ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2004Epidemiologie, instrumentelle Therapie und Metaphylaxe des Harnsteinleidens: Ergänzungen
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LNSLNS Der Artikel stellt ausgezeichnet die instrumentelle Therapie der Harnsteine dar. Sehr zu Recht weisen die Autoren auf die zunehmende Prävalenz des Harnsteinleidens und die damit steigenden Kosten der instrumentellen Behandlung hin. Weniger Raum wird der Rezidivprophylaxe gewidmet, obwohl die Autoren „die metabolische Abklärung mit anschließender diätetischer und medikamentöser Metaphylaxe“ als „unverzichtbar“ ansehen.
So werden einige diätetische Empfehlungen für die sekundäre Prophylaxe der mit 70 bis 75 Prozent häufigsten Ca-Oxalat-Steine und der mit zehn bis 15 Prozent zweithäufigsten Harnsäuresteine angegeben. Da die initiale Kristallisation unter anderem durch eine Übersättigung von Calcium, Oxalat, Phosphat und Harnsäure, abhängig vom pH, ausgelöst werden kann, liegt es nahe, bei Patienten mit Hypercalciurie und Ca-Oxalatsteinen eine calciumarme Diät (800 mg bis 1 000 mg/d) zu empfehlen, wie dies die Autoren tun. Allerdings ist die Calciumresorption im distalen Konvolut des Glomerulum natriumabhängig, sodass die Calciumausscheidung insbesondere dann sinkt, wenn gleichzeitig eine kochsalzarme Diät eingehalten wird (13). Auch eine Proteinrestriktion führt zur Senkung der Calciumausscheidung (3), die es diätetisch zu kombinieren gilt. Da Calcium im Darm Oxalat bindet und dessen Resorption verhindert, kommt es unter einer calciumarmen Diät zur Hyperoxalurie (11), sodass in einigen Studien eine calciumarme Diät sogar mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden ist (3, 4, 5). Hier bedürfte es einer maximalen Reduktion der Oxalat-Zufuhr. Auch die Senkung der Harnsäure-Ausscheidung hemmt die Bildung von Ca-Oxalat-Steinen (7). Somit sollte der Tag mit einem calciumarmen, purinarmen, kochsalzarmen, proteinrestringierten Frühstück beginnen und eine entsprechende Fortsetzung im Tagesverlauf erfahren. Das Problem der negativen Calciumbilanz bei calciumarmer Diät und die damit verbundene Mineralisationsstörungen des Knochens (13) blieben allerdings ungelöst. Diese Argumente führten dazu, dass eine calciumarme Diät zur Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden kann und die Calciumzufuhr 1 200 mg/d nicht unterschreiten sollte (3, 4). Berücksichtigt man nur die randomisierten, kontrollierten, über mindestens drei Jahre dauernden Studien, sind folgende prophylaktische Maßnahmen als gesichert anzusehen: Bei einer Trinkmenge, die so hoch ist, dass das 24-Stunden-Urinvolumen 1,5 L beziehungsweise 3 L übersteigt, wird die Rezidivrate gegenüber der Kontrollgruppe innerhalb von fünf Jahren von etwa 45 Prozent auf 30 Prozent beziehungsweise auf zehn Prozent gesenkt (2).
Thiaziddiuretika hemmen im Gegensatz zu Schleifendiuretika die Calciumausscheidung. Die Gabe von täglich 25 mg Clorthalidon oder 2 3 25 mg Hydrochlorthiazid vermag die Rezidivhäufigkeit von 50 bis 60 Prozent auf 15 bis 20 Prozent gegenüber der Placebogruppe in einem Zeitraum von drei Jahren zu senken (7, 12). Allopurinol hemmt nicht nur die Harnsäuresteinbildung sondern ebenso das Wiederauftreten von Ca-Oxalat-Steinen. Die Rezidivrate sinkt nach drei Jahren von 50 Prozent in der Kontrollgruppe auf 20 Prozent in der mit Allopurinol behandelten Gruppe (7). Citrat ist ein Inhibitor der Kristallisation (14). Insbesondere bei einer verminderten Citratausscheidung sollte zum Beispiel in Form von Kalium-Citrat peroral eine Prophylaxe erfolgen. Kalium-Citrat senkt ebenso die Rezidivhäufigkeit der Bildung von Ca-Oxalat-Steinen um mehr als 50 Prozent (1, 8, 10). Auch wenn einige Autoren die Diagnostik und Prophylaxe erst nach einem Rezidivstein empfehlen, führen wir bei allen Patienten bereits bei einem ersten Harnstein die folgenden laborchemischen Untersuchungen durch: Calcium-, Phosphat- (Parathormon bei pathologischen Werten für Calcium oder Phosphat), Harnsäure-, Natrium-, Kalium-, Kreatinin-Konzentration und eine arterielle Blutgasanalyse sowie das Volumen, Calcium-, Phosphat-, Natrium-, Kalium-, Harnsäure-, Oxalat-, Citrat-Ausscheidung, pH und, abhängig von der klinischen Situation, Cystin- und Magnesiumausscheidung im 24-Stunden-Urin. Genetische Erkrankungen und insbesondere Erkrankungen, die mit einer Hypercalcämie einhergehen, müssen ausgeschlossen sein. Schließlich initiieren wir bereits nach dem ersten Stein eine adäquate Prophylaxe, wobei abgesehen von der Trinkmenge und der Empfehlung des nächtlichen Trinkens sowie der ausreichenden Calciumzufuhr die diätetischen Maßnahmen zweitrangig sind.
Die Diagnostik und Prophylaxe der Harnsteinerkrankung ist einfach, kostengünstig und hoch effektiv. In völliger Übereinstimmung mit den Kollegen der Urologie empfehlen wir deshalb, „die metabolische Abklärung mit anschließender diätetischer und medikamentöser Metaphylaxe als unverzichtbar anzusehen“.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf
Dr. med. Ekkehard Ziegler
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen
Schittenhemstraße 12, 24105 Kiel

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