SPEKTRUM

Organtransplantation bei HIV-Infektion: Diskussionsgrundlage vor dem Hintergrund verbesserter antiretroviraler Therapie

Dtsch Arztebl 2004; 101(42): A-2814 / B-2383 / C-2273

Rockstroh, Jürgen

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Zusammenfassung
Eine Organtransplantation war lange Zeit für HIV-infizierte Patienten undenkbar. Durch die Einführung hochaktiver antiretroviraler Kombinationstherapien (HAART) hat sich die Lebenssituation dieser Patienten jedoch grundlegend geändert, sodass ein genereller Ausschluss der Patienten von Organtransplantationen nicht länger gerechtfertigt scheint. Wegen der Herausforderungen in der klinischen Betreuung von HIV-Patienten ist allerdings eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit vor und nach der Organtransplantation erforderlich. Es wird die aktuelle Daten- und Argumentationslage zu der Thematik beschrieben.

Schlüsselwörter: HIV-Infektion, Aids, Organtransplantation, antiretrovirale Therapie, HAART


Summary
Organ Transplantation in HIV-Infected Patients – Discussion in
The Light of Improved Therapy
For a long time organ transplantation in HIV-infected patients was inconceivable. With the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) the situation has fundamentally changed, and there is no longer a justification for withholding organ transplantations from HIV-infected patients. With respect to the challenges in clinical management, however, an interdisciplinary collaboration before and after transplantation seems essential. The current discussion on this topic in the light of newer data is presented.

Key words: HIV infection, AIDS, organ transplantation, antiretroviral therapy, HAART


Eine Organtransplantation war lange Zeit für HIV-infizierte Patienten undenkbar. Die wenigen verfügbaren Organe sollten Menschen mit besseren Überlebenschancen implantiert werden, so die herrschende Meinung. Es bestand zudem die Sorge, dass eine im Anschluss an die Transplantation erforderliche Immunsuppression den Infektionsverlauf von HIV ungünstig beeinflussen würde. Hinzu kamen Vorbehalte der Operateure, derartige Hochrisikoeingriffe an infektiösen Patienten vorzunehmen. Wegen der knappen Ressourcen war daher kaum ein Zentrum bereit, HIV-Patienten zu transplantieren. Noch 1997 lehnten es rund 90 Prozent aller amerikanischen Transplantationszentren ab, selbst asymptomatische HIV-Patienten zu transplantieren, die „sonst geeignete Kandidaten gewesen wären“ (24).
Durch die Einführung hochaktiver antiretroviraler Kombinationstherapien (HAART) hat sich die Lebenssituation von HIV-infizierten Patienten grundlegend geändert. Dies hat auch in Deutschland zu einem allmählichen Umdenken geführt. Nach den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer zur Organtransplantation gemäß § 16 Transplantationsgesetz vom 28. Februar 2003 können HIV-positive Patienten „nach Prüfung aller Einzelumstände“ auf Wartelisten gesetzt werden; vereinzelt sind auch schon Fälle publiziert worden (1, 22, 30, 32).
Künftig ist damit zu rechnen, dass allein durch die deutlich verlängerte Überlebenszeit bei mehr HIV-Patienten Transplantationen erforderlich sein werden als früher. Wegen des erhöhten Risikos einer Leberinsuffizienz im Rahmen HIV-typischer Komorbiditäten wie beispielsweise Hepatitis C und Hepatitis B wird vor allem der Bedarf an Leberorganen steigen. Von den 40 000 bis 60 000 HIV-Patienten in Deutschland sind etwa 15 Prozent mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) koinfiziert, und rund zehn Prozent sind Träger des Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBs). In einigen HIV-Kohorten ist Leberversagen inzwischen eine häufigere Todesursache als Aids. Neben den Lebererkrankungen spielen allerdings zunehmend auch Nierenerkrankungen eine Rolle.
Allein die HIV-assoziierte Nephropathie, die vor allem bei dunkelhäutigen Patienten auftritt, macht in den USA inzwischen etwa zehn Prozent
aller neuen Dialysefälle aus. Auch in Deutschland ist daher mit einem steigenden Bedarf an Nierentransplantaten zu rechnen, zumal sich die Prävalenz niereninsuffizienter HIV-Patienten nicht nur durch das höhere Lebensalter der Patienten, sondern auch durch den zunehmenden Einsatz potenziell nephrotoxischer Substanzen noch erhöhen dürfte. Im Folgenden wird die aktuelle Daten- und Argumentationslage zur Organtransplantation bei HIV-Patienten beschrieben.
Kürzere Überlebenszeiten HIV-Infizierter
Ein häufiges Argument gegen eine Organtransplantation bei HIV-infizier-
ten Patienten sind deren vermeintlich schlechteren Überlebenschancen. Dieses Argument ist aus zwei Gründen nicht länger haltbar:
- Erstens aus ethischen Erwägungen, weil auch eine möglicherweise schlechtere Überlebenschance kein genereller Ablehnungsgrund sein darf. Dies gilt bereits wegen der vielen älteren Patienten, Patienten mit anderen Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Diabetikern, denen auch Organe transplantiert werden, obwohl deren Prognose teilweise deutlich schlechter ist. Nach den Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer ist bei der Entscheidung über die Aufnahme auf die Warteliste für eine Organtransplantation abzuwägen, „ob die individuelle medizinische Gesamtsituation des Patienten einen längerfristigen Transplantationserfolg erwarten lässt.“ Lebertransplanteure erwarten daher von einem Patienten vor Aufnahme auf die Warteliste meist eine von der Lebererkrankung unabhängige Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren. Welchem HIV-Patienten kann man durch die Einführung von HAART eine solche Zeitspanne heute nicht zusprechen? Große Kohortenstudien zeigen einen dramatischen Rückgang der HIV-assoziierten Morbidität und Mortalität (13).
- Zweitens ist auch die medizinische Situation bei den Transplantationen bei HIV-positiven Empfängern heute anders als noch vor fünf oder sechs Jahren. Die Erfahrungen aus der Zeit vor Einführung von HAART waren schlecht, sowohl bei Nieren- als auch bei Lebertransplantationen. Transplantat- und Patientenüberleben waren im Vergleich zu nicht infizierten Patienten relativ kurz (2, 7, 26). Dies scheint sich mit HAART zu ändern. Es gibt inzwischen eine Reihe von Kohortenstudien, die überwiegend über gute Erfahrungen berichten (Tabelle). In den USA wurden in einem nationalen Koordinationsprojekt die Einschlusskriterien der Patienten festgelegt auf: CD4-Zellzahlen höher als 200/µL bei Nierentransplantation und höher als 100/µL bei Lebertransplantation, keine Aids-Erkrankungen in der Anamnese und eine HIV-Plasmavirämie unter 50 Kopien/ mL unter einer mindestens dreimonatigen HAART. Wegen der bislang guten Erfahrungen wurden die Einschlusskriterien inzwischen für Patienten mit Aids in der Vorgeschichte erweitert.
Reinfektion der transplantierten Organe bei HBV und HCV
Ein Problem – nicht nur bei HIV-infizierten Patienten – ist die Reinfektion der transplantierten Organe, vor allem bei Hepatitis C. Bei HCV ist die Reinfektion fast unausweichlich. Zumindest ein Teil der Patienten stirbt an einer Transplantatzirrhose (oder muss retransplantiert werden). Obgleich eine Transplantatreinfektion erfolgreich mit Interferon und Ribavirin behandelt werden kann, scheint die HCV-Infektion ein unabhängiger Faktor für ein schlechteres Überleben auch bei HIV-infizierten Patienten nach einer Lebertransplantation zu sein (16, 19). Bei
Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) lässt sich dagegen eine Reinfektion in der Regel mit Immunglobulinen und Lamivudin verhindern. Hier ist mit Lamivudinresistenzen zu rechnen, die jedoch durch neuere Nukleosid- beziehungsweise Nukleotidanaloga wie Adefovir, Tenofovir oder Entecavir vermutlich suffizient behandelt werden können.
Verschlechterung der Immunkompetenz durch Immunsuppressiva
Häufig wird auf die Gefahr der Verschlechterung der HIV-Infektion durch die immunsuppressive Therapie hingewiesen. Die Befürchtungen richten sich besonders auf Herpesviren, da diese Viren beziehungsweise ihre Reaktivierungen sowohl HIV-Patienten als auch transplantierte Patienten gefährden können (8). Eine Verschlechterung der Immunlage ist in den Patientenserien unter HAART bislang jedoch nicht beobachtet worden. In der bislang größten US-Kohorte gab es lediglich zwei schwere Infektionen (eine Zytomegalievirusinfektion, eine Soor-Ösophagitis). Bei den meisten Patienten blieb die CD4-Zellzahl stabil.
In der deutschen Untersuchung (30) entwickelte sich bei einem Patienten ein Kaposi-Sarkom, das unter Reduktion der Immunsuppressiva regredient war. Überdies werden Immunsuppressiva wie zum Beispiel Ciclosporin oder Mycophenolat seit längerem bei HIV-infizierten Patienten getestet, um als Inhibitoren der Lymphozytenproliferation das Substrat für HI-Viren zu reduzieren. Obwohl der antivirale Effekt in diesen Studien begrenzt war, zeigten sich zumindest keine immonologischen Nachteile wie vermehrt auftretende Infektionen (6, 12, 18, 20).
Interaktionen zwischen Immunsuppressiva und HAART
Ein wichtiges, aber beherrschbares Problem sind mögliche Interaktionen zwischen Immunsuppressiva und antiretroviralen Substanzen, vor allem den Proteaseinhibitoren (PI). Die Calcineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus werden wie die PI über das Cytochrom-p450-Enzym CYP3A4 metabolisiert (23). Hieraus können in Kombination mit HAART erhebliche Spiegeländerungen resultieren. So muss Tacrolimus in Gegenwart von PI reduziert werden, und zwar meist um das 10- bis 20fache. Unter PI-freien Kombinationen ist dagegen meist keine Tacrolimusreduktion notwendig (10, 11). Auch über Interaktionen mit Ciclosporin ist berichtet worden (3, 9, 25, 28). Bei drei Patienten, die auf eine Lopinavir/Ritonavir enthaltende HAART-Kombination umgestellt wurden, mussten die täglichen Ciclosporindosen auf fünf bis 20 Prozent der ursprünglichen Dosis reduziert werden (31). Auch die PI werden, wenn sie mit Ciclosporin A kombiniert sind, in ihren Plasmaspiegeln etwas verringert (9).
Jeder Patient muss also individuell eingestellt werden. Ein Absetzen, Umsetzen oder Wiedereinsetzen einer HAART darf nur unter engmaschigen Spiegelkontrollen von Tacrolimus, Ciclosporin A und, sofern möglich, antiretroviralen Substanzen, geschehen.
Andere Organe als Leber und Niere: Herz, Pankreas
Im Juni 2003 sorgte ein Bericht über die erste erfolgreiche Herztransplantation der Welt bei einem Aids-Patienten für Aufsehen (5). Ein weiterer Fall (ebenfalls Überleben von bislang mehr als zwei Jahren) wurde inzwischen publik (14). Aus der Zeit vor Einführung von HAART gibt es nur sehr wenige Erfahrungen. Es gibt allerdings den Fall eines perioperativ infizierten Patienten, der nach sechs Jahren an Aids verstarb (4). Kürzlich wurde der erste Fall einer kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation aus der Schweiz berichtet (27). Auch dieser Patient überlebte mehr als zwei Jahre, war allerdings zuvor asymptomatisch hinsichtlich der HIV-Infektion und benötigte bislang keine HAART. Dennoch lassen diese Einzelbeispiele vermuten, dass auch die Transplantation anderer Organe als Leber und Niere bei HIV-infizierten Patienten möglich ist.
Es gibt heute keinen Grund, HIV-infizierte Patienten nicht auf Wartelisten für Organe zu setzen. Essenziell ist allerdings eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit vor und nach der Organtransplantation. Wünschenswert wäre die Koordination einer nationalen, prospektiven Studie.

Manuskript eingereicht: 16. 2. 2004, angenommen: 7. 7. 2004.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2814–2816 [Heft 42]



Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4204 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
E-Mail: rockstroh@uni-bonn.de
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