverletzten oder Intoxikationen. Auch hat sie ihre Rolle als reine Beatmungsstation längst verlassen.
Bei Krankenhäusern der Zentralversorgung, wie beispielsweise im St. Antonius Hospital in Eschweiler, beträgt die mittlere Verweildauer auf Intensivstationen vier Tage. 38 Prozent der intensiv behandelten Patienten werden nur 24 Stunden lang intensiv versorgt. Ein besonderes Problem ist allerdings die Zahl der Langlieger auf Intensivstationen, insbesondere bei Maximalversorgern und Universitätskliniken.
Eine Kostenanalyse an der Universitätsklinik und Poliklinik für Chirur-
gie der Ludwig-Maximilians-Universität München (DRG-Verantwortlicher: Prof. Dr. med. Arend Billing) ergab: Die Kosten der Intensivstation je Tag betragen durchschnittlich 1 050 Euro, 11 500 Euro je Fall. Bei Intensivstationen in Krankenhäusern der Maximalversorgungsstufe verbrauchen acht Prozent der Patienten genauso viel Ressourcen (Kosten) wie die 92 Prozent der übrigen Patienten.
Das oberste Gebot ist deshalb: gezieltes Risikomanagement und eine komplette Erfassung der präoperativen Risiken. Schuster: „Der Patient muss für den Eingriff konditioniert werden mit dem Ziel, weniger postoperative Komplikationen zu haben, die Verweildauer mithin zu verkürzen und die Gesamtbehandlungskosten zu senken.“
Risikoevaluation
Im Chirurgischen Universitätsklinikum München konnten die Intensivbehandlungskosten durch gezielte präoperative Risikoevaluation erfolgreich gesenkt werden. Die durchschnittliche Liegezeit der Intensivpatienten verringerte sich von 6,3 auf 4,2 Tage. Zugleich wurde die Beatmungsdauer auf 50 Prozent reduziert. Die Komplikationsrate ging innerhalb weniger Jahre von 15 auf neun Prozent zurück.
Eine Analyse der Chirurgischen Universitätsklinik Lübeck offenbart die Kostenrelation: Die Betriebskosten eines normalen Klinikbettes liegen bei durchschnittlich 200 Euro pro Tag; der Betrieb eines Bettes in einer Intermediate Care Station kostet 450 Euro (bei sechs Betten). Dagegen betragen die Betriebskosten je Intensivbett 1 400 Euro (bei 12 Betten je Intensivstation).
Im Ausland hat man gute Erfahrungen mit einer differenzierten Intensivstation und mit der Verweildauerreduktion gemacht. So werden beispielsweise in Kanada 87 Prozent aller Intermediate-
Care-Patienten direkt nach Hause entlassen (Kostenersparnis im Vergleich zur herkömmlichen Intensivmedizin: 4 000 kanadische Dollar). In spanischen Intensivstationen ist die Einjahresüberlebensrate unverändert, obwohl die Patienten differenziert auf Intensiv- oder Intermediate Care positiv postoperativ versorgt wurden.
Dr. rer. pol. Harald Clade
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema