ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2004Atorvastatin/Pfizer: Heikle Abwägung

POLITIK

Atorvastatin/Pfizer: Heikle Abwägung

Dtsch Arztebl 2004; 101(48): A-3229 / B-2735 / C-2595

Koch, Klaus

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So „zugespitzt“ wie die Kristalle des Cholesterins ist die Diskussion um den Status des Lipidsenkers Atorvastatin in Bezug auf die Festbetragsregelung für Statine. Foto: SuperStock/mauritius images
So „zugespitzt“ wie die Kristalle des Cholesterins ist die Diskussion um den Status des Lipidsenkers Atorvastatin in Bezug auf die Festbetragsregelung für Statine. Foto: SuperStock/mauritius images
Der Streit um die Preisgestaltung des Lipidsenkers Sortis gerät
zu einer Bewährungsprobe für das Instrument Festbeträge.

Es ist ein Spiel mit dem Feuer, das Pfizer derzeit treibt. Mit einer massiven Anzeigenkampagne in der Fachpresse und großen Publikumszeitungen wehrt sich die deutsche Tochter des internationalen Pharmakonzerns öffentlich gegen die Festbetragsregelung für Statine. Im Juli hatte der Gemeinsame Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossen, alle fünf derzeit in Deutschland zugelassenen Statine in einer Jumbogruppe zusammenzufassen, für die ab 1. Januar 2005 ein Festbetrag gelten soll.
Dabei geht es um viel Geld: Laut Arzneiverordnungsreport wurden den Kassenpatienten im Jahr 2003 Statin-Präparate für 1,2 Milliarden Euro verschrieben – genug, um 3,2 Millionen Patienten zu behandeln. Die Begrenzung der Erstattung trifft am stärksten die noch bis 2011 patentgeschützte Pfizer-Substanz Atorvastatin (Sortis®): Nach Firmenangaben wird der Marktführer 1,5 Millionen gesetzlich Versicherten verordnet. Kein Wunder also, dass das Unternehmen die Eingruppierung ablehnt. Doch die offizielle Begründung ist medizinisch: Atorvastatin weise therapeutische Vorteile auf, behaupten die Pfizer-Annoncen, der Wirkstoff sei „der nachweislich beste Cholesterinsenker“ und müsse deshalb voll erstattet werden.
Wie es aussieht, schafft Pfizer aber durch die öffentliche Kampagne die besten Voraussetzungen, seine Marktführerschaft zu verlieren. Falls die Firma bei der Weigerung bleibt, den Festbetrag einzuhalten, müssten Kassenpatienten ab 1. Januar für jede 100er-Packung Sortis zu 20 mg knapp 57 Euro selbst zuzahlen. Viele Ärzte werden dann auf andere Präparate umstellen, einige haben es längst getan: 2002 hatte Sortis mit 1,2 Billionen Verordnungen mehr als die Hälfte des Marktes inne. Mit dem Auftauchen von deutlich preiswerteren Statin-Generika im Jahr 2003 sind die Sortis-Verordnungen um zehn Prozentpunkte zurückgegangen.
Bislang verläuft die Konfrontation vor allem mit der Politik. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt nannte die Aktion der Firma „ethisch jenseits der Grenze und verantwortungslos“ und will die Anzeigenkampagne stoppen lassen. Und die Verbraucherzentrale Bundesverband hat Pfizer abgemahnt, weil die Firma mit ihren Anzeigen Angst schüre und gegen das Werbeverbot für verschreibungspflichtige Medikamente verstoße.
Auch von der Konkurrenz hat Pfizer Post bekommen. MSD Sharpe & Dohme, Hersteller von Zocor® mit dem Wirkstoff Simvastatin, protestierte gegen die Behauptung, „Atorvastatin sei der nachweislich beste Cholesterin-Senker“. „Atorvastatin ist nicht besser als Simvastatin“, sagt MSD-Geschäftsführer Stefan Oschmann, der sich ansonsten mit Kritik zurückhält. Denn im Grunde ist auch MSD gegen Festbeträge.
Hält Pfizer jedoch tatsächlich an der Preiserhöhung fest, würde sich die Konfrontation auch auf Ärzte und Patienten ausweiten. Derzeit sammelt der Pfizer-Außendienst in den Praxen Unterschriften. „Einige Tausend Ärzte unterstützen unsere Aktion“, sagt Dr. med. Michael Warmbold, Director-Medical-Affairs bei Pfizer Deutschland. Doch das könnte sich schnell ändern, sobald die Ärzte die Firmenpolitik vor ihren Patienten zu vertreten haben. Diese sind chronisch krank und deshalb meist durch die Zuzahlungen zu anderen Arzneimitteln schon genug belastet.
Dass der Konzern die Kontroverse um sein Medikament auch Ärzten und Patienten androht, ist erstaunlich. Denn im Kern des Streits steht alleine eine Auseinandersetzung mit dem Bundes­aus­schuss um die Kriterien, nach denen das 21-köpfige Gremium im Juli die Statine bewertet hat. Ziel der Festbeträge ist Kosteneinsparung: Hersteller dürfen zwar weiterhin eigene Preise festsetzen, aber die Kassen brauchen die Kosten nur bis zu einer festgelegten Erstattungsgrenze zu tragen. Patentgeschützte Medikamente sollen nur dann von einer Festbetragsgruppe ausgenommen bleiben, wenn es für die Therapie relevante Unterschiede gibt, die eine höhere Erstattung rechtfertigen.
Pfizer bereite derzeit eine Klage gegen die Einstufung von Sortis vor, sagt Warmbold. Falls es dazu kommt, wird es spannend, wie ein Gericht entscheidet. Denn auch Fachleute sind unterschiedlicher Meinung, wie man die Statine bewerten soll. Unbestritten ist, dass die Statine ein sehr ähnliches Wirkprinzip haben. Sie hemmen vor allem in der Leber ein Schlüsselenzym der Cholesterinsynthese. Das führt dazu, dass das Organ seinen Bedarf vermehrt aus dem Blut deckt; dort sinkt deshalb der LDL-Cholesterinspiegel je nach Medikament und Dosis um 20 bis 60 Prozent, auch HDL- und Triglyzerid-Spiegel werden beeinflusst.
Doch den Statinen werden zuzsätzliche Effekte zugesprochen, die über die Lipidsenkung hinausgehen. „Es gibt keinen Zweifel, dass Statine solche pleiotropen Wirkungen haben“, sagt Prof. Dr. med. Heiner Berthold, Geschäftsführer der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft, deren Gutachten eine Grundlage für die Entscheidung des Bundes­aus­schusses war. Es sei aber offen, „welchen Anteil solche Effekte im Körper eines Patienten an der Wirkung der Statine haben“.
Auf dieser Unsicherheit basiert ein fundamentaler Expertenstreit: Einige Fachgesellschaften plädieren dafür, dass Patienten durch eine hoch dosierte Statintherapie auf sehr niedrige Cholesterinzielwerte eingestellt werden. Berthold vertritt jedoch die Haltung, dass es darauf ankomme, „dass ein Risikopatient überhaupt ein Statin in einer Standarddosis erhält, welches zweitrangig ist“.
Seit 1994 hat ein Dutzend so genannter Endpunktstudien an mehreren Zehntausend Patienten vor allem für Prava- und Simvastatin in den 40-Milligramm-Dosierungen belegt, dass beide Statine bei Hochrisikopatienten weiteren Infarkten und Schlaganfällen vorbeugen. Doch es gehört zu den Phänomenen des Pharmamarktes, dass nicht die besterprobten Statine Marktführer sind, sondern das erst 1997 vom Pfizer-Vorgänger Parke-Davis in Deutschland zugelassene Atorvastatin – obwohl es bis vor zwei Jahren keine eigenen Endpunktstudien gab.
Dieses Manko hat Pfizer durch massives Marketing wettgemacht: Dabei nutzte das Unternehmen die Einschätzung vieler Ärzte, dass die Ergebnisse der Simvastatin- und Pravastatin-Studien ohne weiteres auf Atorvastatin übertragen werden können, zumal das Präparat ab der 20-Milligramm-Dosierung das Cholesterin stärker zu senken scheint als die Konkurrenzmittel. „Ob das Medikament deshalb besser Infarkten vorbeugt, hat Pfizer nie bewiesen“, sagt Berthold. Außerdem war Sortis billiger: 1998 kostet die Tagesdosis Atorvastatin 2,12 Mark, Simvastatin 2,96 Mark.
Den Rückstand an Studien hat Atorvastatin aber immer noch nicht aufgeholt, folgert auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Auf dessen Internetseite schreibt sein Leiter, Prof. Dr. med. Peter Sawicki: „Es gibt keinen Nachweis dafür, dass Sortis (Atorvastatin) Herzinfarkte und Schlaganfälle besser verhindert als andere Statine. Simvastatin und Pravastatin senken aber sowohl bei Menschen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung der Herzkranzgefäße als auch nach einem früheren Herzinfarkt die Sterblichkeit. Dieser Effekt ist so für die anderen Statine nicht belegt.“ Das ist auch der Grund, warum nach Auskunft des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte Atorvastatin und Lovastatin in Deutschland bisher gar „nicht für die primäre oder sekundäre Prävention kardiovaskulärer Ereignisse zugelassen sind, sondern nur zur Behandlung der Hypercholesterinämie“.
Kopf-an-Kopf-Vergleiche mit anderen Statinen fehlen
Hinzu kommt: Die verschiedenen Statin-Studien unterscheiden sich durch Patientenauswahl und Indikation so stark, dass keine direkten Vergleiche möglich sind. „Echte“ Kopf-an-Kopf-Vergleiche fehlen jedoch. „Solange es solche Studien nicht gibt, können wir keine verlässlichen Vergleiche zwischen Statinen ziehen“, sagt Berthold. Daher stufe die Arznei­mittel­kommission die Medikamente als prinzipiell gleichwertig ein. „Es ist klar, dass dabei durchaus bestehende Unterschiede zwischen den Medikamenten außer Acht bleiben müssen“, sagt Berthold. „Die Bildung von Festbetragsgruppen erzwingt aber eine eher holzschnittartige Beurteilung.“
Doch Pfizer ist nicht bereit, das Fehlen von Vergleichsstudien als Argument zu akzeptieren. Das Unternehmen setzt vielmehr auf Studien wie PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), die bezeichnenderweise nicht Pfizer, sondern der Pravastatin-Hersteller Bristol-Myers Squibb (BMS) finanziert hatte. Teilgenommen haben etwa 4 200 Patienten mit akutem Herzinfarkt oder instabiler Angina: BMS wollte beweisen, dass Pravastatin in der höchsten zugelassenen Dosis (40 Milligramm) ebenso wirksam ist wie 80 Milligramm Atorvastatin. Doch der Schuss ging nach hinten los: Von 100 mit Pravastatin behandelten Patienten waren es 26, die Herz-Kreislauf-Komplikationen erlitten, bei den mit Atorvastatin behandelten Patienten nur 22. „Zusammen mit anderen Studien ist PROVE-IT aus unsere Sicht ausreichender Beleg dafür, das Atorvastatin überlegen ist“, sagt Warmbold.
Pfizer verweist auf Hochrechnungen, nach denen es pro Jahr 650 000 solcher Patienten gibt. Berthold geht von „weniger als einem Prozent aus“. „Solche kleinen Gruppen müssten bei der Festlegung der Festbetragsgruppen außer Acht bleiben, sonst ist das ganze System hinfällig“, sagt Berthold.
Damit sind auch Fragen verbunden, die womöglich ein Gericht klären müsste: Wie groß und wie gut belegt müssen Unterschiede sein, damit sie eine Innovation rechtfertigen? Und ist es möglich, einzelne Sonderindikationen aus der Festbetragsregelung herauszunehmen?
Tatsächlich räumt auch der Bundes­aus­schuss in der Begründung der Festbetragsgruppe ein, dass kein Zweifel bestehe, „dass sich die Statine in vielerlei Hinsicht voneinander unterscheiden und dass von einer gegenseitigen beliebigen Austauschbarkeit nicht ausgegangen werden kann“. Möglicherweise ließen sich „erkennbare Trends einer therapeutischen Verbesserung in der Zukunft verbindlich belegen“, doch zum gegenwärtigen Zeitpunkt sei keine Sonderstellung eines Wirkstoffs gerechtfertigt.
Das letzte Wort ist aber womöglich noch nicht gesprochen. Denn derzeit werden die Ergebnisse einer von Pfizer finanzierten Studie (Treating to new Targets Study) ausgewertet, an der etwa 10 000 KHK-Patienten teilgenommen haben. Die eine Hälfte wurde mit 10 Milligramm Sortis behandelt, die andere mit 80 Milligramm. Falls sich die hohe Dosis als überlegen und verträglich erweisen sollte, wäre das ein Argument, Atorvastatin bei mehr Patienten in der Maximaldosis – wo das Mittel konkurrenzlos ist – einzusetzen. Doch bislang gibt es keine Garantie, dass mehr tatsächlich besser ist. Klaus Koch
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