ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2004Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen vermeiden

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Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen vermeiden

Dtsch Arztebl 2004; 101(46): A-3106 / B-2630 / C-2506

Junginger, Theodor; Kneist, Werner; Borschitz, Thomas

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LNSLNS Zusammenfassung
Blasen- und Funktionsstörungen nach operativen Eingriffen am Rektum beeinflussen die Lebensqualität erheblich. Das Konzept der totalen Mesorektumchirurgie (TME) hat zum Ziel, den Tumor lokal komplett zu entfernen und dadurch das Risiko eines lokoregionären Rezidivs zu minimieren und gleichzeitig die autonomen Beckennerven zu schonen, um urogenitale Funktionsstörungen zu vermeiden. Prospektive Vergleichsstudien zwischen konventioneller Rektumchirurgie und TME liegen nicht vor. Nach den bisherigen Ergebnissen führt die TME durch Schonung der autonomen Beckennerven zu einer deutlichen Reduzierung postoperativer Blasenfunktionsstörungen. Darüber hinaus war bei den von den Autoren operierten Patienten mit geschonten Beckennerven das lokoregionäre Rezidivrisiko signifikant geringer als bei fehlendem Nervenerhalt. Dies weist darauf hin, dass sich die Ziele der Rektumchirurgie, nämlich Maximierung der Heilungschance und Minimierung postoperativer Funktionsstörungen durch das Konzept der TME erreichen lassen. Durch ein intraoperatives Neuromonitoring kann die Funktion der parasympathischen Anteile der autonomen Beckennerven geprüft und die postoperative Blasenfunktion vorhergesagt werden. Eine abschließende Beurteilung des Verfahrens setzt eine weitere kontrollierte Anwendung voraus.

Schlüsselwörter: Blasenfunktionsstörung, Kolorektalkarzinom, chirurgische Therapie, Monitoring, Mesorektumexzision, Erektionsstörung

Summary
Total Mesorectal Excision to Avoid Urogenital Dysfunction
Genital and bladder dysfunctions belong to the specific complications after rectal surgery exerting an important influence on the postoperative quality of life. The concept of total mesorectal excision (TME) for the treatment of patients with rectal carcinoma is performed in order to achieve best possible oncological results and to prevent urogenital disturbances by pelvic autonomic nerve preservation (PANP). There are no prospective studies available comparing conventional surgery and TME for rectal cancer. According to the result achieved so far, TME with PANP contributes to a reduction of postoperative bladder disturbances. Apart from that, with complete PANP the risk of locoregional recurrence was significantly lower than after incomplete PANP in the patients of authors. The current results illustrate, that the main issue in rectal surgery – maximization of recovery chances and minimization of postoperative dysfunctions – may be achieved by the concept of TME. The function of the parasympathetic pelvic nerves may be controlled intraoperatively by neuromonitoring allowing to predict postoperative bladder dysfunctions. The final evaluation of the method requires further controlled application.

Key words: bladder dysfunction, colorectal cancer, surgery, monitoring, mesorectal excision, erectile dysfunction

Urogenitale Funktionsstörungen sind typische Komplikationen nach operativen Eingriffen am Rektum, die zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen können. Während sich Blasenfunktionsstörungen häufig im weiteren Verlauf zurückbilden, bessern sich genitale Funktionsstörungen nur selten und erst nach langem Intervall. Wesentlicher Faktor zur Vermeidung derartiger Funktionsstörungen ist die Schonung der autonomen Beckennerven. Die Entwicklung der Chirurgie des Rektumkarzinoms in den letzten Jahren ist gekennzeichnet durch eine häufigere Anwendung endoskopischer Verfahren, insbesondere bei frühen (pT1, „low risk“) Tumoren, und die Einführung der partiellen oder totalen Mesorektumexzision (TME). Diese soll eine vollständige Tumorentfernung und den Erhalt der autonomen Beckennerven bewirken. Zusätzlich wurden Verfahren zum intraoperativen Neuromonitoring bei Rektumeingriffen entwickelt, die eine Überprüfung der Funktion der autonomen Beckennerven ermöglichen. Im Folgenden soll der Einfluss dieser Maßnahmen auf die Häufigkeit urogenitaler Funktionsstörungen bei der operativen Therapie des Rektumkarzinoms dargestellt werden.
Prinzip der totalen Mesorektumexzision
Als Mesorektum wird der das Rektum umgebende Fett- und Bindegewebskörper bezeichnet. Er ist mit einer dünnen Faszie (Fascia pelvis visceralis) umgeben und verjüngt sich nach kaudal. Rektumkarzinome breiten sich zunächst innerhalb des Mesorektums aus und greifen erst spät auf die Beckenwand oder die lateralen Lymphknoten über. Tumoren, die über die Muscularis propria hinaus ins Mesorektum infiltrieren (T3-Tumoren), können neben Lymphknotenmetastasen zu Tumorabsiedlung im Mesorektum (Satellitenknoten) bis zu 4 cm distal des makroskopischen Tumorrands führen. Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels muss daher das Mesorektum mit einer distalen Sicherheitszone von 5 cm (partielle Mesorektumexzision), bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels das gesamte Mesorektum (totale Mesorektumexzision) entfernt werden. Die autonomen Beckennerven verlaufen zwar in unmittelbarer Nähe, aber außerhalb des Mesorektums. Im Gegensatz zur früheren Ansicht, wonach die autonomen Beckennerven bei einer radikalen Tumoroperation mit reseziert werden müssen (5), eröffnet sich damit die Möglichkeit, das Rektumkarzinom vollständig zu entfernen und gleichzeitig die autonomen Beckennerven zu erhalten.
Funktionelle Anatomie der autonomen Beckennerven
Die autonomen Beckennerven bestehen aus sympathischen und parasympathischen Fasern (Grafik 1). Die sympathischen Fasern kommen aus dem Grenzstrang (Th12–L3), bilden vor der Aortenbifurkation den Plexus hypogastricus superior und teilen sich in Höhe des Promontoriums in einen rechten und linken N. hypogastricus. Dieser führt zum Plexus hypogastricus inferior, einer derben, flachen Nervenplatte neben dem Rektum in Höhe der Spitze der Samenblase beziehungsweise des Fornix vaginal gelegen. Die parasympathischen Beckennerven stammen aus den Sakralwurzeln S2 bis S4, von denen die Nervi splanchinici zum Plexus hypogastricus inferior führen. Von ihm verlaufen die sympathischen Nervenfasern als neurovaskuläre Bündel mit den parasympathischen Fasern zum Rektum und zu den Urogenitalorganen (Blase, Ureter, Samenblase, Prostata, Urethra, Corpora cavernosa des Penis).
Der Parasympathikus innerviert den Musculus detrusor vesicae und ist beim Mann für die Erektion zuständig. Der Sympathikus kontrahiert den Sphinkter internus der Blase und steuert beim Mann die (anterograde) Ejakulation. Die Rolle der autonomen Beckennerven für die sexuelle Funktion bei der Frau ist weniger klar fassbar.
Das Ausmaß einer postoperativen Blasenfunktionsstörung ist neben dem Ausmaß (Durchtrennung oder Schädigung durch Zug) und der Lokalisation der Nervenschädigung auch von anderen Faktoren wie einer perivesikalen Entzündung oder einer Lageveränderung der Harnblase nach Rektumexstirpation abhängig. Die genitalen Funktionsstörungen werden mit beeinflusst vom Alter des Patienten, psychologischen Faktoren, dem Vorhandensein eines Stomas, Durchblutungsstörungen und dem Grad der Vorschädigung. Die Objektivierung urogenitaler Funktionsstörungen setzt die Anwendung geeigneter prä- und postoperativer Verfahren (Restharnbestimmung, Messung der genitalen Funktionen durch standardisierte Erhebungsbögen, Bestimmung des internationalen Index für erektile Funktionen [IIEF]) voraus. Die sicherste Methode, urogenitale Funktionsstörungen zu vermeiden, ist die Schonung der autonomen Beckennerven. Während die proximalen sympathischen Anteile (Nervus hypogastrici) meist eindeutig dargestellt und geschont werden können, ist die Identifikation des Plexus hypogastricus und der neurovaskulären Nervenbündel im mittleren und unteren Becken wesentlich schwieriger. Eine einseitige Störung der parasympathischen Innervation führt zu einer meist temporären Blasenentleerungsstörung, beim Mann jedoch in mehr als 70 Prozent zu einer Erektionsstörung (8). Der einseitige Verlust der sympathischen Innervation führt beim Mann in hohem Maße (bis zu 89 Prozent) zu Störungen der Ejakulation (8). Eine beidseitige Störung der autonomen Innervation führt beim Mann zum Verlust der genitalen Funktionen und kann in bis zu einer Häufigkeit von 78 Prozent zur neurogenen Blase führen (3). Die Definition hierfür ist nicht einheitlich. Die Blasendruckmessung während der Miktion ist die zuverlässigste Methode, um eine Blaseninnervationsstörung nachzuweisen. Unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität kann eine neurogene Blase dann angenommen werden, wenn der Patient mit einer Harnableitung nach Rektumoperation aus der stationären Behandlung entlassen wird.
Wichtige Kriterien zur postoperativen Beurteilung der Funktion der autonomen Beckennerven sind somit die Häufigkeit von Blasenentleerungsstörungen sowie beim Mann die erektile und ejakulatorische Funktion. Die Erektion kann abgeschwächt sein oder fehlen, vorübergehend oder permanent gestört sein. Eine ejakulatorische Dysfunktion kann als fehlende, retrograde oder schmerzhafte Ejakulation vorliegen. Bei Frauen sind die fehlende Orgasmusfähigkeit, eine verminderte vaginale Sensitivität und Lubrikation sowie Schmerzen (Dyspareunie) Hinweise auf eine Funktionsstörung.
Blasenfunktionsstörungen nach TME
Blasenentleerungsstörungen nach einer TME werden bei 0 bis 41 Prozent der Patienten diagnostiziert (1, 2, 6, 7, 10, 13). Die Schwankungsbreite erklärt sich durch den Unterschied in der Definition und der Wahl des Krankenkollektivs. Einfluss auf die postoperative Blasenfunktion haben patienten- und tumorassoziierte sowie operationstechnische Aspekte. Erhöht ist das Risiko von Blasenentleerungsstörungen bei Männern, nach Strahlentherapie, bei wandüberschreitenden und tiefsitzenden Tumoren, nach abdomino-perinealer Rektumexstirpation und bei geringer Erfahrung des Operateurs. Nach partieller Mesorektumexzision sind urogenitale Funktionsstörungen wesentlich seltener als nach totaler Mesorektumexzision. Im eigenen Krankenkollektiv, das 229 Patienten umfasste, die wegen eines Rektumkarzinoms zwischen März 1997 und Februar 2003 operiert wurden, wurde die Quote einer neurogenen Blasenentleerungsstörung in Abhängigkeit von der Nervendarstellung und anderen Risikofaktoren untersucht. Bei 196 Patienten (74 Prozent) war eine vollständige Nervendarstellung, bei 25 Patienten (11 Prozent) eine teilweise Nervendarstellung möglich und bei 35 Patienten (15 Prozent) konnten die autonomen Beckennerven nicht identifiziert werden. Nach einer anfänglichen Lernphase betrug die Häufigkeit einer neurogenen Blase vier Prozent (Grafik 2). In einer multivariaten Analyse waren die Lernkurve, das männliche Geschlecht, die Anzahl notwendiger Blutübertragungen und die Identifikation der autonomen Beckennerven unabhängige Risikofaktoren für eine neurogene Blase. Daraus ergibt sich, dass durch schonendes Operieren und die Identifikation der autonomen Beckennerven die Rate von Blasenfunktionsstörungen nach TME beim Rektumkarzinom deutlich gesenkt werden kann.
Genitale Funktionsstörung nach TME
Sexuelle Funktionsstörungen nach TME wurden in 13 bis 74 Prozent beobachtet (1, 2, 6, 7, 9, 11, 13). Auch hier erklärt sich die Schwankungsbreite durch Unterschiede in der Definition, der Erfassung, im Beobachtungszeitraum, der operativen Therapie und der Auswahl der Patienten. Die Rate einer erektilen Dysfunktion ist altersabhängig mit einer Variation zwischen zwei Prozent bei Männern unter 40 Jahren, bis 86 Prozent bei Männern ab dem 80. Lebensjahr. Die Erfassung der genitalen Funktionsstörung sollte standardisiert prä- und postoperativ erfolgen, wie es in dem IIEF vorgesehen ist. Mit dieser Methode zeigte sich im eigenen Patientenkollektiv, dass bereits 28,6 Prozent der Männer mit Rektumkarzinom präoperativ impotent waren, was anderen Untersuchungen entspricht (14 bis 47 Prozent). Von den 15 sexuell aktiven Männern verloren nach TME sechs (40 Prozent) die Fähigkeit zur Erektion, fünf konnten nicht mehr ejakulieren. Diese relativ hohen Raten erklären sich aus der Art der Erhebung und aus den individuellen Risikofaktoren. Das mediane Alter der Patienten lag über 60 Jahre, bei 57 Prozent wurde eine tiefe anteriore Resektion beziehungsweise eine abdominoperineale Exstirpation durchgeführt, bei 80 Prozent war der Tumor im unteren Drittel gelegen. Kim et al. haben als Risikofaktoren für das Auftreten sexueller Funktionsstörungen nach TME ein Alter über 60 Jahre, eine Nachbeobachtungszeit von weniger als sechs Monaten und Tumoren im unteren Drittel identifiziert. Diese Ergebnisse zeigen, dass auch bei Durchführung der TME, anders als bei den Blasenentleerungsstörungen, die Rate genitaler Funktionsstörungen erheblich ist, wobei neben operationstechnischen Faktoren weitere Einflüsse ursächlich sind. Der Erhalt der autonomen Beckennerven ist zur Vermeidung von Funktionseinbußen, aber auch unter therapeutischen Gesichtspunkten wesentlich. Durch die Gabe von Sildenafil können Erektionsstörungen beseitigt werden, sofern die Innervation erhalten geblieben ist.
Sexuelle Funktionsstörungen bei der Frau wurden bisher nur vereinzelt untersucht (2, 9, 12). Nach Plattel et al. (12) ist trotz TME eine Verschlechterung der sexuellen Funktionen zu erwarten, die vermutlich sowohl durch die lokalen Operationsfolgen, als auch durch Störungen der autonomen Beckennerven bedingt sind.
Intraoperatives Neuromonitoring
Die Bedeutung der Schonung der autonomen Beckennerven für die postoperative Funktion lässt ein intraoperatives Neuromonitoring wünschenswert erscheinen. Nach Stimulation der N. splanchinici wird entweder die Durchblutungssteigerung am Penis (Grafik 3) oder der Blasendruckanstieg gemessen. Da ersteres Verfahren nur bei Männern möglich ist und sich unterschiedliche Korrelationen zwischen dem intra- und dem postoperativen Ergebnis ergaben, entschieden sich die Autoren für die Blasendruckmessung nach intraoperativer Neurostimulation. Die Ergebnisse zeigen, dass das intraoperative Ergebnis gut mit der postoperativen Blasenentleerung übereinstimmt (Grafik 4). Bei keinem Patienten mit intakter Blaseninnervation wurde eine neurogene Blase beobachtet. Blasenfunktionsstörungen, gemessen mit den „international prostatic symptom score“ (IPSS) und dem „quality of life index due to urinary symptoms“ (QoL), waren bei positivem intraoperativem Messergebnis signifikant geringer als bei einem negativen Test. Diese Ergebnisse lassen an eine breite Anwendung denken, bedürfen jedoch der Validierung durch andere Untersucher.
Da der Parasympathikus sowohl die Blasenentleerung als auch die Erektion steuert und die Nervenfasern vermutlich in enger Nachbarschaft verlaufen, stellt sich die Frage, ob aus einer intakten Blaseninnervation auf eine intakte Genitalfunktion geschlossen werden kann. Aufgrund der zahlenmäßig begrenzten Erfahrung kann hierzu keine eindeutige Aussage erfolgen. Bezogen auf die prospektiv erfassten Patienten zeigt es sich jedoch, dass bei intakter Blaseninnervation postoperativ die sexuellen Funktionsstörungen deutlich, wenn auch nicht signifikant, geringer waren als bei Patienten, bei denen der intraoperative Test eine Störung der Blasenkontraktion ergab. Diese Ergebnisse müssen weiter evaluiert werden, weisen aber darauf hin, dass mittels des
beschrieben Neuromonitoring eine Aussage zur Funktion der Blase wie der Genitalfunktion möglich werden könnte. Darüber hinaus war bei Patienten mit geschonten Beckennerven die Lokalrezidivrate signifikant geringer (Grafik 5).
Lokale Exzision von Rektumtumoren
Die transanale endoskopische Abtragung von Rektumtumoren umgeht die Probleme, die sich bei einer konventionellen Operation ergeben. Langzeitergebnisse haben gezeigt, dass beim pT1-„low risk“-Karzinom die lokale Exzision, sofern sie eine komplette Tumorentfernung (R0-Resektion) sicherstellt, dem konventionellen Ergebnis gleichwertig (Grafik 5, 6) und nicht mit den Risiken des konventionellen Vorgehens belastet ist. Wesentlich ist daher die frühzeitige Diagnostik von Patienten mit Rektumkarzinom und die Identifizierung der frühen T-Kategorien. Die Endosonographie ist hierzu besonders geeignet. Nach großen Statistiken liegt bei bis zu 20 Prozent der Patienten ein T1-Stadium vor. Bei ihnen kann durch den einfachen und komplikationsarmen Eingriff der transanalen lokalen Exzision (transanale, endoskopische mikrochirurgische Tumorexzision) der Tumor onkologisch adäquat und ohne Funktionsstörungen beseitigt werden.

Manuskript eingereicht: 7. 5. 2004, angenommen: 4. 6. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3106–3110 [Heft 46]

Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Theodor Junginger
Klinik für Allgemein und Abdominalchirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
E-Mail: sekretariat@ach.klinik.uni-mainz.de

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