ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2004Der plötzliche Säuglingstod: Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie und Differenzialdiagnostik

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Der plötzliche Säuglingstod: Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie und Differenzialdiagnostik

Dtsch Arztebl 2004; 101(47): A-3185 / B-2695 / C-2567

Bajanowski, Thomas; Poets, Christian

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Zusammenfassung
Die auch international gebräuchliche Diagnose „plötzlicher Säuglingstod“ (SIDS) ist nur nach kompletter Obduktion, Analyse der Todesumstände und Auswertung der klinischen Vorgeschichte (sämtliche Ereignisse mit negativem Ergebnis bezüglich der Todesursache) gerechtfertigt. Die Inzidenz lag 2002 in Deutschland bei 0,46/1 000 Lebendgeborene. Im Interesse betroffener Eltern sollte der Leichenschauarzt eine ungeklärte Todesart bescheinigen und den Eltern die Vorteile einer Obduktion und der damit verbundenen Todesursachenklärung nahe bringen (Obduktionsfrequenz bei plötzlichem Säuglingstod in Deutschland gegenwärtig circa 50 Prozent). Nach Identifikation vermeidbarer Risikofaktoren (Schlafen in Bauchlage, Stillverzicht, Rauchen während der Schwangerschaft, Überwärmung) und diesbezüglicher Aufklärung der Bevölkerung ging die Inzidenz unter Veränderung des epidemiologischen Profils zurück (zum Beispiel Abflachung des Wintergipfels, instabile Seitenlage als neuer Risikofaktor). Bei nach wie vor ungeklärter Ätiologie und Pathophysiologie zielt die ärztliche Beratung darauf, das Auftreten kritischer Situationen beim Kind durch Vermeiden von Risikofaktoren zu verhindern.

Schlüsselwörter: plötzlicher Säuglingstod, Todesursache, Prävention, Epidemiologie, Differenzialdiagnose

Summary
Sudden Infant Death Syndrome
Sudden infant death syndrome (SIDS) may be diagnosed after a full autopsy, death scene investigation and review of the medical history have failed to demonstrate an adequate cause of death. Its incidence in Germany in 2002 was 0.46 per 1000 life births. Physicians called to an infant who died suddenly and unexpectedly should define the mode of death as “undetermined“ and explain to parents that an autopsy is a prerequisite to determine the cause of death. Current autopsy rates in Germany are only at around 50 per cent. Following the identification of avoidable risk factors such as the prone sleep position, bottle feeding, smoking and overheating, and the subsequent Reduction-The-Risk campaigns, the incidence and epidemiological profile of SIDS has changed (e.g., loss of the characteristic winter peak, identification of side sleeping as a risk factor). As long as the exact pathophysiology remains unknown, physicians should strive to advice parents to prevent potentially life-threatening situations in their babies by avoiding the above risk factors.

Key words: sudden infant death, cause of death, prevention, epidemiology, differential diagnosis


Der plötzliche Säuglingstod (SIDS, „sudden infant death syndrome“) ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache in der Postneonatalperiode. In Deutschland starben im Jahr 2002 von 719 250 Lebendgeborenen 1 529 Säuglinge im Alter vom 8. bis 365. Lebenstag, darunter 334 (21,8 Prozent) mit der Diagnose plötzlicher Säuglingstod (R95)(41). Damit betrug die Inzidenz 0,46/1 000 Lebendgeborene; sie ist seit 1991 rückläufig (damals 1,55/1 000 [19]). Die Bedeutung des plötzlichen Säuglingstodes ergibt sich neben seiner Häufigkeit auch aus den in jedem Einzelfall zu erwägenden Differenzialdiagnosen (Textkasten). Neben möglichen natürlichen Ursachen des Todes ist immer auch ein Tod aus nichtnatürlicher Ursache zu bedenken.
Definition
Mit dem Begriff SIDS werden plötzlich und unerwartet, aus scheinbarer Gesundheit heraus, meistens während des vermuteten Schlafes auftretende Todesfälle bezeichnet, für die eine sorgfältige postmortale Untersuchung nicht zum Nachweis einer adäquaten Todesursache führt (1969) (3). Während sich circa zwei bis sechs Prozent der plötzlichen Kindstodesfälle im zweiten Lebensjahr ereignen, ist der Begriff SIDS per definitionem auf das Säuglingsalter beschränkt.
Die von Beckwith geprägte Definition wurde 1989 präzisiert und erweitert (45). Zusätzlich zu einer umfassenden Obduktion wurde eine Untersuchung des Ereignisortes („death scene investigation“) und eine Auswertung der klinischen Anamnese einbezogen, die beide ebenfalls nicht zum Nachweis einer adäquaten Todesursache führen dürfen. Das SIDS stellt somit eine Ausschlussdiagnose dar.
Da in Deutschland nur in circa 50 Prozent aller plötzlichen und unerwarteten Todesfälle von Säuglingen eine Obduktion erfolgt (22), werden die Kriterien für die Verwendung dieser Diagnose nur eingeschränkt erfüllt. Dies begründet Zweifel an der offiziellen Statistik, die im Wesentlichen auf Leichenschaudiagnosen beruht. Von wissenschaftlichen Studien ist bekannt, dass etwa zehn bis 25 Prozent der plötzlichen Todesfälle nach entsprechender Untersuchung als SIDS ausgeschlossen werden können, weil eine morphologisch definierte (natürliche oder nichtnatürliche) Todesursache nachweisbar ist (6, 12, 29, 42).
Im Januar 2004 wurde durch eine internationale Gruppe ein neuer Definitionsvorschlag erarbeitet. Dieser stellt einer allgemeinen Definition (Todesursachenstatistik), eine detaillierte für wissenschaftliche Zwecke zur Seite, die verschiedene SIDS-Subgruppen differenziert und als Kriterien der Zuordnung neben einem eingeengten Lebensalter, genaueren Kriterien bezüglich der klinischen Vorgeschichte und der Todesumstände, den Untersuchungsumfang und die Untersuchungstiefe berücksichtigt. Damit stehen allgemeine Empfehlungen für die Untersuchung, Befundbewertung und Klassifikation der Fälle zur Verfügung, die dem aktuellen Wissensstand angepasst sind und eine internationale Vergleichbarkeit gewährleisten sollen (25).
Epidemiologie und Risikofaktoren
SIDS zeigt eine charakteristische Altersverteilung mit einem Sterblichkeitsgipfel vom zweiten bis zum vierten Monat (27, 31, 32) und eine höhere Sterblichkeit (60 Prozent) männlicher Säuglinge (19). Etwa zwei Drittel sterben während der infektbelasteten kalten Jahreszeit (11, 19, 32). In einzelnen Regionen/Staaten werden, nachdem zu Beginn der 1990iger-Jahre Präventionskampagnen zu einer Senkung der Bauchlageprävalenz führten, diese jahreszeitlichen Unterschiede jedoch nicht mehr beobachtet (11, 15, 27).
Epidemiologische Untersuchungen führten zum Nachweis von Risikofaktoren: Schlafen in Bauchlage, Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft und Stillverzicht sind auch in Deutschland die bekanntesten (12, 36, 3840, 44). Obwohl in Deutschland im Gegensatz zu anderen europäischen Staaten nur eine regionale Aufklärungskampagne in Nordrhein-Westfalen im Jahr 1991 geführt wurde, war ein Effekt spürbar. Die Bauchlageprävalenz sank in Deutschland von 42 Prozent im Jahr 1990 auf 15 Prozent 1994 und beträgt gegenwärtig circa acht Prozent (38). Sie liegt damit aber deutlich höher als in Ländern mit landesweiten Präventionskampagnen, aus denen eine Bauchlageprävalenz von zwei bis vier Prozent berichtet wird (18, 26). Parallel zur Bauchlageprävalenz sanken die postneonatale Mortalität und die SIDS-Inzidenz (15). Mit dem Rückgang der Bauchlageprävalenz wurde die allgemein als instabil bewertete Seitenlage als neuer Risikofaktor relevant (zwei bis sechsfach erhöhtes Risiko [15, 27, 28]). Es besteht die Möglichkeit, dass die Kinder in Bauchlage rollen, was für Säuglinge, die diese Schlaflage nicht gewöhnt sind („inexperienced prone sleeper“), ein besonders hohes Risiko darstellt (Odds Ratio [OR] 19–45) (8, 28). Unverändert blieb das Rauchverhalten der Schwangeren. Während in Deutschland etwa 22 Prozent aller Schwangeren rauchen (39), betrug der Anteil rauchender „SIDS-Mütter“ in der Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) 62,5 Prozent (44). In der ECAS-Studie (European Concerted Action on SIDS) wurde festgestellt, dass für Säuglinge rauchender Mütter während der ersten Lebenswochen ein besonders hohes Risiko besteht, wenn diese im Bett der Eltern schlafen (OR 45,4, Konfidenzintervall 23,4–87,9 [8]). Dagegen war das Risiko des Schlafens im elterlichen Bett für Kinder nichtrauchender Mütter nur gering erhöht (OR 2,4, [8]).
Ähnliche Ergebnisse konnten im Rahmen der BMBF-Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ auch für Deutschland erzielt werden (Tabelle 1) (44). Das Kernstück dieser Studie ist eine interdisziplinäre, multizentrische Fall-Kontroll-Studie, in der 333 SIDS-Fälle mit 998 Kontrollen verglichen wurden.
Das Schlafen im Bett der Eltern ist vor allem dann mit einem erhöhten SIDS-Risiko verbunden, wenn die Eltern Raucher sind (14, 40). Das Schlafen der Kinder im eigenen Bett, aber im Zimmer der Eltern wirkt sich dagegen risikomindernd aus (4). Ein Kissen oder eine schwere Zudecke sollten im Kinderbett nicht genutzt werden. Eine Bedeckung des Kopfes durch ein Kissen oder eine Zudecke ist der schwerwiegendste aller Risikofaktoren (OR 27 [23] beziehungsweise 45 [37]). Dieses Risiko lässt sich durch Verwendung eines Schlafsacks wirksam vermeiden.
Aus den USA und den Niederlanden wurde berichtet, dass die Zahl der Säuglingstodesfälle in Kinderbetreuungseinrichtungen größer sei als statistisch erwartet (20,4 bzeziehungsweise zehn Prozent der SIDS-Mortalität [9, 30]). Derartige Beobachtungen liegen für Deutschland nicht vor. Von den 333 SIDS-Fällen der BMBF-Studie ereignete sich kein einziger Todesfall in entsprechenden Einrichtungen. Dies kann unter anderem darin begründet sein, dass in Deutschland weit weniger solcher Plätze zur Verfügung stehen als in den USA, wo 17 Prozent der Säuglinge in einer Tagesbetreuung untergebracht sind (30).
Pathophysiologie und Ätiologie
Aufzeichnungen von Kindern, die unter Heimmonitorüberwachung starben, zeigen mehrheitlich initial eine vermutlich hypoxiebedingte Bradykardie, die oft von Schnappatmung gefolgt ist (33). Unklar bleibt, warum Letztere nicht zur Selbstwiederbelebung führt und warum die Kinder nicht aufwachen und sich aus der Hypoxie-induzierenden Situation (zum Beispiel einer inneren oder äußeren Verlegung der Atemwege [19, 33]) befreien. Möglicherweise sind Störungen im Stoffwechsel des Serotonins, das bei der Vermittlung der Aufwachreaktion eine entscheidende Rolle spielt, und/oder eine reifungsbedingte Schwäche in der Stabilität der Schnappatmung für diese Defizite verantwortlich (34). Die meisten Autoren sind während der letzten Jahre zu der Auffassung gelangt, dass es vermutlich unterschiedliche Erkrankungen und Umstände sind, die zu einem plötzlichen Tod im Säuglingsalter führen können. Der Tod tritt nur ein, wenn mehrere Bedingungen zusammentreffen. So ist vorstellbar, dass eine exogene Belastung (zum Beispiel Bauchlage) SIDS auslösen kann, wenn sie auf ein vulnerables Kind trifft (zum Beispiel mit einer Mutation im Serotonin-Transporter-Gen), das sich in einer kritischen Phase seiner Entwicklung befindet. Unter Präventionsgesichtspunkten ergibt sich daraus folgende Konsequenz: Auch wenn ein Versagen der Schutzmechanismen Aufwachen und Schnappatmung möglicherweise ein wesentlicher Faktor ist, der zum SIDS beiträgt, ist entscheidend, dass es nicht zu einer Situation kommt, in der diese Schutzmechanismen gebraucht werden. Solange also nicht mehr über die Regulation von Arousal und Schnappatmung bekannt ist, bleibt es ärztliche Aufgabe, Eltern dahingehend zu beraten, dass sie das Auftreten solcher kritischen Situationen bei ihrem Kind vermeiden.
Ausgehend von neueren Erkenntnissen zu Risikofaktoren hat die Deutsche Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin folgende Empfehlungen ausgesprochen (10):
- Säuglinge sollten im ersten Lebensjahr in Rückenlage schlafen.
- Säuglinge sollten so ins Bett gelegt werden, dass ihr Kopf nicht durch Bettzeug bedeckt werden kann (Schlafsack oder Füße am unteren Bettrand anliegend).
- Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer, aber im eigenen Bett schlafen.
- Säuglinge sollten sowohl vor als auch nach der Geburt in einer rauchfreien Umgebung aufwachsen.
- Raumtemperatur (circa 18°C) und Bettdecke sollten so gewählt werden, dass es für das Kind angenehm, das heißt weder zu warm noch zu kalt ist.
Scheinbar lebensbedrohliche Ereignisse und Heimmonitorüberwachung
Keine Erkrankung führt zwangsläufig zum Tod. Insofern wurden Kinder, die leblos und zyanotisch oder extrem blass aufgefunden wurden, aber noch reanimiert werden konnten, lange Zeit als „Beinahe-Kindstodesfälle“ („near-miss SIDS“) bezeichnet. Die SIDS-Inzidenz für diese Kinder liegt allerdings unter einem Prozent, sodass unklar bleibt, ob es sich hier wirklich um ein lebendes Modell für SIDS handelt. In jedem Fall muss bei diesen Kindern eine umfangreiche differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen (Übersicht in [17]). Findet sich dabei keine behandelbare Ursache, so sollten diese Kinder für ein bis zwei Monate mit einem Überwachungsgerät mit Alarmspeicher versorgt werden, um
bei weiteren Ereignissen gegebenenfalls doch noch zu einer Diagnose zu gelangen. Ansonsten wird eine Monitorüberwachung aufgrund ihrer ungeprüften Wirksamkeit auch für Risikokinder nicht mehr zur SIDS-Prophylaxe empfohlen, zumal mit den genannten Maßnahmen zur Primärprävention Alternativen mit bewiesener Wirksamkeit bestehen (35).
Leichenschau und Obduktion
Die ärztliche Leichenschau bei plötzlich und unerwartet gestorbenen Säuglingen stellt für den Arzt eine besondere Herausforderung dar. Von ihm wird erwartet, dass er den Tod feststellt oder alternativ möglichst suffiziente Reanimationsmaßnahmen durchführt, die aber gerade bei Säuglingen häufig frustran verlaufen. Daneben soll der Arzt auf die meist sehr jungen Eltern eingehen, die sich regelmäßig in einer psychischen Ausnahmesituation befinden und gelegentlich selbst einer medizinischen Behandlung bedürfen. Letztlich soll er auch noch rechtsmedizinisch-kriminalistische Aspekte im Auge haben.
Empfehlenswert ist, auf Reanimationsversuche grundsätzlich zu verzichten, wenn sichere Todeszeichen ausgebildet sind. Erfolgt eine Reanimation, möchten die Eltern wissen, was mit ihrem Kind passiert, und sollten deshalb, wenn möglich, nicht primär des Raumes verwiesen werden. Wegen der schwierigen Differenzialdiagnose – vor allem im Hinblick auf Todesfälle aus nichtnatürlicher Ursache, die häufig bei einer äußeren Leichenschau nicht diagnostizierbar sind – sollte eine ungeklärte Todesart bescheinigt und die Polizei verständigt werden. Der Sinn dieser Maßnahme muss den Eltern erläutert werden, ohne sie als „tatverdächtig“ zu behandeln. Vor allem sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Obduktion gerade auch in ihrem Interesse ist, weil ohne sie später häufig die mit Schuldgefühlen verbundene Frage auftaucht, ob eine behandelbare Todesursache, wie zum Beispiel eine fulminant verlaufende Meningitis, von den Eltern nicht erkannt wurde. Zuletzt sollten die Eltern Gelegenheit haben, sich von ihrem toten Kind zu verabschieden.
Eine Obduktion ist Voraussetzung für die Bewertung eines Todesfalles als definiertem SIDS-Fall. Sie ist bei plötzlichen und unerwarteten Todesfällen von Säuglingen und Kleinkindern grundsätzlich zu fordern, um
- einen nichtnatürlichen Tod nachzuweisen oder auszuschließen,
- die Todesursache festzustellen (Säuglingstod als Ausschlussdiagnose),
- Erkenntnisse zur Vermeidbarkeit des Todes zu gewinnen,
- die Eltern über ein eventuelles Wiederholungsrisiko informieren zu können.
Diagnostisches Vorgehen
Leichenschau: Eine ungeklärte Todesart sollte bescheinigt werden.
Weitere Untersuchungen am Ereignisort/Sterbeort: Diese Untersuchungen werden in Deutschland im Wesentlichen von Polizeibeamten durchgeführt und zwar nur in jenen Fällen, für die eine ungeklärte oder nichtnatürliche Todesart bescheinigt wird. Das Hinzuziehen eines Rechtsmediziners ist zu empfehlen.
Obduktion einschließlich Zusatzuntersuchungen: In Deutschland werden nur etwa 50 Prozent der plötzlichen und unerwarteten Todesfälle von Säuglingen obduziert. Die Obduktion soll sich bezüglich ihres Umfangs an international gebräuchlichen Standardautopsieprotokollen (SAP) orientieren.
Klinische Vorgeschichte: Alle relevanten medizinischen Informationen über die Entwicklung des Kindes, beginnend mit dem Schwangerschaftsverlauf bis hin zum Tod, sollten einbezogen werden.
Leichenschaubefunde
SIDS-Opfer zeigen ein charakteristisches Befundmuster. Es handelt sich zumeist um altersgerecht entwickelte Kinder in gutem Pflege- und Ernährungszustand. Als Hinweise auf Schwitzen vor dem Todeseintritt finden sich bei circa 35 Prozent feuchte Haare, feuchte Bekleidung, gelegentlich auch feuchte Bettwäsche (16, 21). Zyanose der Lippen und Nagelbetten werden häufig beobachtet (43). Die Totenflecke sind wegen der hohen Bauchlageprävalenz häufig an der Körpervorderseite ausgebildet. Bei Gesichtslage geben typische Aussparungen der Livores Hinweise auf eine eventuelle aufliegebedingte Einengung der Atemöffnungen (kein Ausschlusskriterium).
Bei etwa 40 bis 60 Prozent der Säuglingstodesopfer ist ein weißliches, schaumiges Sekret vor oder in den Atemöffnungen und den Atemwegen nachweisbar (5). Dies ist die Folge eines Lungenödems. In etwa 20 bis 30 Prozent der Fälle kommt es meistens während der Sterbephase zum Erbrechen (2). Es findet sich Mageninhalt im Bett, der Gesichtshaut aufgelagert (Abbildung 1) oder im Pharynx. Ein Ersticken infolge Mageninhaltsaspiration stellt dagegen eine seltene Ausnahme dar und kommt bei Rückenlage nicht signifikant häufiger vor als bei Bauchlage (2, 13).
Fast alle am Kindstod gestorbenen Säuglinge weisen intrathorakal petechiale Blutungen auf (20, 43). Die Verteilung dieser Petechien ist typisch. Tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass Petechien bei erhöhter Atemarbeit mit protrahierter Hypoxämie und (noch) intaktem Kreislauf auftreten (7).
Punktförmige Blutungen in der Gesichtshaut (Abbildung 2), den Konjunktiven oder der Mundschleimhaut sind Stauungszeichen und als Hinweis auf einen nichtnatürlichen Tod zu werten (20). Dies gilt auch für manchmal sehr diskrete kratzerartige Exkoriationen in der Umgebung der Atemöffnungen (Abbildung 1) oder kleinfleckige Hämatome an Rumpf und Extremitäten im Sinne von Griffspuren.
Klinische Anamnese
Es empfiehlt sich, wesentliche Aspekte des Schwangerschaftsverlaufs (Komplikationen), des Geburtsverlaufs (Lage des Kindes, Dauer, Komplikationen, Zustand des Kindes nach der Geburt), der kindlichen Entwicklung (Gewichtszunahme, Längenwachstum, Vorerkrankungen, Kranken­haus­auf­enthalte, Ernährungsgewohnheiten, Impfstatus) und der Situation während der letzten 24 bis 48 Stunden vor Todeseintritt zu analysieren (1). Die Auswertung des Mutterpasses, des Kinderuntersuchungsheftes und des Impfbuches kann hilfreich sein. Falls vorhanden, sollten medizinische Unterlagen über ambulante und stationäre medizinische Behandlungen hinzugezogen werden. Über die Reanimationssituation gibt das Notarztprotokoll Aufschluss.
Obduktion
Bescheinigt der Leichenschauarzt eine ungeklärte Todesart oder einen nicht-natürlichen Tod, entscheidet ein Staatsanwalt oder Richter nach polizeilichen Ermittlungen über die Durchführung einer Obduktion. Im Fall einer gerichtlich angeordneten Obduktion (§ 87 Strafprozessordnung [StPO]) ist das Einverständnis der Eltern nicht erforderlich. Sie müssen aber über die getroffene Anordnung informiert werden und haben ein Recht, das Untersuchungsergebnis zu erfahren. Für den Fall, dass nach richterlich angeordneter Obduktion zusätzlich wissenschaftliche Untersuchungen erfolgen sollen, oder wenn die Obduktion primär als wissenschaftliche Obduktion (im Auftrag oder mit Einverständnis der Eltern) erfolgt, sind die Eltern vorab mündlich und schriftlich über Art, Umfang und Ziel der Obduktion aufzuklären. Auch eine detaillierte Information bezüglich geplanter Organ- und Gewebeentnahmen ist sinnvoll. Ein schriftlich fixiertes Einverständnis der Eltern zu den Asservaten und Untersuchungen hilft Missverständnisse aufseiten der betroffenen Eltern zu vermeiden und legitimiert den Untersucher. Das Ergebnis der Untersuchungen sollte den Eltern möglichst im persönlichen Gespräch zeitnah zum Untersuchungsabschluss mitgeteilt werden.
Für die Obduktion wird ein normiertes Vorgehen empfohlen. Häufig werden spezielle standardisierte Protokolle, die auch wissenschaftlichen Ansprüchen genügen, angewendet (zum Beispiel „international standardised autopsy protocol“ [24]). Diese Protokolle umfassen exakt definierte morphologische, histologische, virologische, mikrobiologische, klinisch-chemische, neuropathologische und toxikologische Untersuchungen wie auch eine Röntgendiagnostik des Skeletts. Für Deutschland wurde ein adaptiertes Protokoll im Rahmen der BMBF-Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ erarbeitet und im Jahr 1998 an 18 rechtsmedizinischen Instituten eingeführt (12).
Todesursache
In der BMBF-Studie wurden 483 plötzliche und unerwartete Todesfälle untersucht (12). 5,8 Prozent der Säuglinge starben eines nichtnatürlichen Todes (2,9 Prozent Tötungen). In 11,3 Prozent ergab sich eine definierte natürliche Todesursache (Tabelle 2). Bei den verbleibenden 404 Fällen wurden in 91,8 Prozent vorbestehende Erkrankungen überwiegend geringer Intensität (meistens respiratorische Infekte) nachgewiesen, die den Todeseintritt nicht von sich aus erklären können. Für diese Fälle finden sich in der internationalen Literatur bisher Begriffe wie Borderline-SIDS oder SIDS+.

Manuskript eingereicht: 24. 5. 2004, revidierte Fassung angenommen: 2. 8. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3185–3190 [Heft 47]




Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das bei den Verfassern erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4704 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bajanowski
Institut für Rechtsmedizin, Universität Duisburg-Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: thomas.bajanowski@medizin-uni.essen.de
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