ArchivDeutsches Ärzteblatt50/1996Bekanntmachungen: Beschluß des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V vom 19. November 1996 (49. Sitzung)

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Bekanntmachungen: Beschluß des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V vom 19. November 1996 (49. Sitzung)

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LNSLNS Teil A:
Beschluß des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V
zu Änderungen des EBM
mit Wirkung zum 1. Januar 1997
1. Änderung der Allgemeinen Bestimmungen A I. 5.
5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01. 01. 1996 bis zum 30. 06. 1997 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit Wirkung vom 01. 07. 1996 bis zum 30. 06. 1997 fallzahlabhängige, arztgruppenbezogene Teilbudgets.
2. Änderung der Allgemeinen Bestimmungen A I. 5.6
5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 30. Juni 1997
3. Änderung der Allgemeinen Bestimmungen A I. 5.7
5.7. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 30. Juni 1997
4. Streichung des fünften und sechsten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B I. 2.
5. Änderung der ersten Anmerkung hinter Nr. 60
Die Leistung nach Nr. 60 ist nicht berechnungsfähig neben den Leistungen nach den Nrn. 13, 63 bis 69, 100, 139, 140, 142 bis 149, 157 bis 162, 165, 166, 171, 173, 180, 181, 190, 192, 800, 801, 820, 821, 841, 850, 860, 861, 953 und 955.

Teil B:
Beschluß des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V
zu Änderungen des EBM
mit Wirkung zum 1. Juli 1997
1. Unterteilung der Allgemeinen Bestimmungen A I. in einen Teil A und einen Teil B
A I. Allgemeine Bestimmungen (EBM)
Teil A
2. Streichung der Allgemeinen Bestimmungen A I. 5. und A I. 6.
3. Neuaufnahme des Teils B der Allgemeinen Bestimmungen A I.


A I. Allgemeine Bestimmungen (EBM)
Teil B
4. Neuaufnahme der Allgemeinen Bestimmungen A I. B. 1.
1. Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets
Die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab enthaltenen ärztlichen Leistungen unterliegen nach Maßgabe dieser Bestimmungen je Arztpraxis (Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal für die nach Nr. 1.5 aufgeführten Arztgruppen einer fallzahlabhängigen Budgetierung. Die in den Budgets enthaltenen Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig. Die Höhe der Budgets ergibt sich aus dem Produkt der Fallpunktzahl und der Zahl der Fälle gemäß Nr. 1.4.


1.1 In Nr. 1.5 nicht aufgeführte Arztgruppen unterliegen der Budgetregelung nicht. Die von Ärzten im organisierten Notdienst, bei Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und von ermächtigten Krankenhausärzten erbrachten Leistungen unterliegen nicht der Budgetierung, es sei denn, der mit der Ermächtigung begründete Versorgungsauftrag des Krankenhausarztes entspricht dem eines vergleichbaren Vertragsarztes.


1.2 Prinzip der Leistungsvergütung für Praxisbudgets
Die Vergütung der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab budgetierten Leistungen erfolgt auf der Grundlage arztgruppenbezogener fallzahlabhängiger Praxisbudgets, die sich aus den durchschnittlichen Betriebsausgaben je Arztgruppe und einem einheitlich für alle Arztgruppen festgestellten Ansatz für das Arzteinkommen auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen Arztgruppen nach der in Anlage 2 angegebenen Formel ergibt.


1.3 Prinzip der Leistungsvergütung für Zusatzbudgets
Die Leistungsvergütung für Zusatzbudgets erfolgt fallzahlabhängig auf der Grundlage des regional ermittelten Punktzahlbedarfs der diese Leistungen abrechnenden Ärzte gemäß der Formel in Anlage 4.


1.4 Budgetrelevante Fälle
Budgetrelevante Fälle sind Behandlungsfälle gemäß § 21 Abs. 1, Satz 1 und Abs. 2 Bundesmantelvertrag/Ärzte bzw. § 25 Abs. 1, Satz 1 und Abs. 2 Arzt-/Ersatzkassenvertrag und somit auch Überweisungsfälle und auf Muster 19 der Vordruck-Vereinbarung abgerechnete Not- und Vertretungsfälle. Ausgenommen sind Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels U – mit Ausnahme der Pauschalerstattungen nach den Nrn. 7180, 7181, 7200 und 7215 – abgerechnet werden, sowie stationäre (belegärztliche) Behandlungsfälle.


1.5 Fallpunktzahlen (Praxisbudget), je Behandlungsfall (Tabelle 1)
1.6 Berechnung der Fallpunktzahl bei Gemeinschaftspraxen
Die für Gemeinschaftspraxen und für Praxen mit ganztägig angestellten Dauerassistenten (§ 95 Abs. 9 SGB V, § 32b Ärzte-Zulassungsverordnung) zutreffende Fallpunktzahl für das Praxisbudget wird als arithmetischer Mittelwert der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen der beteiligten bzw. angestellten Ärzte, zuzüglich eines prozentualen Aufschlages von
l 10% für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten (Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten, Hausärztliche Kinderärzte) oder Fachärzten derselben Gebietsbezeichnung
l 5% je Fachgruppe bei Gemeinschaftspraxen zwischen Fachärzten verschiedener Gebietsbezeichnungen, maximal 35%
l 5% je Fachgruppe bei Gemeinschaftspraxen zwischen Fachärzten und Hausärzten (die beteiligten Hausärzte zählen insgesamt als eine Fachgruppe), maximal 35% errechnet.


1.6.1 Bei der Berechnung der Fallpunktzahlen des Praxisbudgets für fachgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen nach Maßgabe von Nr. 1.6 bleiben Ärzte der Gebietsbezeichnungen, die in Nr. 1.5 nicht aufgeführt sind, unberücksichtigt. Die zutreffende Fallpunktzahl ergibt sich aus der Ermittlung des arithmetischen Mittelwertes nur der in Nr. 1.5 aufgeführten Arztgruppen. Für das Praxisbudget wird die Anzahl aller Behandlungsfälle gemäß Nr. 1.4 der fachgruppenübergreifenden Gemeinschaftspraxis berücksichtigt.


1.6.2 Ärzte mit mehreren Gebietsbezeichnungen
Für einen Arzt, der seine vertragsärztliche Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausübt, wird die Höhe der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert der entsprechenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen nach Nr. 1.5 errechnet. Nr. 1.6.1 gilt entsprechend.


5. Neuaufnahme der Allgemeinen Bestimmungen A I. B. 2
2. Für die Berechnung der Fallpunktzahl der Praxisbudgets nach Nr. 1.5 werden quartalsweise drei Fallzahlbereiche wie folgt gebildet:
Fallzahlbereich A = Alle Fälle bis zu 50% des regionalen Fallzahldurchschnittes des Jahres 1995 der Arztgruppe
Fallzahlbereich B = Alle Fälle von mehr als 50% bis 150% des regionalen Fallzahldurchschnittes des Jahres 1995 der Arztgruppe
Fallzahlbereich C = darüber hinausgehende Fallzahlen


Für die Fälle des Fallzahlbereiches A wird die Fallpunktzahl für das Praxisbudget nach Nr. 1.5 um 10% angehoben, für die Fälle des Fallzahlbereiches B erfolgt eine Absenkung um 10%, für Fälle des Fallzahlbereiches C eine Absenkung um 20%.
Für Gemeinschaftspraxen und Praxen mit ganztägig angestellten Dauerassistenten (§ 95 Abs. 9 SGB V, § 32 b Ärzte – Zulassungsverordnung) gilt die vorgenannte Regelung je Arzt.


Erläuterung der KBV
Beispielrechnung: Der regionale Fallzahldurchschnitt des Jahres 1995 einer Arztgruppe sei 800 Fälle im Kalendervierteljahr, die Fallpunktzahl für das Praxisbudget dieser Arztgruppe betrage 1 000 Punkte: Somit erhalten alle Ärzte dieser Arztgruppe für den 1. bis 400. Behandlungsfall über alle Kassenarten 1 100 Punkte. Für den 401. bis 1 200 Fall erhalten alle Ärzte der Arztgruppe für das Praxisbudget 900 Punkte. Ab dem 1 201 Fall erhalten alle Ärzte der Arztgruppe für das Praxisbudget 800 Punkte.


6. Neuaufnahme der Allgemeinen Bestimmungen A I. B. 3.
3. Anpassung der Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets an die regionalen Versorgungsstrukturen
Die Kassenärztlichen Vereinigungen berechnen die regionalen Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets nach der Formel in Anlage 3. Ergibt sich dabei für mindestens eine Arztgruppe eine Abweichung von mehr als 3% von den durchschnittlichen über alle Versicherten berechneten Fallpunktzahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, sind die so berechneten regionalen Fallpunktzahlen für alle Arztgruppen nach Nr. 1.5 anzuwenden.


7. Neuaufnahme der Allgemeinen Bestimmungen A I. B. 4.
4. Zusatzbudgets für definierte Leistungsbereiche
Für die in den Nrn. 4.1 und 4.2 aufgeführten Leistungsbereiche werden Zusatzbudgets gebildet. Ein Arzt hat Anspruch auf die gebietsbezogenen Zusatzbudgets nach Nr. 4.1, wenn er die zutreffende Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung führt. Gegebenenfalls ist zusätzlich der Nachweis einer Qualifikation nach § 135 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V oder die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung erforderlich.
Die gebietsbezogenen Fallpunktzahlen für die Zusatzbudgets nach den Nrn. 4.1 und 4.2 werden nach der in Anlage 4 angegebenen Formel berechnet.
Überschreitet ein Arzt das Punktzahlvolumen des bzw. der Zusatzbudgets, werden diese Überschreitungen insoweit mit dem Praxisbudget verrechnet, als dieses unterschritten wird. Die Zusatzbudgets können nicht untereinander verrechnet werden. Ein Überschreiten des Praxisbudgets kann nicht mit den Zusatzbudgets verrechnet werden.


4.1 Übersicht der qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets nach Nr. 4 (Tabelle 2)


4.2 Die Kassenärztliche Vereinigung kann auf Antrag des Arztes die nachfolgenden Zusatzbudgets zuerkennen, wenn ein besonderer Versorgungbedarf besteht.


Übersicht der bedarfsabhängigen Zusatzbudgets auf besonderen Antrag
(Tabelle 3).


4.3 Gewährleistung der Sicherstellung bei besonderem Versorgungsbedarf
Die Kassenärztliche Vereinigung kann auf Antrag des Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gewähren.


4.4 Berechnung der Fallpunktzahlen für Zusatzbudgets bei Gemeinschaftspraxen
Die für Gemeinschaftspraxen zutreffende Fallpunktzahl für das jeweilige Zusatzbudget wird als arithmetischer Mittelwert der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen aller beteiligten Ärzte ermittelt. Dabei gehen Ärzte ohne das entsprechende Zusatzbudget mit der Fallpunktzahl 0 in die Berechnung ein.


8. Neuaufnahme der Allgemeinen Bestimmungen A I. B. 5.
5. Von der Anrechnung auf Praxisbudgets ausgenommen sind die im EBM gekennzeichneten Leistungen nach den folgenden Kapiteln, Abschnitten, Unterabschnitten bzw. Gebührennummern:


B I.3. Nrn. 5, 16, 51
B IV. Nrn. 63 bis 69
B VI. Nrn. 80 bis 87; Operative Leistungen der Zuschlagskataloge Nrn. 81 bis 87, einschl. der Zuschläge nach den Nrn. 1151, 1160, 1331, 1354, 1418, 1521, 1567, 1575, 1788, 1800, 1802, 1803, 1850, 2120, 2274, 2393, 2701, 2817, 3022, 3023, 3032, 3036
B VII. Nr. 90
B VIII. Nrn. 95 bis 98
B IX. Nrn. 100 bis 155
B X. Nrn. 168, 169, 171 bis 176, 183, 184, 186, 187, 188, 194, 195, 197, 198
B XI. Nr. 202
C II. Nrn. 278, 279, 280, 281, 282
C IV. Nrn. 332, 333, 335, 336
D II. Nr. 463
F I. Nrn. 619, 625, 631, 635, 636, 640, 641, 642, 645
F III. Nrn. 725, 726, 735
F IV. Nrn. 738, 740, 741, 745, 746, 750, 751, 752, 760 bis 775
F V. Nrn. 790 bis 793
G II. Nrn. 823, 827
G IV. Nrn. 860 bis 884
J. Nrn. 1018 bis 1060, 1182 bis 1192
M Nr. 1860
O Nrn. 3500 bis 4822
P Nrn. 4900 bis 4986
Q I.4. Nrn. 5100 bis 5145
Q I.5. Nrn. 5150, 5155, 5157
Q I.7. Nrn. 5210 bis 5222
Q II. Nrn. 5400 bis 5497
R Nrn. 5520, 5521
S Nrn. 6000 bis 6090
T Nrn. 6999 bis 7071
U Nrn. 7103 bis 7239


5.1 Nicht von der Budgetierung betroffene Vergütungen, Kostenerstattungen und vertragliche Vereinbarungen:
– Hausärztliche Grundvergütung
– Schutzimpfungen
– Kostenerstattungsregelungen, die in den Gesamtvertragsvereinbarungen festgelegt sind
– Zusatzvereinbarungen auf Bundes- und Landesebene
9. Änderung der Ordinationsgebühr für Augenärzte
1 Ordinationsgebühren, je Behandlungsfall
M/F Rentner
Augenärzte 340 390


10. Streichung der zweiten Anmerkung hinter Nr. 1


11. Streichung des achten Absatzes der Präambel zum Abschnitt B II.


12. Streichung der Präambel zu Kapitel B III. 3.

13. Streichung der Präambel zu Kapitel C


14. Streichung des vierten Absatzes der Präambel zum Abschnitt C VII.


15. Streichung des dritten Absatzes der Präambel zum Kapitel E


16. Streichung des zweiten Absatzes der Präambel zum Kapitel F


17. Streichung der Anmerkung hinter Nr. 801


18. Neuaufnahme der Leistungsposition Nr. 1216
1216 Quantitative Untersuchung der Augenmotorik auf Heterophorie und Strabismus, ggf. einschl. qualitativer Prüfung auf Heterophorie, Pseudostrabismus und Strabismus 90


19. Neuaufnahme der Leistungsposition Nr. 1241
1241 Gonioskopie 130
20. Neuaufnahme der Leistungsposition Nr. 1242
1242 Binokulare Untersuchung des gesamten Augenhintergrundes, einschl. Spaltlampenmikroskopie der vorderen und mittleren Augenabschnitte 160


21. Neuaufnahme der Leistungsposition Nr. 1256
1256 Tonometrische Untersuchung..70


22. Neuaufnahme einer Anmerkung hinter Nr. 1257
Die Leistung nach Nr. 1256 ist an demselben Tag nicht neben der Leistung nach Nr. 1257 berechnungsfähig.


23. Streichung der Präambel zu Kapitel L


24. Streichung der Präambel zu Kapitel Q I. 2.1


25. Streichung der Leistungspositionen Nrn. 1216, 1217, 1241, 1242, 1255, 1256 aus dem Verzeichnis nicht gesondert abrechnungsfähiger Leistungen – Anhang 1 zum EBM


Anlage 2
Berechnung der EBM-Fallpunktzahlen für das Praxisbudget
Die für die jeweilige Arztgruppe zutreffenden Fallpunktzahlen für das Praxisbudget ergeben sich aus den Faktoren
a = durchschnittlicher Umsatz des Jahres 1994 der betreffenden Arztgruppe in DM, je Arzt
b = bundesdurchschnittlicher arztgruppenbezogener prozentualer Kostensatz des Jahres 1994
c = verbleibender Einkommensanteil aus dem auf die budgetierten Ärzte entfallenden Anteil der Gesamtvergütung des Jahres 1994 nach Abzug der Gesamtsumme der durchschnittlichen Betriebsausgaben dieser Ärzte, je Arzt
d = Anteil in Prozent vom Gesamtleistungsbedarf der in die Praxisbudgets aufgenommenen Leistungen der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 e = durchschnittliche Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle des Jahres 1995 der betreffenden Arztgruppe, je Arzt


sowie des rechnerischen bundesdurchschnittlichen GKV-Punktwerts des Jahres 1994 in Höhe von 8,82 Dpf. mit der folgenden Formel:
(a x b + c) x d 100
Fallpunktzahl = x
e 8,82


Die Aufspaltung der Fallpunktzahlen nach Nr. 1.5 für Versicherte nach Versichertengruppen ergibt sich aus den Faktoren
f = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen für Versicherte mit dem Status M/F
g = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen für Versicherte mit dem Status R h = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen über alle Versicherten


aus den Formeln:


Fallpunktzahl für Versicherte mit dem Status M/F =
f
Fallpunktzahl x
h


Fallpunktzahl für Versicherte mit dem Status Rentner =
g
Fallpunktzahl x
h


Anlage 3
Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget
Die Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen erfolgt mit den Faktoren areg = regionaler durchschnittlicher Umsatz des Jahres 1994 der betreffenden Arztgruppe in DM, je Arzt
b = bundesdurchschnittlicher arztgruppenbezogener prozentualer Kostensatz des Jahres 1994 (Tabelle 4)
creg = regionaler verbleibender Einkommensanteil aus dem aus GKV zur Verfügung stehenden und an die bereichseigenen Ärzte aus zu budgetierenden Arztgruppen ausgeschütteten Honorar des Jahres 1994 nach Abzug der Gesamtsumme der durchschnittlichen Betriebsausgaben dieser Ärzte, je Arzt
dreg = regionaler prozentualer Anteil der in den Praxisbudgets aufgenommenen Leistungen der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 am Gesamtleistungsbedarf der betreffenden Arztgruppe
ereg = durchschnittliche regionale Anzahl der budgetrelevanten Fälle des Jahres 1995 nach Nr. 1.4 der betreffenden Arztgruppe, je Arzt
PW = rechnerischer Durchschnittspunktwert aus GKV des Jahres 1994 in Höhe von 9,10 Dpf. für das Vertragsgebiet West bzw. 7,49 Dpf. für das Vertragsgebiet Ost
nach der Formel:


Fallpunktzahlreg =

Für die Kassenärztlichen Vereinigungen der neuen Bundesländer sind anstelle der aus den prozentualen Kosten ermittelten Betriebsausgaben (areg x b), die in Tabelle 4 aufgeführten Betriebsausgaben anzuwenden.


Für die Aufspaltung der Fallpunktzahl für Versicherte nach der Versichertengruppe gilt die Formel:
freg = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen für Versicherte mit dem Status M/F greg = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen für Versicherte mit dem Status R
hreg = Punktzahl je Fall des Jahres 1994 aus budgetierten Leistungen über alle Versicherten


Fallpunktzahl für Versicherte mit dem Versichertenstatus M/F =
freg
Fallpunktzahlreg x
hreg


Fallpunktzahl für Versicherte mit dem Versichertenstatus Rentner =
greg
Fallpunktzahlreg x
hreg


Anlage 4
Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für die Zusatzbudgets
Die Berechnung der Fallpunktzahl für ein Zusatzbudget ergibt sich nach der angegebenen Formel:
Punktzahlanforderung der für ein Zusatzbudget berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatzbudgets der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 dividiert durch die
Zahl der budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 1.4 der ersten beiden Quartale des Jahres 1996.
Teil C:
Beschluß des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V
zu weiteren beabsichtigten Änderungen des EBM
mit Wirkung zum 1. Juli 1997
Der Bewertungsausschuß gemäß § 87 Abs 3 SGB V kündigt an, weitere erforderliche Änderungen von Leistungslegenden und -bewertungen, die sich im wesentlichen auf einzelne Leistungen beziehen, mit Wirkung zum 1. Juli 1997 im ersten Quartal 1997 zu beschließen.


190. Sitzung der AG Ärzte/Ersatzkassen
am 1./2. Oktober 1996


831. Zu Anlage 1 des Vertrages
Die Arbeitsgemeinschaft stellt fest:
"Der in der Feststellung 809 genannte Betrag von 30,00 DM wird auf 300 Punkte berichtigt."

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