ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2004Rehabilitative Krankenbehandlung: Eine interessante Alternative für die Praxis

THEMEN DER ZEIT

Rehabilitative Krankenbehandlung: Eine interessante Alternative für die Praxis

Dtsch Arztebl 2004; 101(41): A-2736 / B-2305 / C-2212

Beyer, Hans-Martin

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LNSLNS Präzisierung der ambulanten kurativen Versorgung überfällig

Eine zeitgerechte Differenzierung und eine Präzisierung der Kuration (Krankenbehandlung), die im § 27 des SGB V definiert ist, ist in einem sozialrechtlich strikt getrennten Versorgungssystem neben einem Aus-
bau der Prävention und der Weiterentwicklung von Rehabilitation in Einrichtungen erforderlich. Sie muss mehr denn je auch unter rehabilitativen Aspekten, formal abgegrenzt und konzeptionell eingesetzt werden. Während der Gesetzgeber im § 39 SGB V festgelegt hat, dass die akut stationäre (Kranken-)Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst, sind bisher ähnliche sozialrechtliche Präzisierungen bei der ambulanten Krankenbehandlung nicht erfolgt.
Bei Patienten mit Behinderungen, chronischen Krankheiten oder besonderem Krankheitsverlauf allerdings läuft sie immer häufiger ins Leere. Als Folge erleben wir im deutschen Gesundheitssystem Statistiken, die vor allem im Indikationsspektrum des Bewegungssystems durch einen kontinuierlichen Anstieg von direkten und indirekten Krankheitskosten imponieren. Zudem erinnert die immer wieder gleichartige Behandlung solcher Patientengruppen an den „Drehtüreffekt“, wie er von geriatrischen Patienten bei Einweisungen ins Akutkrankenhaus bekannt ist.
Um solche Versorgungsprobleme zu verringern, bedarf es der Gestaltung einer Form der Krankenbehandlung, die begrifflich als „rehabilitative Krankenbehandlung“ bezeichnet und als Modul der Kuration dargestellt wird. Zielgruppen für eine solche Therapie im Rahmen der Zuständigkeit der vertragsärztlichen Versorgung sind primär Patienten mit:
- chronischen Erkrankungen und Multimorbidität,
- akuten Erkrankungen mit frühzeitig erkennbarem, besonderem Verlauf. Elementare Grundlagen dieser Behandlungsform sind der bio-psycho-soziale konzeptionelle Ansatz der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) sowie eine ärztlich koordinierte Behandlung durch ein Team von ambulanten Leistungserbringern unter einem Dach. Sie orientiert sich nicht allein an der Ebene der Funktionen und linear betrachteten Folgen ihrer Störungen, sondern um-fasst die dynamischen Wechselwirkungen aller unterschiedlichen Ebenen der „funktionalen Gesundheit“ eines Patienten gemäß der ICF schon im Rahmen der Krankenbehandlung.
Die Indikation ist in der Regel dann gegeben,
- wenn aufgrund eines akuten Gesundheitsproblems ein frühzeitig erkennbarer Bedarf an zeitbegrenzter, auch hochintensiver, ärztlich koordinierter und interdisziplinärer Therapie besteht, um mit hoher Wahrscheinlichkeit Chronifizierung oder nicht nur vorübergehende, relevante Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe zu verhindern („frührehabilitatives Therapieangebot mit niedrigschwelligem Zugangsweg“), oder
- wenn aufgrund eines oder mehrerer chronischer Gesundheitsprobleme die kontinuierliche ärztliche Patientenführung und der koordinierte und interdisziplinäre Therapieansatz mit hoher Wahrscheinlichkeit geeignet sind, rezidivierende akutmedizinische Interventionen zu vermeiden oder zu reduzieren und einer weiteren Verschlimmerung schon bestehender Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe entgegenzuwirken.
Die Abgrenzung zur primär „kurativen Krankenbehandlung“ benötigt ein praxisorientiertes Assessment auf der Grundlage der ICF zur Abklärung der Indikation, wobei insbesondere die Therapiebedürftigkeit, -fähigkeit und positive Therapieprognose definiert werden muss.
Sozialpolitisch wichtig ist die Abgrenzung der „rehabilitativen Krankenbehandlung“ zu ambulanten beziehungsweise stationären Rehabilitationsleistungen mit Sicherstellungsauftrag durch die unterschiedlichen Kostenträger, um zu verhindern, dass diese Form der Krankenbehandlung mit Rehabilitation in Einrichtungen verwechselt wird. Die tabellarische Gegenüberstellung soll dies verdeutlichen (siehe Tabelle).
Die „rehabilitative“ Krankenbehandlung kann somit auch zu einer interessanten Alternative zu den bisherigen Formen der Disease-Management-Programme werden beziehungsweise diese sinnvoll ergänzen. Durch das konsequente Hineintragen der ICF in die ambulante Behandlung wird das rehabilitative Denken und Handeln konkretisiert, ein gemeinsames Sprachverständnis gefördert und ein Beitrag zur zielgerichteten Nutzung der vorhandenen Ressourcen geleistet.
„Rehabilitative Krankenbehandlung“
Eine so charakterisierte „rehabilitative Krankenbehandlung“ ist partiell Alltag eines jeden Hausarztes und eher seltener Angelegenheit eines kurativ ausgerichteten Fachspezialisten. Mit Einführung des EBM 2000plus wird diese Art der Krankenbehandlung für Vertragsärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin zu einem Kernelement und deren Versorgungsauftrag konkretisieren. Ein entsprechendes Zeitkontingent, fachübergreifende diagnostische Basiskompetenz, Therapiemethodenkompetenz, um im Team mit den Leistungserbringern als kompetenter ärztlicher Berater zur Verfügung stehen zu können, sowie rehabilitative und sozialmedizinische Kenntnisse sind unerlässlich zur ärztlichen Umsetzung dieser Form der Krankenbehandlung. Dies vor allem, um
- die klinische Relevanz zwischen bildgebender Diagnostik und der durch klinischen Befund festgestellten Funktionsstörung und den sich hieraus ableitbaren Verhaltensänderungen zu vermitteln,
- die unterschiedlichen Therapiestrategien (Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie, sozialmedizinische Problemlösungen, Erfordernis von Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahmen) hinsichtlich ihres Zieles zu erläutern und hierdurch die Akzeptanz der eingesetzten Mittel zu erhöhen,
- für den Patienten nachvollziehbare Erklärungsmodelle zu entwickeln und somit den häufig bestehenden Erklärungsnotstand des Patienten zu überwinden,
- die individuellen Lebensbedingungen des Patienten zu erfassen, um so die sozialen, psychologischen und verhaltensassoziierten Krankheitsdimensionen berücksichtigen zu können,
- eine Förderung des eigenständigen Umganges mit der Krankheit sowie eine partielle patienteneigene Steuerung der Therapieoptionen zu erreichen, um so Eigenverantwortung zu verbessern und die Selbstbestimmung des Betroffenen zu stärken.
Die Notwendigkeit eines Zeitkontingents wird auch bei der Verordnung unterschiedlichster Leistungen immanent – beispielsweise um dem zielgerichteten Einsatz der Arzneimittel gerecht zu werden. Dies vor allem mit dem Ziel,
- die medikamentöse Therapieoption nutzbar zu machen,
- ein häufig verloren gegangenes Vertrauen in diese Therapie wieder herzustellen,
- die anvisierten Therapieziele zu vermitteln und deren Effekte kontinuierlich mit dem Betroffenen abzugleichen.
Im Rahmen der verordneten Heilmitteltherapie dient der Aufwand der Zielsetzung,
- zeitlich bedingte Schwierigkeiten hinsichtlich einer sachgerechten Kooperation mit den Heilmittelerbringern zu überwinden,
- bei längerfristigem und aufwendigem Versorgungsbedarf die Arbeit im Team einzusetzen, um Therapieziele und Umfang gemeinsam zu definieren. Dabei orientiert sich das Team in nachvollziehbarer Weise an den Ebenen und dem Sprachgebrauch der ICF.
Spezifischer Aufwand entsteht auch im Abstimmungsprozess mit den anderen Berufsgruppen und bei der Führung des Betroffenen durchs Sozialsystem, um beispielsweise
- psychotherapeutische Leistungen zu bahnen, einzuleiten und mitzutragen,
- sozialmedizinische Fragestellungen zu klären und umzusetzen,
- die Belange unterschiedlicher Leistungsträger zu berücksichtigen und diese dem Patienten sachgerecht zu vermitteln.
Neben dem qualifizierten Arzt benötigt diese Art der Krankenbehandlung ein Standardteam, mit dem die wesentlichen Therapieformen unter einem Dach abgedeckt werden können. Die Teamarbeit muss nachvollziehbar dokumentiert werden, und die Kommunikation über ein EDV-gesteuertes Kommunikationssystem sichergestellt sein. Die Organisationsform richtet sich nach den gesetzlichen Möglichkeiten. Hier bieten sich – neben einem Zusammenschluss von schon praktizierenden Leistungserbringern – beispielsweise Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140b Absatz 1 Nr. 1 des SGB V oder die Gestaltung über die Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem Gesetz über Partnerschaftsgesellschaften Angehöriger Freier Berufe (PartGG) an.
Vergütung
Die Vergütung der „rehabilitativen Krankenbehandlung“ richtet sich nach der Organisationsform. In jedem Fall benötigt sie eine besondere finanzielle Ausstattung und entsprechend angepasste Budgets, Regelleistungsvolumina und Richtgrößen, weil die beschriebenen ärztlichen Therapiegestaltungs-, Schulungs- und Steuerungsfunktionen einschließlich der hiermit einhergehenden Verordnung von Leistungen in der Regel kontinuierlich und über einen längeren Zeitraum erfolgen und damit andere ökonomische Dimensionen erreichen als bei kurzfristigeren konsiliarischen Mitbehandlungen. Denkbare Vergütungsformen bestehen entweder in Form von Einzelabrechnungen der beteiligten Berufsgruppen oder Pauschalvergütungen.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2736–2739 [Heft 41]

Das Literaturverzeichnis ist beim Verfasser erhältlich.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans-Martin Beyer
Kaiser-Maximilian-Platz 3
87629 Füssen
E-Mail: H.M.S.Beyer@t-online.de


Zur Diskussion

Dieser Diskussionsbeitrag stellt einen theoretischen Ansatz dar. Er berücksichtigt die sozialrechtliche Trennung der Versorgungsbereiche und Zuständigkeiten und soll daher im Rahmen der aktuellen Diskussionen zu den seit dem 1. April 2004 gültigen Rehabilitations-Richtlinien, den Änderungen der Heilmittel-Richtlinien, aber auch hinsichtlich neuer Kooperationsformen, medizinischer Versorgungszentren, Integrierter Versorgung und Disease-Management-Programmen als Anregung zu einer auch inhaltlichen Weiterentwicklung der Krankenbehandlung in vertragsärztlicher Regie verstanden werden.
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