SPEKTRUM

Gesundheitsversorgung von Migranten

Dtsch Arztebl 2004; 101(43): A-2882 / B-2439 / C-2326

Razum, Oliver; Geiger, Ingrid; Zeeb, Hajo; Ronellenfitsch, Ulrich

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Zusammenfassung
In Deutschland repräsentieren Migranten mehr als zwölf Prozent der Bevölkerung. Sie sind eine heterogene Gruppe, die das Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen stellt. Aus ihrem Minoritätenstatus und Migrationshintergrund können sich spezifische Gesundheitsrisiken ergeben. Dennoch sind Migranten nicht zwangsläufig häufiger krank als Deutsche. Die Sterblichkeit von Migranten der ersten Generation ist niedriger als die von Deutschen gleichen Alters und Geschlechts. Trotz dieses Mortalitätsvorteils fühlen sich Migranten aber häufiger gesundheitlich eingeschränkt. Auch ihr Zugang zur Gesundheitsversorgung ist oft schlechter als der der Allgemeinbevölkerung. Dies lässt sich hauptsächlich auf drei Ursachenkomplexe zurückführen: Kommunikationsprobleme, differierende Krankheitskonzepte und im Zusammenhang mit der Migration gemachte Erfahrungen. Zusammen stellen diese Faktoren eine oft schwer überwindbare Barriere dar. Es muss prioritäre Aufgabe des Gesundheitssystems sein, den Zugang zur Versorgung zu erleichtern. Hierbei sind eine aktive Mitwirkung der Migranten selbst sowie eine Förderung ihrer spezifischen Ressourcen wichtig. Die für eine angemessene gesundheitliche Versorgung von Migranten erforderlichen bevölkerungsbezogenen Daten fehlen bisher noch weitgehend.

Schlüsselwörter: Migration, Gesund­heits­förder­ung, Epidemiologie, Kommunikationsproblem, Patientenaufklärung

Summary
Health Care for Migrants
Migrants constitute more than 12 per cent of Germany's population. They are a heterogeneous group that creates new challenges to the health system. Specific health risks can arise from their minority status and migration-related experiences. Still, migrants do not necessarily have a poorer health than Germans. The mortality of first generation migrants is lower than that of Germans of the same age and sex. In spite of this advantage, migrants more often report being limited by their health status. Their access to health care is frequently worse than that of the general population. The three main reasons are: communication problems, differing concepts of disease, and experiences made during migration. Together, they can create an often insurmountable barrier towards access. This problem should be addressed by the health system. Migrants should actively participate in this process, and their specific resources should be strengthened. In Germany, population-based data on migrants' health are still inadequate.

Key words: migration, health promotion, epidemiology, problem in communication, education of patients


Deutschland ist ein Zuwanderungsland geworden. Dies stellt das Gesundheitssystem vor die Aufgabe, sich auf die Bedürfnisse der „Zugewanderten“, der Migranten, einzustellen und ihre bestmögliche Versorgung zu gewährleisten. Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, ob Migranten anderen Krankheitsrisiken ausgesetzt sind als die Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus werden die besonderen Probleme von Migranten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung erörtert und Perspektiven für ein migrantensensibles Gesundheitssystems aufgezeigt.
Migranten – eine heterogene Gruppe
Ende 2002 lebten in Deutschland rund 7,35 Millionen Menschen ausländischer Staatsangehörigkeit; das entspricht 8,9 Prozent der Gesamtbevölkerung (1980 waren es 7,2 Prozent) (41). Mehr als die Hälfte der Migranten stammen aus dem Mittelmeerraum, darunter sind 1,9 Millionen türkische Staatsbürger. Viele von ihnen kamen in den 1960er-Jahren als „Gastarbeiter“ oder folgten nach dem Anwerbestopp 1973 als Familienangehörige nach. Arbeitsmigranten der ersten Generation bleiben zunehmend auch im Rentenalter in Deutschland. Vielfach wächst eine hier geborene zweite und dritte Generation heran. Die Tabelle zeigt aktuelle Bevölkerungszahlen nach ausgewählten Nationalitäten.
Die Zahl der Asylsuchenden wird vom Bundesamt für die Anerkennung ausländischer Flüchtlinge (BAFL) von der ausländischen Bevölkerung getrennt berichtet (6). Im Jahr 2002 stellten knapp 91 500 Menschen in Deutschland einen Erst- oder Folgeantrag auf Asyl (1994 waren es 127 000) (6). Personen mit so genanntem illegalem Aufenthalt werden in den amtlichen Statistiken zur Bevölkerung und Gesundheit nicht berücksichtigt. Diese Gruppe ist jedoch ganz besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt, beispielsweise werden Geburten oft nicht fachlich begleitet (24).
Eine relativ große Gruppe bilden die Aussiedler. Seit Ende der 1980er-Jahre sind etwa drei Millionen „ethnisch“ Deutsche mit ihren Angehörigen aus Osteuropa zugewandert (7). Sie werden in der Statistik nicht als „Ausländer“ geführt, da sie die deutsche Staatsangehörigkeit erhalten. Ebenfalls nicht mehr Ausländer im statistischen Sinne sind eingebürgerte Migranten. Die Zahl der eingebürgerten Türken beispielsweise stieg von etwa 42 000 im Jahr 1997 auf 178 000 im Jahr 2001 (41). Doch der deutsche Pass gewährleistet nicht, dass die sozialen Integrationshürden überwunden werden.
Die Suche nach einem treffenden Oberbegriff für diese verschiedenen Gruppen ist nicht einfach. Trotz vieler Beschränkungen etabliert sich die Bezeichnung „Migrant“. Andere Begriffe wie „Ausländer“ sind häufig mit negativen Vorurteilen behaftet oder zu statisch an dem Merkmal der Staatszugehörigkeit orientiert. Nicht alle Migranten sind „Ausländer“ (Beispiel: Aussiedler), aber auch nicht alle Ausländer sind Migranten (Beispiel: die zweite und dritte Generation der ehemaligen „Gastarbeiter“-Familien). Auch ist ein gemeinsames Herkunftsland nicht immer gleichbedeutend mit gleicher ethnischer, religiöser und sozialer Zugehörigkeit oder gleichem rechtlichen Aufenthaltsstatus. Man sollte sich deshalb immer die Heterogenität dieser Zielgruppe und die daraus resultierenden praktischen Probleme vergegenwärtigen (35, 44).
Unterschiedliche Krankheitsrisiken und Ressourcen
Migration kann einen Einfluss haben, sowohl auf das Risiko zu erkranken als auch auf die Chance, eine adäquate Therapie zu erhalten. Spezifische Risiken für Migranten können sich aus dem Minoritätenstatus ergeben, aus einem, verglichen mit der Mehrheitsbevölkerung, schlechteren Zugang zur Gesundheitsversorgung (zum Beispiel aufgrund sprachlicher oder kultureller Barrieren) sowie aus den möglichen psychosozialen Belastungen der Migration. Beispiele hierfür sind Familientrennungen, Verfolgung oder Folter im Herkunftsland, unklare rechtliche Rahmenbedingungen des Aufenthaltes, wie beispielsweise drohende Abschiebung, unfreiwillige Unterbringung in Sammelunterkünften (36) und die Konfrontation mit Rassismus (21). Migration, insbesondere wenn sie erzwungen ist, ist in vielen Fällen mit einem Statusverlust verbunden. Der niedrige Sozialstatus vieler Migranten führt zu gesundheitlichen Risiken, denen auch Deutsche mit gleichem Sozialstatus in ähnlicher Weise ausgesetzt sind. Beispiele hierfür sind besondere Belastungen am Arbeitsplatz wie Schichtarbeit oder schwere körperliche Tätigkeiten (5), Arbeitslosigkeit oder eine hohe Prävalenz von Risikofaktoren, wie beispielsweise Rauchen (30). Es sind vor allem die migrationsbedingten Risiken, die besondere fachliche und organisatorische Anforderungen an das Gesundheitssystem stellen (8).
Migranten und Flüchtlinge, die sich an eine Gesundheitseinrichtung wenden, können ein von der Mehrheitsbevölkerung differierendes Krankheitsprofil aufweisen. Das deutsche Gesundheitssystem konzentriert spezifische Angebote für diese Zielgruppe aber meist nur auf Infektionskrankheiten. So sieht das Infektionsschutzgesetz bei einzelnen Migrantengruppen wie Spätaussiedlern, Asylbewerbern und Flüchtlingen bei der Einreise nach Deutschland ein Tuberkulose-Screening mittels Röntgenaufnahmen vor (10). Obwohl die Häufigkeit von Tuberkulose bei Migranten aus Ländern mit hoher Prävalenz im Vergleich zum aufnehmenden Land oft erhöht ist (45), bleibt der Nutzen solcher Screening-Programme umstritten (9). Wichtiger als ein Screening bei der Einreise scheint eine Verbesserung der Wohn- und Lebensbedingungen im Aufnahmeland zu sein.
Trotzdem sind Migranten nicht zwangsläufig häufiger krank als die deutsche Bevölkerung. In vielen Mittelmeerländern ist beispielsweise das Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, nur halb so hoch wie in Deutschland. In „Entwicklungsländern“ sind die Inzidenzraten für Brustkrebs und Kolonkarzinome meist niedriger als in reichen Staaten.
Internationale Studien zeigen, dass Migranten ihr niedriges ursachenspezifisches Risiko „mitbringen“ und es abhängig vom individuellen Lebensstil noch viele Jahre beibehalten (3, 25, 34, 42). Dies kann zu einem nicht nur in Deutschland beobachteten Paradoxon führen: Die Sterblichkeit von Migranten der ersten Generation ist trotz eines niedrigeren Sozialstatus oft deutlich niedriger als die der Mehrheitsbevölkerung (1, 33). Dies sollte jedoch nicht davon ablenken, dass auch für Migranten kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebserkrankungen die größte gesundheitliche Bürde ausmachen und zu den häufigsten Todesursachen zählen – und nicht etwa exotische Infektionskrankheiten oder gar in der Vergangenheit postulierte „ethnienspezifische“ Leiden (4). Das erwähnte „Mitbringen“ des Krankheitsrisikos aus dem Herkunftsland könnte aber im Umkehrschluss bei Migranten aus Regionen mit einer hohen Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen, wie beispielsweise Aussiedlern aus Osteuropa, zu einer im Vergleich zur Bevölkerung des Ziellandes höheren Sterblichkeit an diesen Krankheiten führen. Vermutlich ist deshalb die Inzidenz für Magenkarzinome bei türkischen Migranten höher als bei Deutschen (46).
Zusätzlich können im Einzelfall auch genetische Polymorphismen eine Rolle spielen. Sie scheinen zum Beispiel bei Menschen türkischer Herkunft für eine ungünstige Konstellation von Serumlipiden (niedriges HDL) verantwortlich zu sein, die mit einem erhöhten Herzinfarktrisiko einhergeht (18). Untersuchungen zur subjektiven Gesundheit ergänzen dieses vielschichtige Bild. Trotz des beschriebenen Mortalitätsvorteils fühlen sich Migranten aus Mittelmeerländern häufiger als Deutsche gleichen Alters und Geschlechts durch ihren Gesundheitszustand eingeschränkt. Dies drückt sich unter anderem in einem höheren Krankenstand und einer höheren Frühberentungsquote unter Migranten aus (20). Es wäre aber eine einseitige Sichtweise, Migranten und Flüchtlinge ausschließlich als besonders hilfsbedürftige Gruppen zu sehen, die sozial schwach und krankheitsanfällig sind. Viele erleben und nutzen die Migration als Möglichkeit, das Leben aktiv zu gestalten (28, 39) und haben für den Umgang mit Stresssituationen oft besondere Bewältigungsstrategien entwickelt (27).
Familie oder ethnische Gemeinschaft können dabei als Ressourcen gesehen werden, die unter Umständen eine positive Wirkung auf die Gesundheit haben (19, 34). Eine starke ethnische Orientierung kann zwar die Integration auf sprachlicher und sozioökonomischer Ebene verzögern, sie kann aber auch ein wertvolles Kapital für eine langfristig erfolgreiche Integration darstellen. Diese spezifischen Ressourcen der Migranten sollten durch das Gesundheitssystem und insbesondere die behandelnden Ärzte aktiv gefördert und genutzt werden. Dies setzt voraus, dass sich die Akteure der Gesundheitsversorgung über die besondere Situation der Migranten informieren und lernen, kontext- und fallbezogen damit umzugehen.
Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung
Migranten haben aus systemischen und individuellen Gründen oftmals einen schlechteren Zugang zur Gesundheitsversorgung als die Mehrheitsbevölkerung. In Deutschland wird eine niedrige Durchimpfungsrate bei Kindern von Migranten beobachtet (26). Auch die Müttersterblichkeit, ein empfindlicher Indikator für den Zugang zur geburtshilflichen wie auch der allgemeinen medizinischen Versorgung, ist trotz eines deutlichen Rückgangs bei ausländischen Frauen immer noch signifikant erhöht.
Das hinsichtlich Alter, Familienstand und Sterbejahr adjustierte relative Risiko eines mütterlichen Todesfalles lag für ausländische gegenüber deutschen Frauen im Zeitraum von 1989 bis 1996 bei 1,6 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,2 bis 2,1) (32). Im kurativen Sektor scheint der Zugang hingegen besser zu sein, aber oft auf nicht optimalen Versorgungswegen zu verlaufen, was zum Beispiel die starke Nutzung von Notfallambulanzen zeigt (11). Die bestehenden Unterschiede im Zugang zur Gesundheitsversorgung lassen sich vor allem auf drei Ursachen zurückführen: Diese sind Kommunikationsprobleme (einschließlich Sprachbarrieren und Informationslücken), unterschiedliche Krankheitskonzepte sowie im Zusammenhang mit der Migration gemachte Erfahrungen (13). Der Abbau dieser Zugangsbarrieren ist eine vordringliche Aufgabe des Gesundheitssystems.
Manche Migranten haben unzureichende Deutschkenntnisse oder verfügen über einen lückenhaften Wortschatz für die komplexen Entitäten Körper, Gesundheit, Befinden und Sexualität. Dies kann die Verständigung im Gesundheitsbereich außerordentlich erschweren. Zudem fehlen in Gesundheitseinrichtungen Hinweise auf angebotene Leistungen in den Sprachen der Migranten, auch visuelle Kommunikationshilfen sind äußerst selten. Nur vereinzelt werden Dolmetscherdienste für den Gesundheitsbereich angeboten (2, 38, 43).
Bei der Entwicklung von Informationsbrücken sind vor allem interkulturelle Kompetenzen gefragt. Außerdem ist eine möglicherweise geringe formale Bildung einschließlich Analphabetismus zu berücksichtigen. Ein Beispiel für Wissensdefizite sind unzureichende Kenntnisse des vielschichtigen Altenhilfesystems bei vielen älteren Migranten (12). Andere europäische Zuwanderungsländer wie die Niederlande, Großbritannien und Frankreich arbeiten bereits seit längerem erfolgreich daran, migrationsspezifische Informationsdefizite abzubauen. In den Niederlanden wurden beispielsweise Informationspakete unter Zuhilfenahme visueller und audiovisueller Medien erstellt, um älter werdende Migranten über das Altenhilfesystem zu informieren. Dies fördert eine bedarfsgerechtere Inanspruchnahme.
Unterschiedliche kulturelle Gesundheits- und Krankheitskonzepte erschweren die Kommunikation und Interaktion mit Migranten zusätzlich (20). Die hiesige Gesundheitsversorgung ist geprägt von einer naturwissenschaftlich fundierten Medizin. Da Gesundheitsvorstellungen untrennbar mit der jeweiligen Kultur verbunden sind, werden sowohl die Interpretation und die Präsentation von Symptomen als auch die Akzeptanz von Behandlung und Therapie kulturell beeinflusst.
Darüber hinaus wird die Symptomwahrnehmung durch die Schichtzugehörigkeit beeinflusst. Dies kann zu erheblichen Differenzen zwischen den Vorstellungen und Erwartungen der Migranten auf der einen und bestehenden Angeboten auf der anderen Seite führen. Solche Diskrepanzen zwischen Erwartung und Realität können die Inanspruchnahme von Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen sowie die Compliance beeinträchtigen.
Ein Beispiel für differierende Krankheitskonzepte ist der im Mittelmeerraum verbreitete „böse Blick“. Im dortigen Kulturkreis wird er unter anderem für seelische Störungen, körperliche Missempfindungen sowie Fruchtbarkeits- und Schwangerschaftsprobleme verantwortlich gemacht. Die erlebte gesundheitliche Beeinträchtigung durch äußere Kräfte lässt sich oft auf einen Rollen- oder Normenkonflikt zurückführen. Im Zuge der Migration können derartige Konflikte besonders häufig Mädchen und Frauen belasten. Die ganzheitliche Wahrnehmung von Krankheit und die Vorstellung eines Befalls des gesamten Körpers resultiert in einer ganzheitlichen Präsentation von Symptomen (22). Dies kann zu dramatischen, körpernahen und schmerzbetonten Krankheitsbildern führen, die im hiesigen Medizinsystem oft auf
Unverständnis stoßen (16, 29). Mögliche Folgen sind ein „Einverständnis
im Missverständnis“, Endlosdiagnostik, „Doctor Hopping“ und ein erhöhtes Risiko der Fehlbehandlung (14).
Schließlich beeinflussen die mit der Migration in Zusammenhang stehenden Erfahrungen die Nutzung von Gesundheitsdiensten. Oftmals verzögern Migranten die Inanspruchnahme von Leistungen, weil sie den Verlust ihres Arbeitsplatzes oder ihres aufenthaltsrechtlichen Status befürchten. Das Recht auf Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ist speziell für Asylsuchende gesetzlich deutlich eingeschränkt (47). Gerade aber unter ihnen sind zahlreiche traumatisierte Kriegs- und Folteropfer, die kompetente medizinische und therapeutische Unterstützung benötigen. Die oft mit großen und schwer kommunizierbaren Tabus verbundene erlittene Gewalt erschwert Anamnese und Therapie (17,40). Speziell auf die Bedürfnisse von Folteropfern ausgerichtete Behandlungszentren gibt es bislang nur in wenigen Großstädten.
Konsequenzen für das Gesundheitssystem
Migration und die mit ihr einhergehende soziodemographische Dynamik sind eine besondere Herausforderung für alle Gesundheitsdienste. Einfache Rezepte zur Lösung der geschilderten Probleme gibt es nicht. Der „Königsweg“ gleicht eher einem fortlaufenden Parcours auf verschiedenen Ebenen. Ein prioritäres Ziel des Gesundheitssystems muss es sein, eventuelle Gesundheitsvorteile von Migranten zu erhalten und zu fördern. Bestehende Benachteiligungen im Gesundheitszustand und im Zugang zu Gesundheitsdiensten müssen ausgeglichen werden. Hierbei sollte eine aktive Mitwirkung der Zielgruppe, also der Migranten, selbstverständlich werden. Dies erfordert neben der Stärkung entsprechender Bildungsangebote und Organisationsstrukturen auch die Schaffung angemessener politischer Rahmenbedingungen. In Deutschland besteht noch immer ein Mangel an verlässlichen, bevölkerungsbezogenen Daten zur Gesundheitssituation von Migranten. Migranten sollten in Zukunft regelmäßig in gesundheitswissenschaftliche Studien und eine systematische Gesundheitsberichterstattung mit einbezogen werden.
Zweifelsohne ist es erforderlich, die kommunikative und interkulturelle Kompetenz der Mitarbeiter des Gesundheitssystems zu stärken. Sie sollten mit der komplexen Situation der Migranten professionell umgehen (37). Von der deutschen oder europäischen „Norm“ abweichende Krankheitskonzepte müssen erkannt werden und in eine adäquate Therapie münden. Hierbei darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass Migranten zum überwiegenden Teil unter denselben Erkrankungen wie Deutsche leiden. Auf die erwähnten spezifischen Ressourcen der Migranten sollte sooft wie möglich zurückgegriffen werden, jedoch ohne die ganze Verantwortung an die Betroffenen zu delegieren. Auch könnte der Ansatz der „narrative based medicine“ hilfreich sein (15). Praxisnetzwerke bieten eine gute Möglichkeit zum fachlichen Erfahrungsaustausch. Ein migrations- und kultursensibles Wissensmanagement im Gesundheitsbereich sollte nicht nur auf die Region und auf die Bundesrepublik (8) beschränkt sein, sondern auch andere Länder, vor allem im europäischen Rahmen, mit einbeziehen.
Schließlich müssen Kommunikationshürden bei der Gesundheitsaufklärung, Prävention und dem Zugang zur Gesundheitsversorgung überwunden werden. Hierfür ist ein mehrsprachiges und kultursensibel aufbereitetes Informationsmaterial notwendig. Es genügt nicht, vorhandene Materialien wörtlich zu übersetzen, vielmehr muss der Inhalt, wie im erwähnten Beispiel aus den Niederlanden, der Kultur und dem Bildungsstand der Zielgruppe angepasst werden. Die Vorgehensweise in den Niederlanden dient bereits als „model of good practice“ für Projekte in Deutschland (31). Auch der persönliche Kontakt der Migranten mit dem Gesundheitssystem muss erleichtert werden. Hierzu müssen Einsatz qualifizierte Dolmetschdienste eingesetzt werden, die erst in wenigen Städten Deutschlands vorhanden sind. Diese Dolmetscher müssen nicht nur mit der jeweiligen Sprache sondern auch mit gesundheitsspezifischen Ausdrücken und Beschreibungen vertraut sein. Eine gute Chance ergibt sich hier durch das Einbinden von Migranten mit einer Ausbildung im Gesundheitsbereich.
Die Möglichkeit, viele der genannten Probleme durch die Einrichtung Ethnomedizinischer Zentren zu lösen, wird kontrovers diskutiert. Außerhalb von Ballungsräumen wird ihre Finanzierung extrem schwierig sein. Zudem bergen sie die Gefahr, dass die Gesundheitsdienste ihnen eine „Alibifunktion“ zuweisen. Daher muss das langfristige Ziel sein, die bestehenden Gesundheitsdienste und Leistungen auf die Heterogenität der Bevölkerung auszurichten, um die Chancengleichheit im Gesundheitsbereich für alle Menschen zu erhöhen. Ethnomedizinische Zentren könnten eine wichtige Rolle bei der Entwicklung eines interkulturellen Case-Managements und bei der Sensibilisierung von Fachkräften in Krankenhäusern und Arztpraxen zukommen. Eine effektive interkulturelle Öffnung und Organisationsentwicklung sowie Vernetzung der Einrichtungen des Gesundheitswesens können sie aber keinesfalls ersetzen. Zu bestimmten Problemstellungen wie beispielsweise der Behandlung von Folteropfern werden nach wie vor Kompetenzzentren erforderlich sein, da die Diagnostik und das therapeutische Angebot spezifische Kenntnisse voraussetzen.
Auch in der Gesundheitsversorgung von Migranten ist eine Evaluation gesundheitsverbessernder Strategien und Einrichtungen unverzichtbar. Hierfür bieten sich sowohl projektbegleitende Maßnahmen als auch Interventionsstudien an. Schließlich muss immer wieder kritisch überprüft werden, ob laufende Programme und Angebote dem tatsächlichen Bedarf der Migranten gerecht werden oder lediglich die vorgefassten (wohlwollenden oder auch abwertenden) Vorstellungen der Initiatoren widerspiegeln.

Manuskript eingereicht: 8. 12. 2003, revidierte Fassung angenommen: 26. 4. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2882–2887 [Heft 43]




Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4304 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Oliver Razum, MSc
AG Epidemiologie und International Public Health
Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Postfach 100131
33501 Bielefeld
E-Mail: Oliver.Razum@uni-bielefeld.de
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