ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1996Moderne onkologische Therapieverfahren mit und ohne wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis

MEDIZIN: Diskussion

Moderne onkologische Therapieverfahren mit und ohne wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis

Drings, Peter; Poland, Mathias; Alexander, Andreas

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Peter Drings et al. in Heft 15/1996
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LNSLNS Wissenschaftliche Begründung steht aus
Ohne auf den ersten Teil der Darstellung gesondert einzugehen – er enthält ja Feststellungen zur modernen Krebstherapie der sogenannten Schulmedizin, die ja kein Arzt heute ernsthaft in Frage stellen wird –, konzentrieren sich die Kritikpunkte auf den zweiten Abschnitt zur "Stellung der ,alternativen' Therapie".
Es werden einige Aussagen getroffen, die im strengen Sinne einer unbefangenen wissenschaftlichen Anschauung nicht standhalten, deren Klarstellung mir aber aus prinzipiellen Gründen heraus notwendig erscheint.
¿ Es wird darauf hingewiesen, daß die genannten Verfahren bislang nicht oder ohne überzeugendes Ergebnis geprüft worden sind, sie nicht auf "anerkannten" Entstehungstheorien maligner Tumoren beruhen. Wie kann etwas wissenschaftlich sauber beurteilt werden, wozu bislang noch keine genügenden Untersuchungen in sachgemäßer Weise angestellt worden sind? Die Tatsache, daß vom "anerkannten" Kanon von Tumor-Entstehungstheorien abweichende Ideen bei den sogenannten alternativen Therapien bestehen, weist bestenfalls auf eine Wissenslücke der Medizin hin. Ansonsten kann aus einer solchen Feststellung kein Erkenntnisgewinn, geschweige eine Beurteilungsgrundlage dieser Therapien abgeleitet werden.
À Es entspricht nicht der Wirklichkeit, daß bei den genannten alternativen Therapieformen ein einziger Mechanismus der Karzinogenese angenommen wird. Das Gegenteil ist der Fall – am deutlichsten zum Beispiel bei der Homöopathie, die den Begriff einer "Ursache" im strengen Sinn meidet (die Schulmedizin kennt ja auch keine einzige Krebs-"ursache", sondern bestenfalls auslösende Faktoren) und sich der Individualität des Patienten auf allen Ebenen seiner Existenz forschend gegenüberstellt – somit also so viele "Krebsursachen" kennt, wie es Krebspatienten gibt.
Á Es versteht sich von selbst, daß jeder Arzt, der auf dem Gebiet der besonderen Therapierichtungen arbeitet, das volle Spektrum der Schulmedizin erkennend durchdrungen haben muß. Er muß ferner in ebensolcher Gründlichkeit diese Arbeit für das Gebiet der Homöotherapie, der anthroposophischen Medizin oder welcher die Schulmedizin erweiternden Therapieform auch immer geleistet haben. Unter solchen Voraussetzungen erweist sich die beschworene "große Gefahr" des Versäumens einer "potentiell kurativen" Therapie im Sinne der Schule als vollständig gegenstandslos.
Selbstverständlich muß eine solche – zugegebenermaßen mühevolle – Erkenntnisarbeit auch von jedem Arzt geleistet werden, der sich ein Urteil über die eine oder andere Therapieform bilden will.
 Die Behauptung, daß sich die Tumorzellen nicht "durch homöopathische Präparate, Enzyme, Ozon oder andere ohne wissenschaftliche Begründung konzipierte Verfahren" beeinflussen lassen, ist unbewiesen. Wissenschaftlich redlich wäre alleine die Feststellung, daß die Zeit noch nicht reif ist, daß in größerem Stile als bislang in den genannten Gebieten sachgemäß geforscht wird.
à Der hohe Grad der Akzeptanz der sogenannten alternativen Therapien ist sicher auch ein Gradmesser für die Bedürftigkeit der modernen Tumortherapien. Es ist ja keinesfalls so, daß wir uns heute auf irgendwelchen "Errungenschaften" der Medizin auszuruhen hätten, sondern – und die tägliche Erfahrung im Sprechzimmer ist unwiderlegbar – gerade in der Tumortherapie sind noch Fortschritte nötig, die weit über die Optimierung von Therapieschemata oder Operationstechniken hinausgehen. Daß solcher Fortschritt unter Umständen in Gebieten der sogenannten alternativen Therapien liegen könnte, ist für diejenigen Wissenschaftler und Ärzte, die hier forschen, Gewißheit.
Ä Vor dem Hintergrund des gelesenen Artikels muß die Bemerkung, daß die "vollständige Information und die Patientenautonomie Grundlage des Arzt-Patienten-Verhältnisses geworden" ist, paradox anmuten. Wie soll diese Information ohne die nötige gründlichste Sachkenntnis eben auch der vielfältigsten Fragen im Zusammenhang mit den "Alternativtherapien" erfolgen? Oder soll gar dem Patienten ohne ärztliches Wissen, gewissermaßen dogmatisch, vermittelt werden, daß sein Heil nur in der "Schule" liegt? Å Hinsichtlich des Plazebo-Effektes, der als psychologischer Trick gerade noch geduldet wird (aber nur, wenn er nicht zu kostspielig wird), ist auf die Literatur von Kiene, H.: Komplementärmedizin–
Schulmedizin, Schattauer, 1994, zu verweisen. In der genannten Arbeit wird auch detailliert auf das im vorliegenden Artikel angegebene Memorandum der Bundes­ärzte­kammer eingegangen und dieses einer eingehenden Kritik hinsichtlich der wissenschaftlichen Lücken unterzogen.


Dr. med. Mathias Poland
Arzt für Allgemeinmedizin/ Homöopathie
Schulplatz 1
79664 Wehr/Baden


Offene Fragen
Es ist schon sehr gewagt, unkonventionelle Verfahren generell als nicht erforderlich – somit als in klinischen Studien nicht weiter abklärungsbedürftig – abzutun, weil "bereits . . . umfangreiche supportive Therapiemöglichkeiten bei malignen Erkrankungen (existieren)".
Mit dem Argument, "es fehlen zumeist die heute geforderten präklinischen, pharmakologischen und toxikologischen Untersuchungen und Ergebnisse klinischer Studien . . ." wird in demselben Artikel im Umkehrschluß die prinzipielle Berechtigung unkonventioneller Verfahren in Frage gestellt. Ja, was denn nun?
Die erkenntnistheoretische Logik gebietet es, aus allen empirischen Beobachtungen, die einen kausalen Zusammenhang zwischen Ursache (beispielsweise Tumor, Krankheit) und Wirkung (kurative, palliative, supportive) erkennen oder vermuten lassen, durch Prüfung dieses Zusammenhangs hinsichtlich Validität und Reproduzierbarkeit vorurteils- und wertungsfrei eine verallgemeinernde Aussage abzuleiten.
Somit sollte kein (empirisch gefundenes) Verfahren als per se "abstrus" eingestuft werden, nur weil die Bereitschaft oder die materiellen Mittel fehlen, es bezüglich seiner allgemeingültigen vorhandenen oder fehlenden Ursache-Wirkungs-Beziehung wissenschaftlich zu kontrollieren. Nebenbei bemerkt bedeutet der nicht erbrachte Nachweis einer Wirksamkeit aufgrund des Fehlens von Studien nicht sofort Unwirksamkeit. Sollte es daher nicht vorrangiges Ziel sein, Behandlungsmethoden, die sich solch hoher Akzeptanz und Beliebtheit erfreuen (immerhin 60 Prozent), kritisch, ethisch sauber und vorurteilsfrei mit geeigneten Parametern zu prüfen? Die Realität sieht jedoch so aus, daß eine schulmedizinisch dominierte Wissenschaftswelt kaum die Bereitschaft oder die materiellen Mittel dazu zur Verfügung stellt.
Des weiteren wurden alle Bereiche der "nicht schulmedizinischen" Verfahren in diesem Artikel ohne Differenzierung in einen Topf geworfen und als "unkonventionell" bezeichnet. Es ist ebenso gewagt, Misteltherapie und den Einfluß von "Erdstrahlen" im selben Atemzug zu nennen. Phytotherapeutische Behandlungsmethoden sind die Basis etablierter und wissenschaftlich bewiesener Verfahren in der Onkologie oder werden als solche seriös überprüft. Sie sind aufgrund empirischer Beobachtungen und sich daran anschließender wissenschaftlicher Studien zu ihrer herausragenden Bedeutung gekommen und nicht, weil sie von vornherein als wirkungslos abgetan worden sind.
Wo wären wir letztlich in anderen Gebieten der Medizin ohne Glycoside (Fingerhut, Oleander), Procain (Erythroxylaceae), Reserpin und Ajmalin (Rauwolfia serpentina), Atropin (Atropa belladonna), Verapamil und Morphin (Mohn), Dicoumarol und Warfarin (Melilotus alba et officinalis), Theophyllin (Camellia sinensis)?


Andreas Alexander
Knaackstraße 94
10435 Berlin


Schlußwort
Wir stimmen mit A. Alexander überein, daß "der nicht erbrachte Nachweis einer Wirksamkeit aufgrund des Fehlens von Studien nicht sofort Unwirksamkeit" bedeutet. Allerdings müssen Wirksamkeit und Nutzen von nicht ausreichend geprüften Behandlungsmethoden, auch wenn sich diese einer hohen Inanspruchnahme und Beliebtheit erfreuen, nach methodisch korrekten und international verbindlichen Kriterien nachgewiesen werden. Die Behauptung, daß eine "schulmedizinisch determinierte Wissenschaftswelt" dazu nicht bereit sei, wird durch häufige Wiederholungen auch nicht richtiger. Viele bereits durchgeführte Studien konnten keinen eindeutigen Nutzen nachweisen. Klinische Studien als Experiment am Menschen bedürfen einer plausiblen theoretischen Basis für den potentiellen Nutzen eines Verfahrens sowie ausreichender pharmakologischer und toxikologischer Vorstudien an Zellkulturen und im Tierexperiment. Bei einem Großteil der in der Zusammenstellung von Hauser genannten Therapien ist dies nicht der Fall.
Der Vorwurf, wir hätten alle "nicht schulmedizinischen" Verfahren undifferenziert in einen Topf geworfen, ist nicht verständlich. Wir haben vielmehr explizit auf das weite Spektrum der besprochenen Verfahren hingewiesen. Die Angabe, die hoch wirksamen Medikamente pflanzlicher Herkunft würden auf phytotherapeutischen Behandlungserfahrungen beruhen, ist für die angeführten Digitalisglycoside, Atropin- und Morphinpräparate richtig, gerade für Zytostatika und Antibiotika aber falsch! Diese Medikamente wurden aufgrund von In-vitro-Beobachtungen (beispielsweise Penicillin!) oder durch Selektion in abgestuften pharmazeutischen Screening-Verfahren entwickelt, in denen nur ein Bruchteil der geprüften Stoffe über die Stufe der Zellkultur hinauskam.
In der Stellungnahme von M. Poland werden unsere Ausführungen zur wissenschaftlich etablierten Medizin akzeptiert. Zweck war nicht die wissenschaftlich begründete Auseinandersetzung mit den einzelnen "alternativen" Verfahren. Wir haben deshalb auf weiterführende Literatur verwiesen.
Die weiteren Einlassungen sind wie folgt zu kommentieren:
ad 1: Wir kennen aus epidemiologischen und experimentellen Studien sehr wohl Teilursachen und pathogenetische Teilschritte der Kanzerogenese. Wissenschaftlern ist zuzugestehen, daß sie bereits entdeckte Spuren und plausible Hypothesen mit höherer Priorität weiterverfolgen als weniger einleuchtende Theorien. Gerade auf einer solchen Strategie beruhen die auch von M. Poland anerkannten wissenschaftlichen Fortschritte der Onkologie.
ad 2: Die apodiktische Annahme nur einer Krebsursache durch viele Verfechter unkonventioneller Therapieverfahren ist eine Tatsache. Die Zuschrift vermerkt zu Recht, daß dies nicht für alle derartigen Behandlungsmethoden gilt.
ad 3: Die tägliche Erfahrung des Onkologen zeigt, daß die von M. Poland vertretene Haltung bedauerlicherweise von vielen Anwendern unkonventioneller Verfahren nicht praktiziert wird. Versäumnisse betreffen – dies ist M. Poland zuzugestehen – seltener die Unterlassung oder Verzögerung einer potentiell kurativen Therapie als die Unterlassung wirksamer palliativer Verfahren oder die Belastung durch unwirksame additive Therapien.
ad 4: Die bisherige Erfahrung spricht dafür, daß unsere Aussage richtig ist. Der Beweis der Null-Hypothese ist in der Medizin kaum zu führen.
ad 5: Wir stimmen zu. Wenn Krebs mit der gleichen Sicherheit geheilt werden kann wie viele Infektionskrankheiten mit Antibiotika, wird es keine alternativen Verfahren mehr geben. Die zeitweise Inanspruchnahme unkonventioneller Therapieverfahren durch über 50 Prozent aller Krebspatienten kann nicht als Akzeptanz bezeichnet werden. Neben zufriedenen und ärztlich-psychologisch gut betreuten Patienten gibt es viele andere Patienten, die nach Enttäuschungen und finanziellen Einbußen durch nicht erstattete Arzneimittel in der schwierigen präterminalen Phase durch "schulmedizinische" Ärzte und Kliniken palliativ und supportiv behandelt werden.
ad 6: Wir können die Paradoxie nicht erkennen. Grundlage der Informationen sind immer unsere – oft sicher lückenhaften – Kenntnisse der Prognose unter bestimmten therapeutischen Voraussetzungen.
ad 7: Psychologische Tricks – der Ausdruck stammt nicht von uns – sind dem Ernst der Situation nicht angemessen. Plazeboeffekte sind Teil der Wirksamkeit vieler Verfahren, unabhängig davon, ob man sie als schulmedizinisch oder alternativ bezeichnet. Reine Plazeboeffekte pharmakologisch nicht wirksamer Medikamente sind meist nur kurzzeitig nachweisbar. Der Einsatz derartiger Substanzen unterliegt rechtlichen und ethischen Kriterien, wie im Schlußsatz unseres Artikels erwähnt.


Für die Verfasser:
Prof. Dr. med.Peter Drings
Chefarzt der Abteilung Innere Medizin – Onkologie
Thorax-Klinik der LVA Baden
Amahenstraße 5
69126 Heidelberg

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