ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1996Humorale Tumormarker: Praxisorientierte Vorschläge für ihren effizienten Einsatz
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LNSLNS Angesichts der Einführung fachabteilungsbezogener Budgets mit dem Gesundheitsstrukturgesetz ist bei klinisch tätigen Ärzten ein verstärktes Interesse an einem effektiven und gleichzeitig rationellen Einsatz der begrenzten Finanzmittel festzustellen. Vor diesem Hintergrund gewinnen auch praxisnahe Orientierungshilfen für einen effizienten Einsatz von teuren Laborleistungen zunehmend an Bedeutung. Der vorliegende Beitrag stellt praxisorientierte Grundsätze für den sinnvollen Einsatz von Tumormarkerbestimmungen im Serum dar; Sie wurden von einem interdisziplinären Arbeitskreis für den Einsatz an einem onkologisch ausgerichteten Universitätskrankenhaus erarbeitet wurden.


Tumormarker (TM) sind Substanzen, deren Auftreten beziehungsweise erhöhte Konzentration in Körperflüssigkeiten (humorale Tumormarker) beziehungsweise in oder auf Zellen (zelluläre Tumormarker) Rückschlüsse auf das Vorliegen, den Verlauf oder die Prognose einer bestehenden Tumorerkrankung ermöglichen.


Substanzklassen
Als Tumormarker im engeren Sinne gelten die "klassischen" Tumorantigene (zum Beispiel CEA, AFP); Tumormarker im weiteren Sinne sind auch bestimmte Enzyme (zum Beispiel Neuronen-spezifische Enolase [NSE] beim kleinzelligen Bronchialkarzinom), Hormone (zum Beispiel Kalzitonin beim medullären Schilddrüsenkarzinom) und bestimmte Proteine (zum Beispiel monoklonales Immunglobulin beim multiplen Myelom). Biochemisch gesehen handelt es sich überwiegend um Glykoproteine mit allerdings sehr heterogener Zusammensetzung und Molekulargewichten zwischen 30 und 400 Kilodalton (kD). In der Tabelle 1 werden Grunddaten zu Biochemie und Zusammensetzung der elf häufigsten am Klinikum rechts der Isar bestimmten Tumormarker dargestellt. Zusätzlich sind in dieser Tabelle die klassischen Hauptindikationsgebiete für den Einsatz des betreffenden Tumormarkers aufgeführt.


Einsatzbereiche
Grundsätzlich lassen sich fünf Einsatzfelder in der Onkologie unterscheiden:
! Früherkennung in Risikogruppen,
! Diagnostischer Einsatz,
! Therapieüberwachung,
! Rezidivfrüherkennung und
! Prognosestellung
Wichtig ist es, sich dabei vor Augen zu halten, daß die meisten verfügbaren Tumormarker wegen fehlender Organ- und Tumorspezifität nicht geeignet für Früherkennung und Primärdiagnostik von Tumorleiden sind. Fast alle heute bekannten Tumormarker kommen auch im Serum Gesunder vor, zumeist jedoch nur in geringer Konzentration. Daher gelten in der Regel erst Konzentrationen oberhalb definierter Konzentrationsschwellen (Richtwerte) als Hinweis auf bestimmte Tumoren. Die derzeit verfügbaren Serumtumormarker eignen sich hauptsächlich für die Verlaufskontrolle und Rezidivfrüherkennung im Rahmen der Nachsorge bei bereits diagnostizierten Tumoren.


Nutzungsproblematik
Im klinischen Alltag ist jedoch die Versuchung groß, Tumormarker als nicht invasiven und im Vergleich zu invasiv-apparativen Techniken (wie Endoskopie) relativ preiswerten und schonenden Eingangstest bei Tumorverdacht anzusehen und dementsprechend frühzeitig im Rahmen des diagnostisch-therapeutischen Prozesses zu benutzen. Unter dem Druck der klinischen Routine unterbleiben deshalb allzu häufig angemessene Kosten/Nutzen-Betrachtungen unter Berücksichtigung der prädikativen Werte.
Dabei sollten insbesondere die negativen Folgen eines undifferenzierten Einsatzes von Tumormarkern im Rahmen von "Vorsorgeuntersuchungen" beziehungsweise sogenannten "Tumor-Screenings" in NiedrigPrävalenz-Situationen nicht unterschätzt werden. Zu beachten sind einerseits die psychische Belastung des Patienten angesichts (gegebenenfalls falsch) hoher Tumormarkerwerte (mit entsprechend niedrigem Vorhersagewert) und andererseits die Gefahr diagnostischer Fehlschlüsse und erheblicher Folgekosten, die sich bei mißbräuchlichem Einsatz von Tumormarkern für Screening- und Diagnosezwecke ergeben können. Die Folgen eines ungezielten Einsatzes von Turmormarkern können für den Patienten gravierend sein.


Kostenaspekte
Die Bestimmung der humoralen Tumormarker erfolgt in der Regel mit Ligandenassays, früher radioimmunologisch (RIA oder IRMA), heute zunehmend mit nichtradioaktiver Markierung. Bedingt unter anderem durch die Notwendigkeit der Erstellung von Standardkurven und einen notwendigen hohen Aufwand für qualitätssichernde Maßnahmen, ist diese Technik mit erheblichen Kosten verbunden.
Die Analysenkosten schwanken je nach beantragtem Tumormarker und gegebener Serienlänge. Sie liegen bei guter Auslastung im Bereich zwischen 10 und 50 DM pro Tumormarker. Überschlagsmäßig können die Testkosten pro Tumormarker auf durchschnittlich 30 bis 40 DM veranschlagt werden. Bei kurzen Serienlängen können die Kosten jedoch erheblich höher liegen.
Dementsprechend liegen die abrechnungsfähigen Preise für TM fünf- bis zehnfach so hoch wie die Preise von naßchemisch ermittelten Routinekenngrößen, wie etwa Serumelektrolyten oder Leberenzymen (Beispiel: GOÄWert für PSA: 34,20 DM, GOÄ-Wert für Kreatinin: 4,56 DM).
Bei entsprechender "Nachfrage" entstehen deshalb auch erhebliche Kosten. In den beiden Jahren 1994 und 1995 wurden vom Institut für Klinische Chemie des Klinikums rechts der Isar jeweils ungefähr 25 000 Tumormarkerwerte im Rahmen der routinemäßigen Krankenversorgung bestimmt. Die Kosten für Tumormarkerbestimmungen sind ein wesentlicher Bestandteil der gesamten Laborkosten an unserem Klinikum. Dies ist kein Einzelfall. Ähnliche Verhältnisse herrschen auch an anderen Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen.


Effizienter Einsatz von Tumormarkern
Es ist anzunehmen, daß gerade Kliniken der höheren Versorgungsstufen bezüglich der Etablierung labordiagnostischer Standards eine gewisse Vorbildfunktion für kleinere Krankenhäuser und die niedergelassenen Ärzte innehaben. Gerade deshalb halten wir es für lohnend und dringend angezeigt, daß von dieser Seite aus die gängige Routine beim Tumormarkereinsatz in regelmäßigen Abständen für ein breiteres Fachpublikum dargestellt und vor dem Hintergrund des aktuellen Wissens kritisch hinterfragt und sachgerecht begründet wird.
Dementsprechend werden im folgenden zunächst die wichtigsten praktischen Grundregeln für den effizienten Einsatz von Tumormarkern dargestellt. Es handelt sich dabei um relativ grobe, jedoch in der klinischen Praxis bewährte Faustregeln. Für einen differenzierteren Einblick in die Anwendung von Tumormarkern verweisen wir auf die Literatur (1, 2, 3, 7, 13, 16) und auf die Empfehlungen der Tumorzentren zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Tumorerkrankungen in ihrer jeweils aktuellen Fassung.


Sinnvoller Einsatz von Tumormarkern
Die Durchführung eines Tumormarkertests ist grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn aus dem Ergebnis der Tumormarkerbestimmung Konsequenzen für die weitere Behandlung oder Betreuung des Patienten gezogen werden. Nicht indiziert sind Tumormarkerbestimmungen – auch bei erhöhten Vorwerten –, wenn schon vor der Testdurchführung feststeht, daß die Tumormarkerwerte keine Konsequenz für die weitere Diagnostik und/oder Behandlung des Patienten haben!
In jedem Fall ist es sinnvoll, vorab zu versuchen, individuell den potentiellen Nutzen und auch den potentiellen Schaden abzuschätzen, der sich in einer definierten Anwendungssituation für den Patienten aus der Durchführung eines bestimmten Tumormarkertests ergeben kann.


Folgebestimmungen von TM
Wichtig ist insbesondere die Bestimmung der Ausgangswerte der indizierten TM vor Therapiebeginn. Nur so kann gegebenenfalls die Wirkung einer Therapie anhand der TM-Verläufe sachgerecht beurteilt werden. Beim weiteren Vorgehen ist zu unterscheiden zwischen den Einsatzbereichen Therapieüberwachung einerseits sowie Nachsorge und Rezidivfrüherkennung andererseits (Textkasten Tumormarker – Fahrplan für Folgebestimmungen).
Ist ein Tumormarker bereits initial negativ, so ist die Frage zu stellen, ob und inwieweit die weitere Bestimmung dieses Markers sinnvoll ist. In der Regel wird es im Rahmen der Therapieüberwachung nicht sinnvoll sein, einen negativen Marker weiterzuverfolgen. Es gibt jedoch Ausnahmen von dieser Regel. Beispiel: Hodentumorrezidive können sich mit einer veränderten Histologie manifestieren und trotz ursprünglich negativer AFP- und/oder hCG-Werte markerpositiv sein. Zudem sind Mischformen von Keimzelltumoren relativ häufig, und die einzelnen histologischen Komponenten dieser Mischtumoren können unterschiedlich chemoresistent sein. Es ist möglich, daß im Verlauf einer Chemotherapie bestimmte maligne Zellklone eliminiert werden, während andere weiter proliferieren, beziehungsweise daß durch Chemotherapie ein Wechsel der Tumorhistologie induziert wird. Deshalb kann es für den Patienten vorteilhaft sein, wenn die Marker AFP und hCG nicht erst im Rahmen der Nachsorge, sondern bereits zur Therapieüberwachung, unabhängig von der Höhe der prätherapeutischen Werte, immer kombiniert bestimmt werden. Ausschlaggebend ist, daß bei Hodentumoren wirksame Therapieoptionen zur Verfügung stehen!
Anders stellt sich die Situation beim Mammakarzinom dar. Es ist sinnlos, bei einem kurativ operierten Mammakarzinom mit initial negativem CEA und CA 15-3 während der nachfolgenden Strahlentherapie diese Kenngrößen zu Zwecken der Therapiekontrolle zu bestimmen. Auch bezüglich der Verwendung dieser Marker im Rahmen der Nachsorge sollte man sich kritisch die Frage stellen, welche Vorteile Früherkennung eines Rezidives durch Beobachtung eines Tumormarkeranstieges der betreffenden Patientin bringt.


Biologische Eliminationshalbwertszeiten
Von zentraler Bedeutung für einen effektiven und rationellen Einsatz von Tumormarkern ist die Kenntnis der biologischen Eliminationshalbwertszeiten. Die Kenntnis der biologischen Halbwertszeit ermöglicht es, postoperative Folgebestimmungen in Abhängigkeit von der Höhe der Initialwerte vernünftig zu planen. Die tatsächlich beobachteten Halbwertszeiten sollten bei kurativen Tumorresektionen im Bereich beziehungsweise unterhalb der biologischen Halbwertszeit des betreffenden Markers liegen. Sie können außerdem bei Chemotherapien fortgeschrittener Tumorstadien prognostische Hinweise liefern (5, 10, 12). In Tabelle 2 sind neben den Richtwerten die Halbwertszeiten der unter dem Gesichtspunkt des klinischen Nutzens und der Nachfrage derzeit wichtigsten Tumormarker aufgeführt.
Die Bestimmung biologischer Eliminationshalbwertszeiten ist in der Praxis nicht ohne weiteres möglich (idealerweise mittels engmaschig durchgeführter, postoperativer Bestimmungen bei kurativ operierten Patienten mit präoperativ erhöhten Tumormarkern!). Deshalb finden sich zum Beispiel für die Halbwertszeit von CEA in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben. Die Gründe dürften einerseits in der Heterogenität der CEA-Isoantigene, andererseits in den unterschiedlichen Untersuchungsansätzen und Patientengruppen zu suchen sein, die zur Ermittlung der Halbwertszeit herangezogen wurden (unter anderem auch Patienten mit Zustand nach Lebermetastasenresektion!).


Verlaufsbeurteilung mit Tumormarkern
Bei der Planung von Verlaufskontrollen sind neben den Eliminationshalbwertszeiten auch die analytische und biologische Varianz sowie das verwendete Testbesteck zu berücksichtigen. Bezüglich der analytischen Präzision muß im Bereich der Entscheidungsgrenzen mit Inter-Assay-Variationskoeffizienten von bis zu 15 Prozent gerechnet werden (bei höheren Konzentrationen im Linearitätsbereich etwa fünf Prozent). Bei der Beurteilung von individuellen Tumormarkerverläufen ist zusätzlich die individuelle biologische Varianz zu berücksichtigen (18). Für diese muß man gegebenenfalls deutlich höhere Schwankungsbreiten als für die analytische Präzision veranschlagen. Im Textkasten Verlaufsbeurteilung sind grobe Faustregeln zur Beurteilung der Signifikanz von Abweichungen gegenüber dem Vorwert angegeben.
Von großer praktischer Bedeutung ist die Beachtung des verwendeten Testbesteckes. Wenn zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Verlauf unterschiedliche Testkits zur Bestimmung eines Tumormarkers eingesetzt werden, hat man bei signifikanten Abweichungen praktisch immer Probleme mit der Interpretation. Bei Angabe gleicher Cutoffs (zum Beispiel 37 U/ml für CA 19-9) und trotz Verwendung gleicher Antikörper liefern Testkits unterschiedlicher Hersteller für ein und dieselbe Serumprobe oft stark abweichende Ergebnisse von normalen bis zu hochpathologischen Werten. Dies gilt insbesondere – aber nicht nur – für die CA 19-9Bestimmung. Selbst für relativ neue Kenngrößen wie das prostataspezifische Antigen (PSA) werden ausgeprägte Unterschiede zwischen den Testkits unterschiedlicher Hersteller beobachtet (18). Ursachen für abweichende Ergebnisse bei der Bestimmung ein und derselben Kenngröße (zum Beispiel PSA oder CA 19-9) aus der gleichen Probe mit verschiedenen Immunoassays liegen begründet in Unterschieden im Testaufbau hinsichtlich:
! Auswahl und/oder Anordnung der verwendeten Antikörper,
! Detektionsverfahren (zum Beispiel RIA versus Lumineszenz),
! Anfälligkeit gegenüber individuellen Störgrößen (zum Beispiel HAMA – humane Antikörper
gegen Maus-Immunglobuline).
In diesem Bereich bemühen sich nationale und internationale Gremien zwar inzwischen um eine Standardisierung und damit Angleichung der Testkits (17, 19, 20), aber bis diese Bemühungen auf breiter Front greifen, werden sicher noch einige Jahre vergehen. Wichtig ist deshalb: Immer in Erfahrung bringen, mit welchem Testkit (Hersteller) die jeweiligen TM-Ergebnisse ermittelt wurden. Idealerweise sollte das klinischchemische Labor die Herstellerangabe routinemäßig verfügbar machen (zum Beispiel über Verfahrenslisten oder auf den Befunden selbst).


Einflußgrößen und Störfaktoren
Zu unterscheiden ist zwischen allgemeinen Einflußgrößen und Störfaktoren einerseits und verfahrensspezifischen andererseits (Textkasten Einflußgrößen und Störfaktoren).
Bei Verlaufskontrollen zur Erfassung eines TM-Abfalls nach Therapie sollte berücksichtigt werden, daß unmittelbar nach Tumorresektion beziehungsweise nach Chemotherapie oder Strahlentherapie durch Freisetzung von TM aus zerfallendem Tumorgewebe initial über das prätherapeutische Niveau hinaus erhöhte Konzentrationen im Serum auftreten können. Insbesondere können postoperativ zusätzlich erhöhte CA 125Konzentrationen gemessen werden, die Ausdruck einer peritonealen Reizung beziehungsweise des Heilungsprozesses des Peritoneums sind.
Andererseits können nach operativen Tumorresektionen, bei denen starke Blutverluste auftraten beziehungsweise Bluttransfusionen vorgenommen wurden, im Sinne eines Verdünnungseffektes postoperativ gegenüber dem präoperativen Niveau stark verminderte TM-Konzentrationen gemessen werden. Zusätzlich sind heterophile Antikörper als Störfaktoren in Betracht zu ziehen. Die bekanntesten und im Zusammenhang mit Tumormarkern wohl auch am häufigsten genannten sind die sogenannten HAMA, humane Antikörper gegen Maus-Immunglobuline.
Im Rahmen einer vorausgegangenen Immunszintigraphie oder Immuntherapie verabreichte MausImmunglobuline können beim betreffenden Patienten die Bildung von HAMA induzieren. Bei Tumormarkertestsystemen, die monoklonale Maus-Antikörper verwenden, können diese HAMA je nach Testaufbau zu falsch hohen oder falsch niedrigen Meßwerten führen. Neben diesen allgemeinen Faktoren gibt es einige wichtige verfahrensspezifische Einflußgrößen (Textkasten: Einflußgrößen und Störfaktoren).


Spezielle Empfehlung für wichtige Tumorerkrankungen
In den Textkästen sind beispielhaft Vorschläge für den Einsatz von Serumtumormarkern bei den wichtigsten Tumorerkrankungen in folgenden vier Bereichen aufgeführt:
1 Gastrointestinaltrakt,
1 Gynäkologie,
1 Urologie und
1 Lunge und Mediastinum.
Von der aktuellen Nutzungsproblematik her stehen diese Bereiche an unserem Klinikum im Vordergrund. Sie sind auch anderenorts wesentliche Bereiche der ambulanten Nachsorge. Die Untergliederung in die Anwendungsbereiche Früherkennung und Diagnoseunterstützung einerseits sowie Therapieüberwachung und Rezidivfrüherkennung andererseits soll jeweils den unterschiedlichen klinischen Stellenwert der Tumormarker in Nachsorge und Therapiekontrolle gegenüber den Anwendungsbereichen Früherkennung und Diagnostik hervorheben.
Zusätzlich haben wir versucht, den Wert der einzelnen Tumormarker und Markerkombinationen bei bestimmten Tumorerkrankungen im Rahmen der Therapieüberwachung und Nachsorge zu verdeutlichen. Den als "klinisch sinnvoll" beurteilten Anwendungen, wie zum Beispiel der NDE-Bestimmung beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, stellen wir unter "Klinischer Nutzen fraglich" solche Tumormarker(kombinationen) gegenüber, die zwar häufig beantragt werden, die aber hinsichtlich ihrer Kosten/Nutzen-Relation nur unzureichend untersucht sind. Die routinemäßige Verwendung außerhalb klinischer Studien erscheint uns deshalb zur Zeit nicht indiziert.


Einsatz von Tumormarkern
Am Klinikum rechts der Isar wurden Tumormarkerbestimmungen zu Beginn der 90er Jahre insgesamt zu häufig und oftmals nicht hinreichend gezielt eingesetzt. Die Klinische Chemie bestimmte in den Jahren 1991 und 1992 jeweils ungefähr 40 000 Tumormarkerwerte.
Vor diesem Hintergrund begann das Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie ab Ende 1992/Anfang 1993, durch gezielte telefonische Rückfragen hinsichtlich der Indikationsstellung (Diagnose, Fragestellung) und gegebenenfalls auch Streichung offensichtlich nutzloser Untersuchungen mengenbegrenzend auf die Entwicklung einzuwirken. Im Jahresvergleich 1992/94 zeigte sich ein Rückgang der Anzahl der TMBestimmungen um mehr als ein Drittel, ohne daß Abstriche an der Versorgungsqualität beklagt wurden. Um diese Entwicklung zu konsolidieren und um an unserem Haus einen noch gezielteren und damit auch zurückhaltenderen Einsatz von Tumormarkern zu fördern, setzte die Laborkommission des Klinikums im Frühjahr 1994 einen interdisziplinär besetzten Arbeitskreis zur Erarbeitung von Empfehlungen für den Einsatz von Tumormarkern ein. Von Anfang an bestand unter den Mitgliedern unseres Arbeitskreises Einigkeit dahingehend, daß aufgrund der derzeit verfügbaren Daten zu Kosten/Nutzen-Relationen ein tatsächlicher Patiennutzen mit hinreichender Sicherheit nur für die Tumormarker AFP, hCG und PSA (urologische Indikationen) sowie – deutlich zurückhaltender – für CA 125 (Ovarialkarzinom) und – in Einzelfällen – für den Marker NSE angenommen werden kann. Die jahrelang "geübte Praxis" an unserem Klinikum ließ es jedoch nicht realistisch erscheinen, den Klinkern lediglich eine solche, als "Minimalkonzept" empfundene, Empfehlung an die Hand zu geben.
Unsere "Tumormarker-Leitlinien" beschreiben daher mit entsprechender Zurückhaltung Indikationen für das gesamte bei uns verfügbare Tumormarkerspektrum. Seit Ende September 1995 sind sie im Klinikum rechts der Isar eingeführt und an alle Stationen und Polikliniken des Klinikums verteilt worden. Sie haben Empfehlungscharakter und sollen im konkreten Einzelfall die Entscheidungsfreiheit des Klinikers nicht einengen.
Dementsprechend werden in der täglichen Praxis an unserem Hause keine puristischen Forderungen nach einem Nachweis der Kosteneffektivität einer bestimmten Tumormarkerkombination erhoben. Vielmehr werden zugunsten der Akzeptanz vor Ort solche Überlegungen bei Einzelfällen zurückgestellt. Es wird auch in Kauf genommen, daß einzelne onkologische Stationen und Spezialambulanzen statt der im Prinzip wünschenswerten zeitgerechten Einbindung der Tumormarker in eine Stufendiagnostik (zum Beispiel Bestimmung von CA 72-4 und/oder CA 19-9 nur nach Diagnosestellung bei einem CA 125-negativen Ovarialkarzinom) aus organisatorischen Gründen breitere Panels bereits im Rahmen der Diagnosesicherung beantragen (wie die Kombination CA 125 + CA 72-4 + CA 199-9 + CEA bei begründetem Verdacht auf ein Ovarialkarzinom, um sicherzustellen, daß auch für differentialdiagnostisch in Betracht kommende Erkrankungen frühzeitig Ausgangswerte für die Planung von Therapiemaßnahmen vorliegen). Wir legen jedoch Wert darauf, daß initial negative Marker, die nicht in den Nachsorgeempfehlungen des Tumorzentrums aufgeführt sind, nach der Diagnosesicherung bei den betreffenden Patienten nicht weiterverfolgt werden.
Das Zentrallabor fungiert hier als Kontrollinstanz, die die Entwicklung der Antragsprofile und Anforderungsvolumina der einzelnen Fachabteilungen kontinuierlich beobachtet, so daß eine schnelle und gezielte Reaktion auf grobe mengenmäßige Abweichungen möglich ist.
Um dauerhaft eine effektive und rationelle Nutzung von Tumormarkern zu erreichen, müssen den klinischen Kollegen einerseits die analytischen Möglichkeiten der Klinischen Chemie auf dem Gebiet der Tumormarker transparent gemacht werden und andererseits die engen Grenzen dieser Kenngrößen hinsichtlich des klinischen Nutzens aufgezeigt werden. Dies ist in der Breite jedoch nur im Rahmen eines allmählichen Prozesses über mehrere Jahre erreichbar. Wir möchten die 1997 anstehende Aktualisierung unserer Leitlinien nutzen, um in diesem Sinne unter anderem:
!die derzeit noch immer umstrittene Indikationsstellung für die Gesamt-PSA-Bestimmung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms (8, 14, 15),
!die Rolle des freien PSA in der Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms (6, 11) sowie
!die Rolle der PLAP (plazentare alkalische Phosphatase) bei seminomatösen Hodentumoren zu diskutieren.


Schlußfolgerungen
Ein kontinuierlicher, interdisziplinärer Dialog zwischen klinischen Fächern und Labor ist notwendig, um Grundsätze für einen effektiven und gleichermaßen rationellen Einsatz von Tumormarkern zu erarbeiten und weiterzuentwickeln. Damit die gemeinsam erarbeiteten Vorschläge vor Ort in der klinischen Routine zur Anwendung kommen, ist zu gewährleisten, daß sie in übersichtlicher, schriftlicher Form vorliegen und verfügbar sind. Darüber hinaus sollten die Vorschläge regelmäßig aktualisiert werden (zum Beispiel alle zwei Jahre) und vom Kliniker und dem Labor in der klinischen Routine aktiv beachtet werden.
Leitlinien, die in dieser Weise sachgerecht und konsensfähig implementiert sowie regelmäßig aktualisiert und auch konzeptionell fortentwickelt werden, können die Kommunikation zwischen Klinikern und Labor sowie unter den Klinikern verbessern. Hiermit könnte ein wichtiger Beitrag zu einer verbesserten Ressourcenallokation zum Nutzen der Patienten geleistet werden (4, 9, 21).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3346–3352
[Heft 50]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christian Wolter
Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22 81675 München

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