ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1996Sexuell übertragbare Krankheiten im Kindesalter und sexueller Mißbrauch

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Sexuell übertragbare Krankheiten im Kindesalter und sexueller Mißbrauch

Kohl, K.; Petzoldt, Detlef

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LNSLNS Wird ein sexuell übertragbarer Erreger bei einem Kind isoliert, besteht Unsicherheit bei der Bewertung des Befundes mit der Tendenz, die Ursachen auf nicht sexuellem Wege zu suchen. Bei Erwachsenen dagegen wird die Frage noch einer nicht sexuellen Übertragung von sexuell übertragbaren Erkrankungen nur selten gestellt. Die nachfolgenden Ausführungen sollen bei Auftreten einer sexuell übertragbaren Erkrankung im Kindesalter eine differenzierende Abklärung erleichtern.


Die Häufigkeit von sexuellem Mißbrauch von Kindern ist schwierig abzuschätzen, weil der Mißbrauch von Kindern häufig unbemerkt bleibt. Schätzungen aus den Vereinigten Staaten besagen, daß wenigstens jedes vierte Mädchen und jeder zehnte Junge vor dem 16. Lebensjahr sexuell belästigt werden. Schätzungen aus der Bundesrepublik Deutschland besagen, daß in etwa 15 000 bis 300 000 Kinder jährlich sexuell mißbraucht werden. Die Dunkelziffer von sexuellem Mißbrauch und sexueller Mißhandlung wird auf etwa 1 : 20 geschätzt (68). In Baden-Württemberg hat zwischen 1984 und 1990 die Zahl der polizeilich registrierten sexuellen Kindesmißhandlungen um 26 Prozent zugenommen. Im Jahre 1992 wurden in den alten Bundesländern insgesamt 9,4 Prozent mehr Fälle von sexuellem Kindesmißbrauch angezeigt als ein Jahr zuvor (68).
Zahlen des Statistischen Bundesamtes zeigen, daß die vier meldepflichtigen Geschlechtskrankheiten in den letzten 20 Jahren in der Allgemeinbevölkerung von rund 90 000 Fällen pro Jahr zu Beginn der 70er Jahre auf 10 000 Fälle pro Jahr zu Ende der 80er Jahre gesunken sind. Der Prozentsatz der gemeldeten Geschlechtskrankheiten bei Patienten unter zehn Jahren ist im Verlauf der letzten 20 Jahre mit 0,1 bis 0,3 Prozent gleich geblieben (Grafik).
In größeren Untersuchungen wurde festgestellt, daß die Prävalenz von sexuell übertragbaren Erkrankungen bei sexuell mißbrauchten Kindern für die Syphilis zwischen
0 und 9 Prozent (17, 28, 36, 47, 82), für die Gonorrhö zwischen 0 und 20 Prozent (17, 28, 29, 32, 45, 47, 81, 82), für eine Chlamydieninfektion zwischen 0,2 und 17 Prozent (17, 28, 29, 36, 45, 46) und für eine Trichomoniasis zwischen 0,5 und 22 Prozent (29, 37, 82) liegt. Die große Spannbreite der Prävalenzangaben erklärt sich aus unterschiedlichen Vorgehensweisen in der Diagnostik und aus der unterschiedlichen altersmäßigen Zusammensetzung der Gruppen, die in die einzelnen Untersuchungen eingebracht wurden.
Bei der Bewertung ist zu berücksichtigen, daß Erreger von sexuell übertragbaren Erkrankungen auch bei nicht mißbrauchten Kindern vorkommen können. Das wird eindrucksvoll in mehreren Untersuchungen nachgewiesen, die vergleichend eine Gruppe von mißbrauchten Kindern und eine Kontrollgruppe, die aus nicht mißbrauchten gleichaltrigen Kindern bestand, untersuchten. Hierbei zeigte sich, daß Chlamydien (46), Ureaplasmen (38), Mykoplasmen (38) und eine bakterielle Vaginose (37) auch bei nicht mißbrauchten Kindern diagnostiziert werden können (Tabelle 1).


Ursachen im Kindesalter
Die Bestimmung der Infektionsquelle bei Kindern ist schwierig. Grundsätzlich bestehen folgende Übertragungswege: Intrauterin, perinatal, durch sexuellen Mißbrauch, durch freiwilligen sexuellen Kontakt, durch akzidentelle Auto- oder Heteroinokulation oder durch indirekte Übertragung.


Akzidentelle und indirekte Übertragung
Insbesondere in der älteren Literatur werden sexuell übertragbare Erkrankungen bei einem Kind durch mehr zufällige Übertragung, wie zum Beispiel einen engen körperlichen Kontakt mit einem erkrankten Erwachsenen oder einem anderen Kind, erklärt (1, 8, 27, 34, 43, 56, 65, 75). Auch die mittelbare Übertragung durch Objekte wurde früher häufig favorisiert (8, 22, 62, 75, 77, 79). Dazu gehörten Haushaltsobjekte wie Handbücher, Bettlaken, verschmutzte Wäsche, Schwämme, Toilettenbrille, Fieberthermometer, Spielzeuge und anderes.
In einer Reihe von Studien wurde gezeigt, daß unter bestimmten Temperatur- und Feuchtigkeitsbedingungen 10 Prozent der getesteten Gonokokkenstämme auf Toilettensitzen und Bettüchern bis zu 24 Stunden (22, 21, 31, 62), auf weißem Karton sogar 96 Stunden (79) überleben können. Herpes-simplex-Virus-Typ-II kann bis zu 72 Stunden auf trockener Gaze (19), Trichomonas vaginalis bis zu drei Stunden in feuchten Tüchern (12) und bis zu drei Tagen in warmem Mineralwasser (76) überleben. Humane Papillomvirus-(HPV-)Typen 6 und 11 wurden mit Hilfe der Filterhybridisierung in der Unterwäsche von Patientinnen mit größeren Condylombeeten an der Vulva nachgewiesen (7). Diese Studien scheinen für die theoretische Möglichkeit einer
asexuellen Übertragung zu sprechen, können sie aber nicht beweisen (18, 31). Eine Infektion erfordert mehr als lediglich die Gegenwart eines Erregers auf einer inerten Oberfläche. Weitere Faktoren wie zum Beispiel ein ausreichender körperlicher Kontakt mit einer Haut oder Schleimhaut und die Präsenz einer minimalen infektiösen Dosis sind für die Infektionsübertragung erforderlich (17, 62). In der Tat wurden Gonokokken nie von Toilettensitzen in öffentlichen Toiletten und in venerologischen Kliniken isoliert (31, 67). Auch auf Kinderstationen, wo Kinder mit und ohne Gonorrhö gemeinsame Toiletten benützten, ist es nie zu einer Übertragung der Infektion gekommen (15). Sowohl eine zufällige Infektionsübertragung auf Kinder, die unter beengten Haushaltsverhältnissen bei ihren infizierten Eltern leben, als auch eine mittelbare Übertragung stellen also eine absolute Ausnahme dar und bedürfen ungewöhnlicher Umstände.


Intrauterine und perinatale Übertragung
Erkrankungen mit sexuell übertragbaren Erregern in der Neugeborenenperiode sind in der Regel intrauterin oder perinatal erworben. Eine derartige vertikale Übertragung ist für Treponema pallidum (54, 66), Neisseria gonorrhoeae (78), Chlamydia trachomatis (3, 5, 72, 73) Herpes-simplex-Virus (83), Humanes Papillom-Virus (6, 14, 16, 20, 61) und auch für Trichomonas vaginalis (2, 48, 55) dokumentiert. Das Vorkommen dieser Infektionen in der Neugeborenenperiode reflektiert die Prävalenz der Infektion bei Frauen im gebärfähigen Alter.


Differenzierung nach Alter des Kindes
Bei Auftreten einer sexuell übertragbaren Erkrankung im Kindesalter ist es zur Abklärung des Übertragungsweges wichtig, das Alter des Kindes zu berücksichtigen (9). Für Kinder bis ungefähr zum zweiten Lebensjahr kommen in erster Linie eine intrauterine und perinatale Infektionsübertragung in Frage. Erst in zweiter Linie, insbesondere außerhalb des Säuglingsalters, muß in dieser Altersgruppe an einen möglichen sexuellen Mißbrauch gedacht werden.
Für Kinder zwischen zwei und zehn Jahren allerdings muß der sexuelle Mißbrauch eindeutig an erster Stelle der Übertragungsmöglichkeiten angenommen werden. Erst danach folgen die intrauterine und die perinatale Infektionsübertragung. Eine intrapartal übertragene Human-Papillom-Virus-Infektion kann manchmal erst nach einem Zeitraum von drei bis fünf Jahren klinisch manifest werden (14). Auch intrapartal übertragene Chlamydien können bis zu drei Jahren nach der Geburt im Nasen-Rachenraum nachgewiesen werden (5, 72).
Für Kinder in der Pubertät, also in der Regel über zehn Jahre, rangieren freiwilliger sexueller Kontakt und sexueller Mißbrauch für einen Übertragungsweg gemeinsam an erster Stelle, wobei das eine das andere nicht ausschließt. Eine Lues connata tarda kann allerdings erst in diesem Alter klinisch manifest werden.


Differenzierung nach Art des Erregers
Für die Altersgruppe zwischen zwei und zehn Jahren gilt:
Der Verdacht auf sexuellen Mißbrauch ist am stärksten bei Nachweis einer Infektion mit Treponema pallidum und Neisseria gonorrhoeae (9, 23, 24, 26, 44, 58, 60, 64, 82).
Erheblich ist der Verdacht bei Nachweis einer Infektion mit Chlamydia trachomatis (10, 28, 36, 45, 46, 69), Herpes-simplex-Virus Typ II (30, 53) und den häufigsten genitalen HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 (16, 41, 58, 70, 74, 80, 82), obwohl hier wegen der langen Latenzphase, dem Vorkommen von subklinischen Infektionen und von Spontanremissionen die Beurteilung sehr schwierig ist (14, 16, 25, 33, 39, 40, 41, 42, 71). Bei Nachweis von Humanen Papillom-Virus-Typen 1 bis 5 und 7 im Anogenitalbereich kann eine Auto- oder Heteroinokulation von extragenitalen Lokalisationen angenommen werden (14, 25, 35). Nur geringe Verdachtsmomente auf sexuellen Mißbrauch ergeben sich bei Nachweis einer Infektion mit Herpes-simplex-Virus Typ I (30, 53), Trichomonas vaginalis (37, 50, 58), Mykoplasmen (38) oder einer bakteriellen Vaginose (11, 29, 39). Insbesondere Mikroplasmen, Uveaplasmen und eine bakterielle Vaginose sind auch bei nicht mißbrauchten Kindern nachgewiesen worden (36, 38).


Differenzierung nach Lokalisation der Infektion
Die Lokalisation der sexuell übertragbaren Infektion ist für die Beurteilung des Verdachtes auf sexuellen Mißbrauch ebenfalls wichtig.
Eine genitale, anale und pharyngeale Lokalisation der sexuell übertragbaren Infektion bedeutet einen starken Verdacht auf sexuellen Mißbrauch. Bei einer laryngeal und einer konjunktival lokalisierten sexuell übertragbaren Erkrankung kann eher an eine perinatale Übertragung gedacht werden.
Die Berücksichtigung des Alters des Kindes, des sexuell übertragbaren Erregers und der Lokalisation der Infektion kann somit zur Abschätzung des Verdachtes auf sexuellen Mißbrauch eines Kindes beitragen. Bei jedem Nachweisfall eines sexuell übertragbaren Erregers bei einem Kind ist der Ausschluß einer sexuellen Übertragung erforderlich.


Vorgehen bei Verdacht
Bei der Aufarbeitung einer kindlichen sexuell übertragbaren Erkrankung trifft den Arzt eine besondere Verantwortung, wobei rechtliche und berufsrechtliche Bestimmungen sorgfältig zu beachten sind. Welche Maßnahmen müssen bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch des Kindes getroffen werden?
1. Diagnostisch müssen alle möglichen Infektionsorte, genital, anal und oral/pharyngeal, und zwar völlig unabhängig vom Vorhandensein klinischer Erscheinungen, auf sexuell übertragbare Erreger untersucht werden (17, 57). Bei negativen Befunden sind alle Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt (zum Beispiel sieben Tage – sechs Wochen – drei Monate nach dem Ereignis) zu wiederholen. Bei fehlendem Fluor kann Material mit Hilfe einer Spülung gewonnen werden (63) (Tabelle 2).
2. Wenn der Verdacht erst durch den zufälligen Nachweis eines bestimmten sexuell übertragbaren Erregers entstand, muß auch nach allen anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen klinisch, serologisch, kulturell oder mittels Direktnachweis gefahndet werden. Bei Verdacht auf HPV-Infektion kann es aus Gründen der Beweiskette sinnvoll sein, eine Biopsie zur histologischen Untersuchung und Typisierung durchzuführen (14, 25, 33, 40, 70) (Tabelle 2).
3. Das Kind ist einer allgemeinen körperlichen Untersuchung auf mögliche Zeichen einer Kindesmißhandlung wie zum Beispiel Verletzungen, Hämatome, Schürfwunden usw. zu unterziehen. Die Anfertigung von Photos, eventuell auch von kolposkopischen Aufnahmen, empfiehlt sich (13, 49).
4. Die Behandlung des Kindes sollte unter stationären Bedingungen erfolgen. Unter stationären Bedingungen können die Anamnese in Ruhe komplettiert, die Durchführung und der Erfolg der Therapie besser beurteilt und schließlich das Kind vor einem eventuell fortgesetzten Mißbrauch geschützt werden (23, 49).
5. Der Arzt, der eine sexuell übertragbare Krankheit bei einem Kind feststellt, sollte sich mit den ihm zur Verfügung stehenden und zumutbaren Mitteln bemühen, die Infektionsquelle zu ermitteln. Diese Maßnahme sollte völlig unabhängig von den klinischen Erscheinungen der Kontaktpersonen durchgeführt werden (4, 23, 26, 40, 44, 59, 64, 65).
6. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hausärzten, Kinderärzten, Kinder- und Jugendpsychiatern, Dermatovenerologen, Kindergynäkologen, -psychologen und Sozialarbeitern ist anzustreben (23, 40). Ansprechstellen sind hier Kinderkliniken, Kinder- und Jugendpsychiatrische Kliniken, Psychologische Beratungsstellen, Soziale Dienste der Jugendämter, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege eingerichteten Beratungsstellen und der Deutsche Kinderschutzbund. In einigen Zentren sind Kinderschutzambulanzen eingerichtet worden (51).
Natürlich ist bei der Abklärung ein vorsichtiges, das Prinzip der Verhältnismäßigkeit beachtendes Vorgehen erforderlich, ohne aber das Risiko einer fortdauernden Gefahr für das Kind zu vernachlässigen (68).
Ein Hauptproblem ist, daß das Opfer häufig nicht fähig oder willens ist, Angaben zur Vorgeschichte zu machen; sei es aus Mangel an Sprachfähigkeit, wie bei kleinen Kindern, oder sei es aus Verängstigung, wie bei größeren Kindern (81, 82). Zu berücksichtigen ist, daß bei der Anamneseerhebung häufig die Familienmitglieder anwesend sind, in deren Kreis sich möglicherweise die Schädiger befinden (49).
Das Auftreten einer sexuell übertragbaren Erkrankung ist oft der einzige Hinweis auf einen sexuellen Mißbrauch (52, 63, 64). Besonders wichtig ist daher die Bereitschaft des Arztes, bei Vorliegen einer kindlichen sexuell übertragbaren Erkrankung die Möglichkeit einer sexuellen Übertragung in Betracht zu ziehen und dementsprechend zu handeln. Der sexuelle Mißbrauch stellt also eine wichtige Ausschlußdiagnose für den Arzt dar. Die Möglichkeit einer nicht sexuellen Übertragung sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn durch die oben genannten Maßnahmen ein sexueller Mißbrauch ausgeschlossen wurde. Der Arzt, der eine sexuell übertragbare Krankheit bei einem Kind entdeckt, trägt deshalb eine besondere Verantwortung, die über die Erkennung und Behandlung der vorliegenden Erkrankung hinausgeht.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-391–394
[Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Detlef Petzoldt
PD Dr. med. Peter K. Kohl
Hautklinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Voßstraße 2
69115 Heidelberg

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