ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2004Medizinischer Dienst: Der Arztbrief als Basis für Gutachten

THEMEN DER ZEIT

Medizinischer Dienst: Der Arztbrief als Basis für Gutachten

Dtsch Arztebl 2004; 101(43): A-2861 / B-2422 / C-2310

Rapp, Boris

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Zeichnung: Erik Liebermann
Zeichnung: Erik Liebermann
Die Prüfpraxis im Fallpauschalen-System gibt dem ärztlichen Entlassungsbericht eine völlig neue Bedeutung.

Mit der flächendeckenden Einführung des DRG(Diagnostic Related Group)-Systems in Deutschland mit Beginn des Jahres 2004 steigt die Zahl der Anfragen der Krankenkassen deutlich an. Systematisch wird die Notwendigkeit der stationären Behandlung oder die Verweildauer, in vielen Fällen auch die Validität der kodierten Diagnosen und Prozeduren angezweifelt. Häufig wird statt der gesamten Krankenakte zunächst nur der Arztbrief zur Vorlage beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) angefordert. Auf der Grundlage der im Brief dokumentierten Informationen über einen vorhandenen Ressourcenverbrauch wird die Entscheidung über die korrekte Kodierung getroffen.
Information des Hausarztes
Der Arztbrief einer stationären Behandlung hat eine wichtige Funktion der Weitergabe medizinisch relevanter Informationen unter den beteiligen Ärzten. Er fasst den Aufenthalt, die durchgeführten Maßnahmen sowie möglicherweise Empfehlungen in medizinisch sinnvoller Weise zusammen. Hierbei wird sich derzeit auf die wesentlichen neuen Erkenntnisse beschränkt. Gerade bei multimorbiden Patienten mit bekannten Vorerkrankungen wird ein Schwerpunkt der Beschreibung auf den derzeitigen Aufenthalt gelegt. Die Betrachtung des diktierenden Stationsarztes ist ausschließlich medizinisch. Abrechnungsargumentationen oder -voraussetzungen werden bei der Erstellung des Arztbriefes in der Regel nicht angewendet.
Der MDK sieht den Arztbrief und die ärztliche Kodierung aus anderem Blickwinkel. Basis für seine Betrachtung ist die Feststellung, ob für das Krankenhaus ein Ressourcenverbrauch vorgelegen hat. Abrechenbar für die Krankenhäuser im DRG-System sind sämtliche Diagnosen, für die dieser Ressourcenverbrauch nachgewiesen werden kann. Dieser Aufwand kann vielfältig sein: „Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen; diagnostische Maßnahmen; erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand“, heißt es in den Deutschen Kodierrichtlinien, Richtlinie Nummer D003b. Das allein ist das Prüfkriterium des MDK. Einige der uns derzeit vorliegenden Gutachten beschränken sich deswegen auch auf den bloßen Abgleich, ob im Arztbrief dieser Ressourcenverbrauch erkennbar dargestellt wird.
Spätestens hier laufen zwei Anforderungen unvereinbar auseinander: Die Abrechnung verlangt eine nachvollziehbare Dokumentation aller Nebendiagnosen einschließlich ihres Aufwandes im Arztbrief. Schaut man sich einige der häufig angezweifelten Kodes an (siehe Tabelle), wird deutlich, was das im Endeffekt bedeuten könnte. Jedem Hausarzt flattern künftig seitenweise Texte über für ihn und seine medizinische Behandlung uninteressante Diagnosen auf den Schreibtisch. Texte wie „Trotz unserer Aufklärungen hat der Patient während des stationären Aufenthaltes stark geraucht, was Einfluss auf den Heilungsprozess gehabt hat“, „Die hausärztliche Medikation wurde von uns unverändert weitergeführt“, „Wir haben bei dem Patienten mehrfach täglich Blutdruck- und Blutzuckerwerte kontrolliert“ oder auch „Wie bereits im Pflegeheim war der Patient auch hier stuhl- und harninkontinent. Darüber hinaus sahen wir eine Alterssenilität“ werden an der Tagesordnung sein. Die große Gefahr hierbei ist, dass die relevanten medizinischen Informationen übersehen werden könnten. Die Zeit, seitenlange Arztbriefe intensiv zu lesen, steht nicht jedem Hausarzt zur Verfügung.
Lösungsansätze
Der Arztbrief wird sich künftig als zentrales Steuerungs- und Dokumentationsdokument für eine stationäre Krankenhausbehandlung herauskristallisieren. Fraglich ist nur, ob tatsächlich alle Informationen, die in den Brief aufgenommen werden, auch an die Hausärzte verschickt werden müssen. In der Märkische Kliniken GmbH in Lüdenscheid wird derzeit evaluiert, ob die Anforderungen der DRG-Abrechnung als Anlage an den Brief ergänzt werden können. Dies betrifft auch die Dokumentation einer stationären Notwendigkeit, unter anderem von Eingriffen aus dem ambulanten Operations-Katalog. Insgesamt wird auch über den Einsatz von Textbausteinen für häufige Konstellationen nachgedacht. Die komplette Anlage wird dann aber nicht regelhaft an den Hausarzt verschickt, sondern nur bei Krankenkassenanfragen an den MDK weitergeleitet. Vorteil ist, dass die Mitarbeiter der Abrechnung die Anfragen in vielen Fällen ohne Rückfrage bei den Stationsärzten bearbeiten können. Das führt zu einer Prozessverbesserung und zu wesentlichem Zeit- und somit Liquiditätsgewinn.
Der Arzt im DRG-Zeitalter wächst neben seiner medizinischen verstärkt in eine ökonomisch-organisatorische Rolle. Diese Entwicklung lässt sich nur schwer aufhalten. Aufgrund dieser hohen Verantwortung müssen Wege gefunden werden, wie die abrechnungstechnischen Anforderungen in den medizinischen Prozess integriert werden können, ohne dass neue Ablaufstörungen auftreten. Die Ärzteschaft wird sich daran gewöhnen müssen, dass der Arztbrief neben seiner traditionellen Aufgabe weitere Anforderungen und Rollen erhält. Je eher sich die betroffenen Ärzte mit dieser Problematik auseinander setzen, umso schneller schaffen sie es, die Zahl der negativen MDK-Gutachten auf ein Minimum zu reduzieren.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Boris Rapp
Märkische Kliniken GmbH
Stabsabteilung Klinische Koordination
Paulmannshöher Straße 14
58515 Lüdenscheid
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