ArchivDeutsches Ärzteblatt7/199624-Stunden-Blutdruckmessung: Wie? Wann sinnvoll? Wann unnötig?

MEDIZIN: Diskussion

24-Stunden-Blutdruckmessung: Wie? Wann sinnvoll? Wann unnötig?

Anlauf; Baumgart, Peter; Heintz, B.

Zu dem Beitrag von Privat-Dozent Dr. med. Bernhard Heintz et al.in Heft 21/1995
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LNSLNSLNSLNS Normgrenzen heuristisch
Der Fortbildungsbeitrag von Heintz, Lemmer und Sieberth über die 24-Stunden-Blutdruckmessung
stimmt im zweiten Teil weitgehend überein mit den Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung
des hohen Blutdruckes zur ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) (2). Im ersten Teil wird nach einer dankenswert ausführlichen Diskussion der Möglichkeiten, die 24-Stunden-Blutdruckwerte mathematisch zu analysieren, festgestellt: "Bisher fehlen verbindliche Normwerte für 24-Stunden-Blutdruckprofile der ABDM." Später werden die Empfehlungen der Hochdruckliga zitiert, nach denen als äquivalent zu einem Gelegenheitsblutdruck von 140/90 mm Hg ein Tagesmittelwert von 135/85 mm Hg betrachtet wird. Grundlage und Bedeutung dieser Grenzen sollten kurz diskutiert werden.
Von den vier Möglichkeiten, Normgrenzen für die ABDM-Ergebnisse festzulegen, nämlich über deskriptive Statistik, über Analogieschlüsse, über prospektive Risikobeobachtungen oder Interventionsstudien, sind bisher nur die ersten verwirklicht. Unter anderem haben unterschiedliche Kombinationen dieser Methoden zu dem jetzt vorliegenden Ergebnis geführt. So wurden in einer Untersuchung (1) Tagesmittelwerte und Gelegenheitsblutdruckwerte miteinander verglichen, unabhängig davon, ob die 1 039 Probanden/Patienten normoton oder hyperton waren. Es ergab sich eine lineare Regression der Gelegenheitsblutdruckwerte zu den Tagesmittelwerten der ABDM. Den Gelegenheitsblutdruckwerten von 140 mm Hg systolisch und 90 mm Hg diastolisch entsprachen auf den Regressionsgeraden Tagesmittelwerte von 135 mm Hg systolisch und 84 mm Hg diastolisch. In einer weiteren Untersuchung (3) wurden die Meßergebnisse von 4 577 Normotonikern verschiedener Untersucher kumuliert. Dabei zeigte sich, daß die 95 Prozent-Perzentile für die 24-h-Mittelwerte für Normotoniker systolisch bei 133 und diastolisch bei 82 mm Hg lagen. Unter der Annahme eines 10- bis 15prozentigen systolischen und diastolischen Blutdruckabfalls für eine achtstündige Schlafperiode im Vergleich zu einer 16stündigen Wachperiode ergeben sich theoretisch Tagesmittelwerte von etwa 140/86 mm Hg.
Die Verwendung von arithmetischen Mittelwerten erscheint zunächst als grobe Form der Beschreibung der erhaltenen Meßwerte. Werden jedoch die mit aufwendigen Methoden (Fourieranalyse, CosinorRhythmometrie) erhaltenen Kurven für die Tages- und/oder Wachperiode mathematisch integriert, so dürften die Ergebnisse nur geringfügig von diesen Mittelwerten abweichen. Die Korrelationen dieser Mittelwerte zu Organschäden in Querschnitts- und einzelnen Längsschnittsuntersuchungen sprechen dafür, daß mit diesen Mittelwerten auch ein entscheidender pathogenetischer Faktor für die Belastung von Herz- und Gefäßsystem erfaßt wird. Von den subtileren Analysen der Variabilität des Blutdruckes werden berechtigterweise darüber hinausgehende Informationen zum Beispiel zum Risiko von Blutdruckänderungen bei bereits geschädigtem Gefäßsystem, zum zeitlichen Wirkprofil blutdrucksenkender Maßnahmen und anderem erwartet. Prospektive Langzeituntersuchungen zur Risikoevaluation der Blutdrucktageswerte liegen bis jetzt lediglich aus der frühen Phase der Geräteentwicklung mit halbautomatischen Selbstmeßgeräten vor. Interventionsstudien auf der Grundlage von ABDM-Meßergebnissen sind noch nicht abgeschlossen. Wie bei der Gelegenheitsblutdruckmessung dürften die Ergebnisse unsere bisherigen Vorstellungen wahrscheinlich aber eher modifizieren als revolutionieren.
Bedacht werden sollte auch, daß beim Blutdruck, für den zumindest bei Personen ohne Vorschädigung des Gefäßsystems auch noch bei niedrigen Werten eine positive Beziehung zwischen Blutdruckhöhe und Risiko besteht, jede Normgrenze heuristisch ist.
P. S. In einer soeben erschienenen Untersuchung (4) wurden für die ABDM-Mittelwerte folgende Schwellenwerte vorgeschlagen:
Tag: < 135/85 mm Hg Normotonie, > 140/90 mm Hg Hypertonie; Nacht: < 120/70 mm Hg Normotonie, > 125/75 mm Hg Hypertonie


Literatur
1. Baumgart P. et al. Klin Wochenschrift 1990; 68: 723–727
2. Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes: Anlauf M. et al. Ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM). Herz/Kreislauf 1995; 27: S. 3–5
3. Staessen J A et al. J. of Hypertension 1993; 11: 1289–1297
4. O’Brien E. et al. Blood Pressure 1995, 4: 266–282


Prof. Dr. med. Anlauf
Medizinische Klinik II
Zentralkrankenhaus Reinkenheide
Postbrookstraße 103
27574 Bremerhaven


PD Dr. med. Peter Baumgart
Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I,
Clemenshospital Münster,
Duesbergweg 124
48153 Münster


Schlußwort
Die Einführung der 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) stellt einen wichtigen Fortschritt im Vergleich zur Gelegenheitsblutdruckmessung dar. Prof. Anlauf und PD Baumgart führen noch einmal ausführlich aus, daß die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes daraus Konsequenzen gezogen und Empfehlungen für Normgrenzen gegeben hat.
Solche Empfehlungen sind ein erster Schritt zu einer prognostischen Risikobewertung von Blutdruckänderungen. In unserem Beitrag gehen wir nun einen Schritt weiter. Die Basis der Empfehlungen der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes ist die Verwendung von arithmetischen Mittelwerten, die für das gesamte 24-Stunden-Intervall oder eine Tag- und Nachtperiode berechnet werden. Das mit 60 bis 80 Einzelmessungen wiedergegebene 24-h-Blutdruckprofil spiegelt aber einen ausgeprägt dynamischen Prozeß wider. Gerade schnelle Blutdruckänderungen, wie zum Beispiel der frühmorgendliche Blutdruckanstieg, scheinen von besonderer pathophysiologischer Bedeutung zu sein. Auch das Fehlen von Tag/Nachtdifferenzen mit eventuell erhöhten nächtlichen Blutdruckwerten stellt ein erhöhtes Risiko für das Entstehen von Zielorganschäden dar.
Wir halten es daher für sinnvoll, diese Dynamik des Blutdruckverlaufs in der Analyse der ABDM-Daten zu berücksichtigen. Wir sind einer Meinung mit Herrn Anlauf und Herrn Baumgart, daß dies für die Praxis zunächst noch zu aufwendig sein wird. Es stehen aber inzwischen Computerprogramme zur Verfügung, die dynamische Prozesse des Blutdruckverlaufs aus ABDM-Daten analysieren helfen. Eine solche Auswertung mittels partieller Fourier-Serien könnte bereits heute für die Analyse von klinischen ABDM-Daten, vor allem aber für die pharmakodynamischen Untersuchungen mit Antihypertensiva eingesetzt werden. Dies halten wir deshalb für bedeutsam, da es für die Auswertung von derartigen Studien nicht mehr vertretbar erscheint, die Fülle der gewonnenen Blutdruckmeßwerte auf ein, zwei oder drei Mittelwerte zu reduzieren und die Dynamik der Blutdruckänderung nicht zu berücksichtigen. Eine verbesserte und detaillierte Analyse von ABDM-Daten impliziert, wie in der Übersicht angedeutet, die Notwendigkeit einer Erarbeitung von verbindlichen Normwerten für eine dynamische 24-h-Blutdruckrhythmik. Solche Untersuchungen werden zur Zeit durchgeführt, und vielleicht können die Ergebnisse helfen, Physiologie und Pathophysiologie des zirkadianen Blutdruckverhaltens besser zu verstehen. Daß auch solche Normwerte heuristischen Charakter haben werden, ist unbestritten.


Für die Verfasser:
PD Dr. med. B. Heintz
Medizinische Klinik II
RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52057 Aachen

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