Körperliche Aktivität zur Behandlung des arteriellen Hochdrucks

Zusammenfassung
Regelmäßige körperliche Aktivität kann nicht nur Freude bereiten und die individuelle Fitness steigern, sondern auch Krankheiten und Risikofaktoren, wie die arterielle Hypertonie, können zugleich günstig beeinflusst werden. So haben nicht nur ausdauertrainierte Sportler einen niedrigeren Blutdruck, auch bei Hochdruckkranken kann der Blutdruck durch ein regelmäßiges aerobes Training gesenkt oder sogar normalisiert werden. Zusätzlich werden durch regelmäßige sportliche Aktivität auch andere kardiovaskuläre und nichtkardiovaskuläre Risikofaktoren positiv beeinflusst. Ist der Blutdruck jedoch zu hoch, muss vorher eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Diese sollte bei Sport treibenden Hypertonikern entsprechend den individuellen Besonderheiten angepasst, die Leistungsfähigkeit dabei jedoch möglichst nicht eingeschränkt werden.

Schlüsselwörter: Hypertonie, körperliche Aktivität, Trainingstherapie, Antihypertensivum, Sportmedizin, Ergometrie

Summary
Exercise as a Medical Lifestyle
Modification in Arterial Hypertension
Regular aerobic exercise is known not only to increase physical fitness but to prevent the development of various diseases and risk factors. In endurance trained athletes lower arterial blood pressures could be observed and in hypertensive subjects blood pressure decreases due to regular exercise. In high risk patients and such with severe hypertension blood pressure needs to be controlled with medication prior to beginning an exercise program. Antihypertensives should be individually selected and should not impair the ability to maintain the aspired exercise intensity.

Key words: hypertension, physical activity, training, antihypertensive medication, sports medicine, ergometric assessment


Regelmäßige körperliche Aktivität zählt zu den Empfehlungen bei vielen Erkrankungen, insbesondere aber bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und kardiovaskulären Risikofaktoren, wie der arteriellen Hypertonie. Epidemiologische und einzelne klinische Studien belegen deutlich niedrigere Blutdruckwerte bei Ausdauersportlern und körperlich aktiven Personen (2, 19, 32). Regelmäßige körperliche Aktivität wird zwar von den Fachgesellschaften, wie auch der Deutschen Hochdruckliga (4), als Maßnahme empfohlen, wird jedoch in der Hochdrucktherapie leider immer noch zu wenig eingesetzt.
Im Vergleich zur medikamentösen Therapie ist körperliche Aktivität wesentlich kostengünstiger und sehr effektiv. Bei regelmäßiger, moderater körperlicher Aktivität und unter Berücksichtigung möglicher individueller Besonderheiten ist Sport nahezu nebenwirkungsfrei. Weitere neben der Hypertonie bestehende oder damit assoziierte Risikofaktoren können zudem zusätzlich günstig beeinflusst werden (Textkasten 1). Es kommt nicht nur zur gleichzeitigen günstigen Veränderung der Lipide und Lipoproteine (HDL-Anstieg, LDL-Senkung), sondern auch Faktoren der Gerinnungs- und Fibrinolysekaskade (wie Fibrinogen, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 [PAI-1], Thrombozyten) sowie die Glucosetoleranz, Insulinsensitivität und Endothelfunktion können positiv modifiziert werden (1, 3, 9, 10, 19, 24, 27, 28). Es sollte jedoch dabei berücksichtigt werden, dass neben der körperlichen Aktivität auch Strategien, wie eine Gewichtsreduktion, eine gesunde und möglichst kochsalzreduzierte Ernährung sowie der Verzicht auf Nikotin und Alkohol einen günstigen Einfluss auf die Blutdruckregulation ausüben können.
Blutdruckverhalten während aerober Belastung
Zu Beginn einer körperlichen Belastung kommt es neben einem Anstieg der Herzfrequenz in Abhängigkeit von der Belastungsintensität auch zu einem Anstieg des arteriellen Drucks. Bei Hypertonikern ist dabei einerseits bereits der Ausgangsblutdruck erhöht, andererseits ist jedoch auch der absolute Druckanstieg bei Hypertonikern bei körperlicher Belastung stärker ausgeprägt im Vergleich zu Normotonikern. Hochdruckkranke weisen zudem im Vergleich zu Normotonikern während ansteigender dynamischer Belastungen (beispielsweise bei der Ergometrie) eine eingeschränkte Gefäßcompliance auf: Neben dem Anstieg des systolischen Drucks erhöht sich auch der diastolische Druck, der bei Normotonikern hingegen bei dynamischen Belastungen nahezu unverändert bleibt. Die Arteriolen können sich bei Hochdruckkranken den Ansprüchen eines gesteigerten Sauerstoffbedarfs der Muskulatur im Sinne einer Vasodilatation nicht adäquat anpassen.
Es wird daher vermutet, dass während körperlicher Belastung auch der Blutdruck permanent erhöht ist oder aber sogar bei anhaltender Belastung stetig steigt, sodass Hypertoniker durch belastungsinduzierte Druckanstiege zunehmend gefährdet sind. Das ist zweifelsohne beim Krafttraining (isometrisches Training) der Fall, bei dem beispielsweise beim Gewichtheben selbst bei Normotonikern Blutdruckanstiege bis zu 345/245 mm Hg gemessen wurden (23). Überwiegend dynamische Sportarten (zum Beispiel Jogging, Walking, Skilanglauf, Radfahren) erzeugen nicht diese exzessiven Blutdruckspitzen. Vor allem der diastolische Druck steigt während dynamischer Belastung im Gegensatz zum isometrischen Training nur geringfügig an.
So konnte bei Patienten mit einer leichten arteriellen Hypertonie (entsprechend der Klassifizierung der Deutschen Hochdruckliga 2003) gezeigt werden, dass es während einer einstündigen submaximalen Ausdauerbelastung auf einem Fahrradergometer bei gleichbleibender Herzfrequenz (130 bis 140/min), nach einem initialen belastungsinduzierten Druckanstieg zu einem kontinuierlichen Abfall des Blutdrucks während der Ausdauerbelastung kommt. Der systolische Druck fiel von 203 ± 24 mm Hg in der fünften Belastungsminute über 182 ± 21 mm Hg in der 30. Minute auf 173 ± 19 mm Hg in der 60. Minute der Belastung kontinuierlich um 29 mm Hg ab (15 Prozent) (p < 0,001).
Entsprechend verhielt sich der diastolische Druck, für den sich eine Reduktion von 106 ± 10 mm Hg auf 93 ± 12 mm Hg in der 30. Minute beziehungsweise auf 88 ± 11 mm Hg in der 60. Minute ergab. Der diastolische Druck sank somit während der Ausdauerbelastung im Mittel um insgesamt 18 mm Hg (17 Prozent, p < 0,01) (15) (Grafik).
Der Blutdruck zehn Minuten nach der Belastung war sogar signifikant niedriger im Vergleich zum Ruheblutdruck vor der Belastung. Auch Normotoniker zeigen während anhaltender dynamischer Belastung ein gleichartiges Blutdruckverhalten, jedoch ist sowohl der anfängliche Anstieg des Blutdrucks bei entsprechender Belastung als auch der Abfall des Blutdrucks während der Belastung geringer ausgeprägt.
Eine mögliche kardiovaskuläre Gefährdung durch exzessiven Blutdruckanstieg bei einer Ausdauerbelastung ist im Gegensatz zum Krafttraining deutlich geringer. Daher ist allein ein Ausdauertraining (aerobes Training) oder ein Training mit einer überwiegenden Ausdauerkomponente zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie zu bevorzugen.
Blutdrucksenkung durch aerobes Training
Nicht nur ausdauertrainierte Sportler haben mit besserem Trainingszustand einen niedrigeren Blutdruck (19), auch bei Hypertonikern kann durch regelmäßiges Ausdauertraining sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck deutlich und nahezu vergleichbar mit einer medikamentösen Therapie gesenkt werden, wie durch Metaanalysen belegt wurde (5, 32). Das trifft sowohl für den Ruheblutdruck als auch insbesondere für den Belastungsblutdruck (während dynamischer, isometrischer und Stressbelastung) und auch für das Blutdrucktagesprofil zu (17). Das ist insbesondere für Patienten mit atherosklerotischen Gefäßveränderungen wichtig, da hier ein zu hoher Belastungsdruck die Ruptur einer instabilen Plaque begünstigen kann. Zusätzlich kommt es zugleich zu einer Senkung der Herzfrequenz während der Belastung, sodass dadurch auch das Produkt aus systolischem Blutdruck und der Herzfrequenz, als Maß für den myokardialen Sauerstoffverbrauch, deutlich reduziert werden kann. Dies ist insbesondere für Patienten nach einem kardialen Ereignis bedeutsam (18).
Man kann jedoch nicht erwarten, dass ein erhöhter Blutdruck durch ein Ausdauertraining innerhalb weniger Tage oder Wochen gesenkt oder normalisiert werden kann. Hierzu ist ein längerer Zeitraum erforderlich, wobei bei Fortführung des Trainings über mehrere Jahre der blutdrucksenkende Effekt durch das Training noch weiter verstärkt werden kann. So konnte in eigenen Untersuchungen an männlichen Hypertonikern bei einem Follow-up von zehn Jahren – ohne Begleitmedikation – eine kontinuierliche Blutdrucksenkung registriert werden. Dabei wurde der Ruheblutdruck um 13/11 mm Hg und der Belastungsblutdruck während Ergometrie (100 Watt) um 22/20 mm Hg vermindert (Tabelle 1). Im Beobachtungszeitraum wurde sogar eine leichte Gewichtszunahme festgestellt, sodass ein Einfluss durch eine aktivitätsbedingte oder ernährungsbedingte Gewichtsabnahme damit ausgeschlossen werden konnte.
Ein Ausdauertraining als alleinige Therapiemaßnahme sollte nur bei einer leichten Hypertonie (entsprechend der Definition der Deutschen Hochdruckliga, 2003 systolisch < 160 mm Hg, diastolisch < 100 mm Hg) empfohlen werden. Bevor überhaupt ein blutdrucksenkender Effekt durch ein Training registriert werden kann, ist zuvor ein circa halbjähriges, regelmäßiges Training mit einer Trainingshäufigkeit von zwei- bis dreimal wöchentlich erforderlich. Es gibt zwar Hinweise auch auf eine schnellere Blutdrucksenkung (25), jedoch ist hierzu dann ein nahezu tägliches Training erforderlich, was auf Dauer für die meisten Patienten nicht zu realisieren sein wird.
Der Vorteil eines Ausdauertrainings liegt neben der günstigen Beeinflussung auch weiterer Risikofaktoren in der „schonenden“ und damit nebenwirkungsfreien Blutdrucksenkung. Der sporttreibende Hypertoniker erfährt im Gegensatz zur medikamentösen Therapie einen langsamen über Wochen, Monate und sogar Jahre kontinuierlich abnehmenden Blutdruck, ohne dass sein subjektives Wohlbefinden dadurch beeinträchtigt wird (18).
Bei Hypertonikern, die bereits in Ruhe einen wesentlich höheren Blutdruck haben (mittelschwere und schwere Hypertonie nach der Klassifizierung der Deutschen Hochdruckliga), und bei denen auch ein höherer Druck während einer dynamischen Belastung zu erwarten ist, der dann möglicherweise zur Gefährdung führen könnte (beispielsweise hypertensives Lungenödem), ist zuvor eine medikamentöse Blutdruckeinstellung erforderlich. Dabei lässt sich der während einer dynamischen Belastung zu erwartende Blutdruckanstieg durch eine vorherige ergometrische Untersuchung gut abschätzen und der Blutdruck durch die medikamentöse Therapie entsprechend regulieren (6). Für ein zukünftiges Ausdauertraining hypertensiver Patienten kann dann aufgrund der Belastungsreaktion während der Ergometrie eine entsprechende Trainingsempfehlung abgeleitet werden (11).
Trainingsintensität
Ein wesentlicher Faktor für die günstige Beeinflussung des Blutdrucks durch ein regelmäßiges Ausdauertraining scheint offensichtlich die Trainingsintensität zu sein. Aufgrund empirischer Untersuchungen wird eine Trainingsintensität im submaximalen Bereich mit 40 bis 65 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme beziehungsweise mit 60 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz empfohlen (30). Dies hat sich auch bei eigenen Untersuchungen im Langzeitverlauf bewährt (18). Hingegen konnten Tipton et al. (30) bei einem Training mit 80 bis 95 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme einen Anstieg des Blutdrucks in Ruhe registrieren, wobei jedoch alle Kennzeichen eines regelmäßigen Ausdauertrainings wie Senkung der Herzfrequenz, Zunahme der Herzgröße, höhere Muskelenzymaktivität und Zunahme der maximalen Sauerstoffaufnahmefähigkeit nachweisbar waren. Auch andere Arbeitsgruppen konnten im Tierversuch diese Reaktion bei einer Steigerung der Trainingsintensität auf mehr als 80 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme bestätigen (21, 31). Bei älteren Hypertonikern gibt es gleichfalls Hinweise, dass ein Training mit niedriger Intensität einen günstigeren Einfluss auf den Blutdruck ausübt als ein Training mit höherer Intensität (8). Roman et al. (26) erreichten eine Senkung des Ruheblutdrucks von 20/16 mm Hg bei einem dreimal wöchentlichen Training von jeweils 30 Minuten Dauer mit einer Trainingsintensität von 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz. Bei einer Erhöhung der Trainingsintensität kam es dann jedoch auch in dieser Studie wieder zu einem Anstieg des Blutdrucks auf die vor Aufnahme des Trainings gemessenen Werte.
Ausdauertraining besser als Krafttraining
Krafttraining ist für Hypertoniker nicht geeignet. Hierzu gehören auch verschiedene Kraftbelastungen, wie Klimmzüge, Liegestütze und Übungen mit dem Expander. Die durch Pressen hervorgerufenen Kraftanstrengungen führen zu intrathorakalen und intraabdominalen Druckanstiegen und sind für den arteriellen Blutdruckanstieg bei isometrischer Belastung mitverantwortlich. Des Weiteren kommt es durch den hohen Krafteinsatz zu einer Kompression der Blutgefäße (29), zu einem Anstieg des totalen peripheren Widerstands (22) und damit zu einer starken Reduzierung der Muskeldurchblutung, wodurch ein Sauerstoffmangel in der arbeitenden Muskulatur entsteht. Daraus resultiert eine Zunahme der Noradrenalinfreisetzung mit einem überschießenden Anstieg des totalen peripheren Gefäßwiderstands. Dies induziert wiederum einen Anstieg des Blutdrucks. Zur Blutdrucksenkung sind daher am besten reine Ausdauersportarten (Textkasten 2) oder aber Sportarten mit einer überwiegenden Ausdauerkomponente zu empfehlen.
Voraussetzungen für ein Bewegungstraining
Vor Aufnahme eines regelmäßigen Trainings bei Hypertonikern, insbesondere jedoch nach mehrjähriger Aktivitätspause, sollte unbedingt ein Belastungs-EKG durchgeführt werden. Somit können eine möglicherweise bestehende koronare Herzerkrankung oder aber auch das Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei Belastung weitestgehend ausgeschlossen werden (Textkasten 3). Zugleich ist es möglich, aufgrund des Verhaltens der Herzfrequenz während der Belastung hieraus entsprechende Trainingsempfehlungen abzuleiten. Es empfiehlt sich eine gleichzeitige echokardiographische Untersuchung, um somit eine mögliche Linksherzhypertrophie oder aber auch Herzklappenvitien auszuschließen, die neben der Hypertonie ein eigenständiges und zusätzliches kardiovaskuläres Risiko darstellen.
Trainingssteuerung
Um den erhöhten Blutdruck durch ein Ausdauertraining zu senken, sollte regelmäßig zwei- bis dreimal wöchentlich ein circa 30- bis 45-minütiges Training absolviert werden (Tabelle 2). Bezüglich der Trainingssteuerung kann man sich dabei an der Herzfrequenz orientieren (Trainingspuls 170 bis 180 minus Lebensalter), wobei bei einer gleichzeitigen Therapie mit Betablockern ein zehn bis 20 Prozent niedrigerer Belastungspuls angestrebt werden muss. Auch beim Schwimmen ist aufgrund des Tauchreflexes der bei Landtraining angestrebte Trainingspuls um circa zehn bis 15 Schläge zu reduzieren (13) (Textkasten 4). Eine weitere Kontrollmöglichkeit ist die Steuerung nach der Borg-Skala. Diese orientiert sich gleichfalls am Herzfrequenzverhalten, erlaubt dem Probanden das subjektive Anstrengungsempfinden durch Zahlen oder eine verbale Klassifikation auszudrücken. Diese subjektive Bewertungsmethode erfordert jedoch eine gute Selbsteinschätzung des Patienten. Ein weniger wissenschaftliches, aber dennoch praktikables Verfahren für den Freizeitsportler ist die Trainingssteuerung mittels der Atmung: Man sollte die Laufgeschwindigkeit so steuern, dass man sich noch unterhalten kann. Zweifelsohne besser ist eine Trainingssteuerung über die Herzfrequenzkontrolle, was heute bereits durch kostengünstige Herzfrequenzmessgeräte, so genannte Pulsuhren, vorzüglich möglich ist.
Medikamente bei sportlich aktiven Hochdruckkranken
Benötigen Hypertoniker aufgrund des Schweregrads ihrer Hypertonie vor Aufnahme eines Ausdauertrainings eine medikamentöse Druckeinstellung, ist es bei der Auswahl der Medikamente wichtig, dass durch das Antihypertensivum neben der Blutdrucksenkung in Ruhe zugleich auch der Blutdruck während körperlicher Belastung ausreichend gesenkt wird, sodass es während der körperlichen Belastung zu keinen pathologischen Blutdruckanstiegen kommen kann. Zudem sollten Medikamente eingesetzt werden, die die Leistungsfähigkeit möglichst wenig beeinflussen, um dadurch auch die Compliance der Patienten nicht zu verschlechtern.
Betarezeptorenblocker
Obwohl Betarezeptorenblocker insbesondere den systolischen Blutdruck bei körperlicher Belastung am besten senken, können hierbei jedoch durch den deutlich reduzierten Herzfrequenzanstieg während der Belastung durchaus Probleme auftreten. Zu berücksichtigen ist, dass es durch ein regelmäßiges Ausdauertraining im Verlauf auch zu einer Reduktion der Herzfrequenz kommt. Durch eine gleichzeitige frequenzsenkende Medikation mit Betablockern kann dann eine Bradykardie mit möglicher Symptomatik hervorgerufen werden. Ferner können Betablocker eine durch Belastung ausgelöste Bronchokonstriktion noch zusätzlich verstärken (Tabelle 3), und im Gegensatz zu anderen blutdrucksenkenden Medikamenten wird durch die meisten Betablocker der Stoffwechsel ungünstig beeinflusst.
Diuretika
Weniger geeignet für Sport treibende Hypertoniker sind Diuretika. Erstens bewirken Diuretika keine ausreichende Senkung des Belastungsblutdrucks (6), sodass es trotz Blutdrucksenkung in Ruhe dennoch zu überhöhten Druckanstiegen während körperlicher Belastung selbst im submaximalen Bereich kommen kann. Zudem können Diuretika Elektrolytverschiebungen, wie Verluste an Kalium und Magnesium, hervorrufen. Auch beim Sport und insbesondere bei längeren Ausdauerbelastungen kommt es zu Elektrolytverlusten, einerseits über den Schweiß, andererseits wird vermehrt Kalium nach Beendigung einer längeren Belastung durch einen Anstieg von Plasma-Aldosterons in den Urin ausgeschieden (Tabelle 4).
Calciumantagonisten und ACE-Hemmer
Calciumantagonisten und ACE-Hemmer sind sicher die für Sport treiben-
de Hypertoniker bessere Alternativen, weil sie die Leistungsfähigkeit nicht einschränken und stoffwechselneutral sind. Bei den Calciumantagonisten sind die neueren, lang wirksamen Dihydropyridine (beispielsweise Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin) zu bevorzugen. Die Leistungsfähigkeit wird durch sie nicht beeinträchtigt. Eine durch das Ausdauertraining induzierte Herzfrequenzsenkung kompensiert den eventuell zu erwartenden Herzfrequenzanstieg. Da jedoch auch bei diesen Medikamentenklassen mit den bekannten Nebenwirkungen (wie Beinödeme bei Calciumantagonisten, Husten bei ACE-Hemmern) gerechnet werden muss, empfiehlt es sich, diese keineswegs in der maximal zulässigen Dosis zu verordnen, sondern frühzeitig mit einer Kombinationstherapie zu beginnen.
AT1-Rezeptorenblocker
Auch AT1-Blocker gehören nach den Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga zu den Antihypertensiva der ersten Wahl. Sie erfüllen alle Kriterien eines modernen Antihypertensivums und zeichnen sich nicht nur durch gute Wirksamkeit sondern auch durch geringe Nebenwirkungen aus. Zudem senken AT1-Blocker, wie für Candesartan nachgewiesen wurde, auch den Belastungsblutdruck deutlich besser als ACE-Hemmer (12, 14), damit sind sie für den sportlich aktiven Hochdruckpatienten sehr gut geeignet. Da zugleich auch das Produkt aus systolischem Blutdruck und der Herzfrequenz, als Maß für den myokardialen Sauerstoffverbrauch bei körperlicher Belastung, deutlich stärker gesenkt wird, eignen sich AT1-Blocker insbesondere auch für hypertensive KHK-Patienten, sofern beispielsweise eine Medikation mit Betablockern kontraindiziert ist.
Es ist bei gleichzeitiger medikamentöser Therapie und Ausdauertraining zu beachten, die Medikation entsprechend zu reduzieren, sobald ein zusätzlicher substanzieller blutdrucksenkender Effekt durch das Training erkennbar ist.
Bluthochdruck und linksventrikuläre Hypertrophie
Mehr als 50 Prozent der Hypertoniker haben neben der Blutdruckerhöhung zugleich eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH). Die LVH ist dabei ein eigenständiger, hochpotenter kardiovaskulärer Risikofaktor (20). Wichtig ist dabei die Abgrenzung gegen eine durch Sport bedingte Hypertrophie, die sich im Wesentlichen bei gleichfalls erhöhter Muskelmasse in der Regel durch eine größere diastolische Dimension bei Ausdauersportlern darstellt. In der Regel hilft bei Hypertonikern die Bestimmung der relativen Wanddicke, die bei ausdauertrainierten Sportlern im Vergleich zu untrainierten Normotonikern unverändert, bei Hypertonikern jedoch erhöht ist (7). Als weiteres Unterscheidungskriterium kann der bei Hypertonikern erniedrigte, bei Ausdauersportlern jedoch größere E/A-Quotient zur Beschreibung der diabetischen linksventrikulären Funktion bei der dopplerechokardiographischen Untersuchung herangezogen werden.
Bei Hypertonikern, die sportlich aktiv werden wollen, sollte daher auch eine echokardiographische Untersuchung zur Einschätzung einer LVH veranlasst werden. Wird bei hohem Blutdruck zugleich eine LVH diagnostiziert, empfiehlt es sich primär, eine medikamentöse Therapie einzuleiten und damit den Blutdruck zu normalisieren, bevor man diese Patienten dann zum Sport motiviert. Der Verlauf der linksventrikulären Geometrie und Funktion unter medikamentöser Therapie plus sportlicher Aktivität sollte mindestens einmal jährlich durch eine echokardiographische Untersuchung kontrolliert und dokumentiert werden. Dabei kann bei längerer guter Blutdruckeinstellung, trotz intensiver sportlicher Betätigung, eine vergleichbare Reduktion der linksventrikulären Muskelmasse wie bei inaktiven, medikamentös behandelten Hypertonikern erzielt werden (16). Zugleich verbessert sich auch die linksventrikuläre Pumpfunktion. Somit kann auch Hypertonikern mit einer LVH unter medikamentöser Therapie ein Ausdauertraining als adjuvante Maßnahme empfohlen werden.

Manuskript eingereicht: 21. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 20. 9. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Herrn Prof. Dr. med. Ingomar-W. Franz zum 60. Geburtstag gewidmet

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3426–3432 [Heft 50]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5004 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Dr. rer. nat. Reinhard G. Ketelhut
Barkenhof 14
14163 Berlin
E-Mail: [e-mail]

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