ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2004Zertifizierte Medizinische Fortbildung: Leitsymptom Dysphagie

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Zertifizierte Medizinische Fortbildung: Leitsymptom Dysphagie

Dtsch Arztebl 2004; 101(41): A-2748 / B-2316 / C-2222

Rösch, Wolfgang

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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort-und Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein zertifiziert.

Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im Internet möglich, unter der Adresse:
www.aerzteblatt.de/cme


Die cme-Einheit „Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen“ (Heft 37/2004) kann noch bis zum 21. Oktober 2004 bearbeitet werden.


Für Heft 45/2004 ist das Thema „Bildgebende Diagnostik bei der Abklärung des Kopfschmerzes“ vorgesehen.

Zusammenfassung
Dysphagie bezeichnet Schluckstörungen zwischen Lippen und Mageneingang. Ursächlich liegen ihr eine Vielzahl akuter zerebraler Ereignisse, degenerativer Erkrankungen sowie traumatische oder operative Interventionen des Oropharyngoösophagealtrakts zugrunde. Eine progressive Dysphagie ist das Leitsymptom des Speiseröhrenkrebses. Wichtige, auf eine mögliche Ursache einer Dysphagie hinweisende Symptome sind Sodbrennen, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Regurgitation unverdauter Nahrung (Zenker-Divertikel), Hustenattacken vor, während oder nach dem Schluckakt, Gewichtsverlust, retrosternale Schmerzen und rezidivierende Atemwegsinfekte. Diagnostik und Therapie der Dysphagie erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Schlüsselwörter: Dysphagie, Odynophagie, Aphagie, Globusgefühl, Röntgenkontrastdarstellung

Summary
Leading Symptom Dysphagia
Dysphagia is defined as an impairment of swallowing from the lips down to the gastric cardia. Causes include a variety of acute cerebral conditions, progressive disorders and trauma, disease or surgery to the oro-pharyngooesophageal tract. Progressive dysphagia is the leading symptom of oesophageal malignancy. Important symptoms are heartburn (GERD), regurgitation of undigested food (Zenker-diverticulum), coughing or choking before, during or after swallowing, weight loss, retrosternal pain and recurrent chest infections. Diagnosis and therapy of dysphagia require interdisciplinary cooperation.

Key words: dysphagia,odynophagia, aphagia, globus sensation, X-ray contrast display



Eine Dysphagie wird beschrieben als Schluckstörungen zwischen Lippen und Mageneingang, wobei nach dem Ort der Schluckstörung differenziert wird. Der Schluckakt ist ein Drei-Phasen-Ereignis. Die erste, die orale Phase beschreibt den Zeitraum zwischen der Bolusbeförderung in den Oropharynx bis zum Auslösen des Schluckreflexes. In der zweiten Phase, der pharyngealen Phase, wird der Bolus mithilfe von reflexgesteuerten Bewegungsketten durch den Pharynx in den Ösophagus befördert. Die dritte, die Ösophagusphase, ist durch peristaltische Wellen gekennzeichnet.
Pathophysiologie
Beim Schluckakt werden 50 Muskelpaare in zeitlich räumlicher Hinsicht koordiniert, daher sind neurogene Dysphagien die häufigste Ursache für Schluckstörungen. Neurogene Dysphagien können im Zentralnervensystem (Kortex und Schluckzentren des Hirnstammes), den Hirnnervenkernen und Hirnnerven sowie neuromuskulären Übergangsregionen entstehen. Neurogene Dsyphagien werden häufig nach Schlaganfällen, insbesondere mit Hirnstammbeteiligung diagnostiziert, ebenso bei amyotropher Lateralsklerose, multipler Sklerose, Parkinson-Syndrom, Multisystematrophien, Demenzen, Postpoliosyndrom, Guillain-Barré-Syndrom und Schädel-Hirn-Trauma. Seltenere Ursachen hingegen sind Tumoren, Tumortherapie (Bestrahlung des Zentralnervensystems), Vitaminmangel, Lambert-Eaton-Syndrom, Muskelerkrankungen und primäre Erkrankungen der oropharyngealen und ösophagealen Strukturen.
Je nach Höhenlokalisation der Schluckstörung wird eine oropharyngeale Dysphagie und eine ösophageale Dysphagie unterschieden. Bei der oropharyngealen Dysphagie (hohe Dysphagie) ist der Patient nicht oder nur mit starker Verzögerung in der Lage, den Schluckakt zu initiieren. Hinzu kommt die rezidivierende Aspiration von Speisen als ein weiteres Merkmal,wiederholte nasale Regurgitationen sowie der unvollständige Schluckakt mit Verbleiben von Speisen in der Mundhöhle. Bei der ösophagealen Dysphagie ist die typische Wahrnehmung eine Einschluckstörung mit dem Gefühl, dass ein Bissen bei der Passage der Speiseröhre stecken bleibt. Davon abzugrenzen ist die Odynophagie, das heißt ein schmerzhafter Schluckakt ohne nennenswerte Passagebehinderung und die Aphagie. Hierbei ist das Unvermögen des Patienten zu schlucken auf ein komplettes Passagehindernis zurückzuführen, sodass auch eine Flüssigkeitszufuhr nicht mehr möglich ist. Gelegentlich klagen diese Patienten über akut aufgetretene Beschwerden nach dem Schlucken größerer Fleischstücke ( so genanntes „Steak-House-Syndrom“) (Abbildung).
Beim Globusgefühl hingegen ist die Nahrungsaufnahme problemlos möglich, der Patient hat jedoch das Gefühl, dass etwas, meist in Höhe des Recessus piriformis, steckengeblieben ist, sodass es ihm „im Hals kratzt“.
Ursächlich liegen einer Dysphagie eine Vielzahl akuter zerebraler Ereignisse, degenerativer Erkrankungen sowie traumatische oder operative Interventionen des Oropharyngoösophagealtrakts zugrunde (Textkasten 1). Deshalb sollte für Diagnostik und Therapie eine Vielzahl von Fachdisziplinen herangezogen werden.
In Großbritannien wurde im Jahr 2002 bei 23 000 Patienten die Hauptdiagnose
Dysphagie gestellt, was insgesamt einen Kranken­haus­auf­enthalt der Patienten von 76 000 Tagen zur Folge hatte. Dies stellt jedoch nur die Spitze eines Eisbergs dar, finden sich doch dysphagische Beschwerden bei 70 Prozent aller Patienten mit einem Schlaganfall. Nicht selten ist eine Aspirationspneumonie Folge dieser vorübergehenden oder permanenten Schluckstörung. Rund 50 Prozent aller in Pflegeheimen betreuten alten Menschen haben Probleme mit der Nahrungsaufnahme, verschlucken sich häufig und müssen nicht selten letztendlich mit einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) versorgt werden.
Das Spektrum neurologischer Erkrankungen mit Schluckstörungen umfasst darüber hinaus Patienten mit Parkinson und multipler Sklerose, aber auch altersbedingte Motilitätsstörungen (Presbyösophagus, Presbyphagie) – Erkrankungen, die bei der zunehmenden Überalterung unserer Bevölkerung eine immer größere Rolle spielen.
Eine progressive Dysphagie ist das wichtigste Leitsymptom des Speiseröhrenkrebses. In vielen Ländern der westlichen Welt steht nicht mehr das Plattenepithelkarzinom, sondern das Adenokarzinom der Speiseröhre auf dem Boden eines Barrett-Syndroms (Refluxösophagitisfolgekarzinom) im Mittelpunkt des Interesses, liegt doch das Risiko, einen Speiseröhrenkrebs zu entwickeln, bei Patienten mit einer Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre um den Faktor 100 höher als bei der Normalbevölkerung.
Klinisches Erscheinungsbild und Untersuchung
Die Angaben des Patienten über die Höhenlokalisation der Schluckstörung sind nur bedingt verwertbar, das heißt auch ein Passagehindernis in Höhe der Kardia kann zu zervikalen Projektionen führen. Wichtige auf eine mögliche Ursache einer Dysphagie hinweisende Symptome sind Sodbrennen, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Regurgitation unverdauter Nahrung (Zenker-Divertikel), Hustenattacken vor, während oder nach dem Schluckakt, Gewichtsverlust, retrosternale Schmerzen und rezidivierende Atemwegsinfekte (Textkasten 2).
Bei der allgemeinen Untersuchung sollte besonders auf den Ernährungszustand geachtet werden und in der Anamnese überprüft werden, ob eine mögliche Exsikkose vorliegt. Weitere Kriterien bei der Untersuchung sollten der Wachheitszustand des Patienten, Paresen sowie das Vorhandensein von Ataxie und Apraxie sein. Die körperliche Untersuchung sollte Schwellungen und Ulzerationen im Oropharynxbereich, vergrößerte Halslymphknoten, eine Struma, eine Stimmbandlähmung sowie Faszikulationen der Zunge (Motoneuronenerkrankung) umfassen. In weiterführenden Untersuchungen werden die oropharyngealen Funktionen, wie Husten, Räuspern, Abschlucken von Sekret, Palatalreflex, Würgereflex, Schluckreflex, Aspirationszeichen und Regurgitationszeichen überprüft.
Diagnostische Maßnahmen
Röntgenkontrastdarstellung und endoskopische Untersuchung der Speiseröhre stellen die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen bei dysphagischen Beschwerden dar. Möglich sind beispielsweise Röntgendarstellungen des Schluckaktes mit Boli verschiedener Konsistenzen (fest, flüssig, krümelig) (Textkasten 3). Finden sich bei der Anamnese Hinweise auf eine Aspiration, sollte auf einen Bariumbreischluck verzichtet werden; ansonsten lassen sich jedoch Motilitätsstörungen, aber auch Zenker-Divertikel oder ösophagotracheale Fisteln besser radiologisch als endoskopisch darstellen (Grafik).
Die Manometrie der Speiseröhre dient der Erfassung von Motilitätsstörungen wie Achalasie oder diffuser idiopathischer Ösophagusspasmen, wesentlich häufiger sind jedoch unspezifische, nicht eindeutig einem Krankheitsbild zuzuordnende Motilitätsstörungen, die zum Teil unter dem Begriff des Presbyösophagus subsumiert werden.
Eine 24-Stunden-pH-Metrie erscheint immer dann sinnvoll, wenn ein pathologischer Reflux als Ursache dysphagischer Beschwerden erwogen wird, die Ösophagoskopie jedoch keine Hinweise auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) beziehungsweise eine erosive Refluxkrankheit (ERD) erbracht hat. Alternativ wäre ein PPI-Test über ein bis zwei Wochen zu diskutieren.
Schwieriger zu evaluieren ist die oropharyngeale Dysphagie, bei der der Hals-Nasen-Ohrenarzt und ein Logopäde eng zusammenarbeiten sollten. Videofluoroskopische Schluckstudien stehen nicht überall zur Verfügung, die transnasale Fiberendoskopie kann diese Maßnahme zum Teil ersetzen beziehungsweise ergänzen, wobei die Funktion von Pharynx und Larynx beurteilt wird.
Ein klinisches Äquivalent wäre die Beurteilung des Schluckaktes nach Gabe eines Teelöffels Wasser bezüglich Bolustransport aus dem Mund in Pharynx und Speiseröhre mit Hinweisen auf eine Aspiration vor, während oder nach dem Schluckakt und langsamer Steigerung der Zufuhr auf 100 mL, wobei es nicht wenige Patienten mit zentraler Schluckstörung gibt, die Flüssigkeiten aspirieren, während für feste oder breiige Nahrung keine Probleme bestehen. Weitere mögliche Untersuchungen sind die Videofluoroskopie, die Manometrie, die pH-Metrie, die Elektromyographie sowie Computertomographie und Magnetresonanztomographie.
Therapeutische Maßnahmen
Das Management dysphagischer Patienten hängt von der Anamnese, dem Ergebnis diagnostischer Maßnahmen und der Prognose des zugrunde liegenden Krankheitsbildes ab. Ist auf oralem Wege eine ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr nicht möglich, sollte frühzeitig auf eine enterale Ernährung über Sonde oder PEG ausgewichen werden, permanent oder vorübergehend.
Bei tumorösen Prozessen reicht das Spektrum von der Mukosektomie im Frühstadium bis zur radikalen Tumorexstirpation, der palliativen Strahlentherapie beziehungsweise Stent-Implantation (auch bei ösophagotrachealen Fisteln) bis zur kombinierten Radiochemotherapie. Webs, so werden spinngewebsartige Membranen im oberen Speiseröhrendrittel bezeichnet, zum Beispiel beim Plummer-Vinson-Syndrom, werden ebenso wie ein symptomatischer Schatzki-Ring am Oberrand einer axialen Hiatushernie endoskopisch beseitigt (Bougierung). Die Zenker-Divertikel müssen abgetragen, Motilitätsstörungen medikamentös (zum Beispiel Botulinumtoxin), mechanisch (Ballondilatation) oder operativ (Myotomie) angegangen werden.
Eine wichtige Aufgabe kommt bei zentralen Schluckstörungen der logopädischen Behandlung zu. Was bei Sprachstörungen üblich ist, sollte auch bei Schluckstörungen versucht werden.
Resümee
Diagnostik und Therapie der Dysphagie erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Gastroenterologen, Otolaryngologen, Neurologen, Ernährungsmedizinern und Logopäden, um ein optimales Ergebnis zu erreichen.
Erste Zentren für Schluck- und Motilitätsstörungen, zum Beispiel an der Deutschen Klinik für Diagnostik beziehungsweise der Universitätsklinik Mainz garantieren eine ideale Versorgung dieser nicht selten schwierig zu betreuenden Patienten; die Folgekosten unzureichend therapierter Patienten mit Schluckstörungen sind erheblich, nicht wenige sterben an im Grunde vermeidbaren Komplikationen wie Aspiration, Dehydratation oder Kachexie.


Literatur
1. Leslie P, Carding PN, Wilson A: Investigation and management of chronic dysphagia. Brit Med J 2003; 326: 433–436.
2. Marks L, Rainbow D: Working with dysphagia. Bicester: Speechmark Publishing 2001.
3. Owen B: ABC of the upper gastrointestinal tract: dysphagia. Brit Med J 2001; 323: 850–853.
4. Perlman AL, Schulte-Delrieu K: Deglutition and its disorders. San Diego: Singular Publishing Group 1997.

Der Autor versichert, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.
Manuskript eingereicht: 19. 1. 2004, revidierte Fassung angenommen: 17. 6. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2748–2752 [Heft 41]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest
der Stiftung Hospital zum heiligen Geist
Steinbacher Hohl 2
60488 Frankfurt am Main

Weitere Informationen im Internet:
www.dysphagia.com

Frage 1:
Eine Bolusobstruktion ist eine mögliche, aber seltene Komplikation
1. der oropharyngealen Dysphagie
2. der ösophagealen Dysphagie
3. eines Zenker-Divertikels
4. einer zentralen Schluckstörung
5. eines Traktionsdivertikels

Frage 2:
Der 67-jährige Patient kommt nach Steak-Genuss wegen einer akuten Bolusobstruktion der Speiseröhre in die notärztliche Sprechstunde. Seit Jahren besteht Sodbrennen, das sich in letzter Zeit spontan gebessert hat. Der Zustand wird beschrieben als:
1. Dysphagie
2. Odynophagie
3. Aphagie
4. Ösophagospasmus
5. Aspiration

Frage 3:
Folgende Maßnahme ist indiziert:
1. 24-Stunden-pH-Metrie
2. Ösophagusdarstellung mit Barium
3. Endoskopische Untersuchung
4. Manometrie
5. Therapieversuch mit Buscopan oder Glukagon i. v..

Frage 4:
Der behandelnde Arzt entscheidet sich für einen Breischluck mit Gastrografin. Dabei findet sich ein kompletter Kontrastmittelstopp im mittleren Speiseröhrendrittel. Der Radiologe stellt die Verdachtsdiagnose einer Bolusobstruktion und überweist den Patienten zum Gastroenterologen. Bei der endoskopischen Untersuchung bestätigt sich der Verdacht einer Bolusobstruktion durch einen ungenügend gekauten Fleischbrocken. Der nächste therapeutische Schritt sollte sein:
1. Durchstoßen des Bolus in den Magen
2. Extraktion des Bolus nach Zerkleinerung
3. Gabe eines Pankreasfermentpräparates
4. Injektion einer Papain-Lösung in den Bolus
5. Spülung der Speiseröhre nach Buscopan i. v.

Frage 5:
Nach Beseitigung des Bolus kann der Patient wieder ein Glas Wasser leertrinken. Der Patient sollte jetzt:
1. entlassen werden
2. noch einmal geröntgt werden
3. noch einmal endoskopiert werden
4. manometriert werden, um eine Motilitätsstörung auszuschließen
5. besser kauen, Fleisch kleinschneiden, seinen Zahnarzt konsultieren

Frage 6:
Bei einer erneuten Untersuchung findet sich eine zirkuläre Stenose in 32 cm Tiefe. Damit ist die Indikation gegeben für:
1. eine Bougierung
2. eine Computertomographie
3. eine Operation
4. eine Stent-Implantation
5. eine PPI-Therapie

Frage 7:
Der Gastroenterologe entschließt sich unter der Arbeitshypothese einer peptischen Struktur zu einer Bougierung und weitet mit einem Stufenbougie das Lumen von 5 auf 20 mm auf. Dem Patienten rät er:
1. sich am folgenden Tag noch einmal endoskopieren zu lassen
2. sich in 4 bis 6 Wochen erneut bougieren zu lassen
3. abzuwarten, ob sich wiederum dysphagische Beschwerden entwickeln
4. bei Sodbrennen H2-Blocker einzunehmen
5. sich einer Langzeittherapie mit PPI zu unterziehen

Frage 8:
Bei einer peptischen Stenose in 32 cm Höhe liegt wahrscheinlich eine axiale Hiatushernie mit einer Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre vor. In diesem Fall sollte der Patient:
1. sich einer laparoskopischen Fundoplicatio unterziehen
2. sich alle drei Jahre endoskopisch-bioptisch untersuchen lassen, um eine intraepitheliale Neoplasie rechtzeitig zu entdecken
3. die Zylinderzellmetaplasie abtragen (Mukosektomie) oder mit dem Laser zerstören lassen
4. sich bei einem um den Faktor 100 erhöhten Krebsrisiko prophylaktisch operieren (resezieren) lassen
5. eine lebenslange PPI-Therapie erhalten, da es dann zu
einer Restitutio des Plattenepithels kommt

Frage 9:
Zur Rezidivprophylaxe einer peptischen Striktur sind folgende Maßnahmen geeignet:
1. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
2. Bedarfstherapie bei erneut auftretendem Sodbrennen
3. PPI-Dauertherapie
4. Gewichtsreduktion
5. häufige kleine Mahlzeiten

Frage 10:
Die progressive Dysphagie ist das wichtigste Symptom von:
1. Achalasie
2. Ösophagus-/Kardiakarzinom
3. Zenker-Divertikel
4. rezidivierenden zerebralen Durchblutungsstörungen
5. Refluxkrankheit der Speiseröhre

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