ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2004Krankenhäuser: Anpassungsdruck hinterlässt Spuren

POLITIK

Krankenhäuser: Anpassungsdruck hinterlässt Spuren

Dtsch Arztebl 2004; 101(49): A-3303 / B-2799 / C-2651

Flintrop, Jens; Clade, Harald; Stüwe, Heinz

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Heinz Kölking, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands Foto: DKG
Heinz Kölking, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands Foto: DKG
Die Experten sind sich einig: Nur jene Krankenhäuser, die die
gesetzlichen Möglichkeiten zur ambulanten Leistungserbringung
nutzen, werden den Konzentrationsprozess überleben.

Dr. rer. pol. Klaus Theo Schröder kam schnell auf den Punkt: „Der Versuch, bestehende Strukturen zu konservieren, wird nicht gelingen“,
betonte der beamtete Staatssekretär im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zur Eröffnung des 27. Deutschen Krankenhaustages am 25. November in Düsseldorf. Die Grenze zwischen ambulantem und stationärem Sektor verschwimme immer mehr. Dies sei das politische Ziel des Anfang 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG). Krankenhäuser, die sich nicht für die ambulante Leistungserbringung öffneten, gerieten deshalb zunehmend ins Hintertreffen, warnte Schröder die Klinikchefs.
Welche neuen Handlungsfelder das GMG den Krankenhäusern eröffnet, hatte Prof. Dr. med. Dr. sc. (Harvard) Karl W. Lauterbach verdeutlicht. Er verwies insbesondere auf die Möglichkeit, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu gründen (§ 95 SGB V). In einem solchen „ambulanten Krankenhaus-Zentrum“ könne fast das gesamte ambulante Behandlungsspektrum angeboten werden, unterstrich der Regierungsberater. Viele Krankenhäuser hätten dies bereits erkannt: Eine Umfrage des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (dessen Leiter Lauterbach ist) habe ergeben, dass im Oktober 2004 immerhin 17 von 77 befragten Krankenhäusern (22 Prozent) konkrete Pläne für die Einrichtung eines MVZ hatten.
Erste „IV-Welle“ enttäuschend
Weniger zufrieden zeigte sich Lauterbach mit den Vertragsabschlüssen zur Integrierten Versorgung (IV) nach § 140 a bis d SGB V: „Die erste IV-Welle war sowohl medizinisch als auch ökonomisch enttäuschend“, sagte Lauterbach. Bislang sei vor allem „alter Wein in neuen Schläuchen“ verkauft worden; meist Komplexpauschalen-Verträge zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Das Positive sei aber, dass nach seinem Kenntnisstand noch nicht mehr als zehn Prozent der bis Ende 2006 zur Verfügung gestellten IV-Anschubfinanzierung in Höhe von bis zu einem Prozent der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und von maximal einem Prozent der Krankenhausbudgets abgerufen worden seien. Die anrollende zweite „IV-Welle“ werde hoffentlich interessanter, sagte Lauterbach. Dabei müsse es insbesondere darum gehen, die zergliederten Facharztstrukturen in Deutschland zusammenzuführen. Zum Thema „Facharztstrukturen“ wandte Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, ein: Die „doppelte Facharztschiene“ sei nicht das Problem. Zu hinterfragen sei vielmehr, dass für hoch spezialisierte Leistungen eine doppelte Infrastrukur vorgehalten werde. Hier sei eine gemeinsame Nutzung und auch Investition von Krankenhäusern und freiberuflich tätigen Fachärzten sinnvoller.
„Um den vom Gesetzgeber forcierten Strukturwandel zu bewältigen, sind Investitionen notwendig, für die vielerorts das Geld fehlt“, verwies Heinz Kölking, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands, auf die anhaltende Finanzmisere der Krankenhäuser. Seit Jahren gebe es in den Kliniken einen Investitionsstau, weil die Länder ihren Zahlungsverpflichtungen nicht mehr nachkämen. Häuser in kommunaler und kirchlicher Trägerschaft hätten zudem Probleme, am Kapitalmarkt Kredite bewilligt zu bekommen. Private Klinikbetreiber agierten dort deutlich flexibler und erfolgreicher. Kölking hob einen weiteren Wettbewerbsvorteil der privaten Träger hervor: Anders als die kommunalen und in ähnlicher Form auch die kirchlichen Krankenhäuser sind sie nicht an die starren Strukturen des Bundes-Angestelltentarifvertrages gebunden.
Steigende Insolvenzgefahr
Wolfgang Pföhler, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), bezeichnete den Ausleseprozess im Krankenhausbereich als „kaum mehr steuerbar“. Die finanzielle Lage vieler Krankenhäuser sei sehr angespannt, immer mehr Kliniken drohe das Aus. Pföhler verwies auf eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung. Demnach ist die Insolvenzgefahr der Krankenhäuser inzwischen erheblich höher als in der sonstigen Wirtschaft. Dies liege in erster Linie an den Rahmenbedingungen, betonte der DKG-Präsident. Einerseits steige die Anzahl der Patienten jährlich um etwa 200 000 – „und das bei tarifbedingt steigenden Personalkosten für 2004 in Höhe von 4,5 Prozent im Osten und 2,8 Prozent im Westen“. Andererseits hätten die Budgets in 2004 nur um 0,02 Prozent im Westen beziehungsweise um 0,71 Prozent im Osten steigen dürfen. „Diese Kostenschere geht fundamental auseinander“, klagte Pföhler. Die Politik mute den Kliniken seit Jahren immer mehr Leistung mit weniger Geld zu. Eine Besserung der Situation sei nicht in Sicht. Im Gegenteil: Die „Scharfschaltung“ des Fallpauschalensystems zum 1. Januar 2005 werde die finanzielle Lage der Krankenhäuser eher noch verschärfen, prognostizierte der DKG-Präsident. Zwar stehe die DKG uneingeschränkt zum Termin der Einführung des neuen Entgeltsystems, man brauche aber mehr Zeit für dessen Einführung. „Wir begrüßen es in diesem Zusammenhang, dass der Vermittlungsausschuss den DKG-Vorschlägen in weiten Teilen gefolgt ist“, sagte Pföhler.
Vor Beginn der Konvergenzphase
In einem „echten“ politischen Schluss-kompromiss hatte sich der Vermittlungsausschuss zwischen Bundestag und Bundesrat am 24. November über Änderungsdetails zum Entwurf eines
2. Fallpauschalengesetzes geeinigt, den das Bundesratsplenum am 26. November passieren ließ. Das Gesetz tritt zum 1. Januar 2005 mit Beginn der so genannten Konvergenzphase der bereits flächendeckend einzuführenden diagnoseorientierten Fallpauschalen in Kraft. Damit haben die Krankenhäuser eine neue verbindliche Rechtsgrundlage für die Implementation des DRG-Fallpauschalensystems zu Beginn der „Scharfschaltung“ bis zu der am 31. Dezember 2009 endenden Übergangsphase. Am Ende der Konvergenzphase, die um zwei Jahre verlängert wurde, sollen die bis dahin geltenden sektoralen Krankenhausbudgets abgelöst und in weiten Teilen mit dem Entgeltsystem in der vertragsärztlichen Versorgung harmonisiert werden.
Die Kompromisslösung, bei der sich weitgehend die CDU/CSU-regierten Länder und auch die Positionen der Krankenhausträger durchgesetzt haben, soll einen gleitenden Übergang von der budgetneutralen Phase (nicht kostenwirksame Regelungen in den Jahren 2003 und 2004) in die „Scharfschaltung“ der Pauschalfinanzierung bewirken:
c Die Konvergenzphase wird von ursprünglich drei auf fünf Jahre bis Ende 2009 verlängert. Im 2. Fallpauschalenänderungsgesetz sind deshalb fünf Konvergenzschritte und fünf Konvergenzquoten vorgesehen, und zwar 15 Prozent (2005), 20 Prozent (2006, 2007, 2008) und 25 Prozent (2009).
Die Konvergenzquoten bestimmen das Ausmaß, in dem die krankenhausindividuellen Pauschalentgelte Zug um Zug auf die landesweit geltenden DRG-Fallpauschalen gekürzt beziehungsweise angehoben werden müssen.
- Außerdem ist erstmals eine so genannte Kappungsgrenze mit ansteigenden Prozentzahlen in der Anpassungsphase eingeführt worden, und zwar mit folgenden Schritten: ein Prozent, 1,5 Prozent, zwei Prozent, 2,5 Prozent und drei Prozent. Diese Höchstgrenze der Budget- beziehungsweise Fallpauschalanpassung ist auf Drängen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Länder und auch der Ärzteschaft (Bundes­ärzte­kammer) vom Vermittlungsausschuss und vom Bundesrat mehrheitlich übernommen worden.
- Die Ausbildungsfinanzierung erfolgt durch ein gesonderes, krankenhausindividuell zu vereinbarendes Ausbildungsbudget. Ab dem Jahr 2006 sollen dabei die auf der Bundesebene festzulegenden Richtwerte beachtet werden. Nach Abschluss der Konvergenzphase sollen die Richtwerte auf verbindliche Kostenpauschalen umgestellt werden.
Zurzeit rechnen bereits rund 1 500 Krankenhäuser (von rund 2 220) DRG-basierte Fallpauschalen ab. Diese entfalten nach Beendigung der budgetneutralen Phase ab 2005 ökonomische Wirkung. Die Klinikbudgets werden in fünf Teilschritten an die landesweiten Fallpreise angepasst, um so auf landeseinheitliche (administrierte) Preise umzustellen. Dadurch sollen das Leistungs- und Kostengefüge, die Wirtschaftlichkeit und Qualität besser vergleichbar und auch für die Kostenträger sowie Patienten transparenter gestaltet werden.
Für die Krankenhäuser ist weiter relevant: Die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassen werden beim einzelnen Krankenhaus vollständig berücksichtigt. Häuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, erhalten einen Abschlag in Höhe von 50 Euro je vollstationären Fall.
Die Finanzierungssituation vor allem im Bereich der Hochleistungsmedizin (Universitätskliniken und Maximalversorger) wird verbessert, weil derzeit nicht alle Leistungen kostengerecht im Hunderprozentansatz des DRG-Systems abgebildet werden können. Werden zusätzliche Leistungen mit einem relativ hohen Sachkostenanteil erbracht, wird durch verbesserte Finanzierungsquoten bei der Budgetvereinbarung und verbesserte Erlösausgleiche eine angemessenere Vergütung möglich.
Die Öffnungsklausel für noch nicht durch das DRG-Fallpauschalensystem erfasste Leistungen, für die krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart sind, wird entfristet. Eine Möglichkeit, für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (die noch nicht sachgerecht über Fallpauschalen abgebildet und abgerechnet werden können) krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren, wird festgelegt. Um hoch spezialisierte Leistungen besser abzubilden, können spezialisierte Krankenhäuser mit überregionalem Einzugsgebiet (Maximalversorger, Universitätskliniken) mit den Vertragspartnern vor Ort in eng begrenzten Ausnahmefällen die Fallpauschalenvergütung durch individuell vereinbarte Zusatzentgelte erhöhen.
Um flächendeckende Verzögerungen bei den Budgetvereinbarungen zu vermeiden, wird das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium vorläufige landesweite Basisfallwerte für das Jahr 2005 vorgeben. Die Krankenkassen und Krankenhäuser können auf Landesebene den Wert derzeit durch eine eigene Vereinbarung ersetzen.
Die akuten Finanzsorgen der Krankenhäuser und die Schwierigkeiten mit dem neuen Fallpauschalensystem stehen nach Ansicht von Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe beispielhaft für eine bedenkliche Entwicklung im gesamten Gesundheitswesen: „Mit der letzten Gesundheitsreform sind die Vorzeichen geändert worden: von der Patientenorientierung zum Profitdenken“, sagte der Präsident der Bundes­ärzte­kammer im Vorfeld des 27. Deutschen Krankenhaustages. Die Krankenkassen bezahlten zum Teil Rechnungen der Kliniken nicht, sodass diese ihrerseits Schulden machen müssten. Das neue DRG-System, das eingeführt worden sei, ohne Erfahrungswerte abzuwarten, erzeuge einen ungeheuren ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser, der über eine Rationalisierung hinausgehe und der an die Patienten weitergegeben werde, stellte Hoppe heraus: „Patienten, die früher in Häusern der Grundversorgung aufgenommen worden wären, werden heute bisweilen sofort an Kliniken der Maximalversorgung durchgereicht, weil die Fallpauschalen für die sehr teuren Fälle nicht ausreichen.“
200 Kliniken vor dem Aus
Sorgen bereitet Hoppe die zunehmende Konzentration der Versorgung im stationären Bereich. Insbesondere die fortschreitende Übernahme von Kliniken durch profitorientierte Aktiengesellschaften und GmbHs sowie deren Versuche, die Krankenhäuser einer ganzen Region zu kontrollieren, hält Hoppe für bedenklich: „Das Angebot an Krankenhausleistungen wird sich mehr und mehr als Renditekalkül der Investoren und nicht mehr am Bedarf der Patienten ausrichten.“ Hoppe verwies auf Expertenschätzungen, wonach in den nächsten zehn Jahren bis zu 200 Kliniken schließen müssten. Hoppes Forderungen im Blick auf die anhaltende Reformdiskussion: Im Gesundheitswesen der Zukunft müsse die Therapiefreiheit für Patient und Arzt gesichert sein. Darüber hinaus seien eine fachärztliche Versorgung in zumutbarer Entfernung und eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung unerlässlich.
Jens Flintrop, Dr. rer. pol. Harald Clade, Heinz Stüwe
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema