ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2004Psychisch Kranke: Stigma erschwert Behandlung und Integration

THEMEN DER ZEIT

Psychisch Kranke: Stigma erschwert Behandlung und Integration

PP 3, Ausgabe Dezember 2004, Seite 553

Gaebel, Wolfgang

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Psychisch Kranke verinnerlichen Stigmatisierung und Diskriminierung häufig – dies wird als „zweite Erkrankung“ bezeichnet. Foto: Caro
Psychisch Kranke verinnerlichen Stigmatisierung und Diskriminierung häufig – dies wird als „zweite Erkrankung“ bezeichnet. Foto: Caro
Weltweit – auch in Deutschland – bekämpfen
Antistigma-Programme Vorurteile und Diskriminierung gegenüber psychisch Kranken.
Wolfgang Gaebel, Harald Zäske, Anja Baumann

Psychische Erkrankungen haben eine herausragende gesundheitspolitische und volkswirtschaftliche Bedeutung: Vier der zehn weltweit wichtigsten Ursachen für durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre (Disability Adjusted Life Years, DALYs) sind psychische Erkrankungen: Depression, Alkoholismus, Schizophrenie und bipolare affektive Störungen (30). Auch in deutschen epidemiologischen Studien wie dem „Bundesgesundheitssurvey“ (28, 29) spiegeln sich diese Tatsachen wider. Darüber hinaus ist aufgrund des demographischen Wandels in Deutschland mit einem erheblichen Anstieg von Demenzerkrankungen zu rechnen (20, 21). Psychische Erkrankungen stellen auch die häufigste Ursache für Frühberentungen dar (4).
Parallel zur wachsenden Bedeutung psychischer Erkrankungen hat sich aber auch deren Behandelbarkeit in den letzten zwei Jahrzehnten entscheidend verbessert: Die meisten Patienten besitzen bei leitlinienorientierter Behandlung eine gute Chance auf Heilung oder zumindest auf eine entscheidende Besserung ihres Krankheitsbildes, wozu ein breites Spektrum von psychopharmakologischen und anderen somatischen Therapieformen, Soziotherapien und störungsorientierten Psychotherapieverfahren beiträgt. Trotz dieser Fortschritte und der günstigeren Perspektive, auch nach Überwindung, oder auch mit den Residuen einer Erkrankung ein gesellschaftlich integriertes Leben führen zu können, werden psychisch Erkrankte stigmatisiert und diskriminiert. Deshalb haben die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO; 31), der Weltverband für Psychiatrie (WPA; 32) und zahlreiche nationale Fachgesellschaften, zum Beispiel in England (22), Australien (24), aber auch in der Bundesrepublik Deutschland (9, 10) Aktionsprogramme gestartet, die einer Diskriminierung psychisch Erkrankter entgegenwirken sollen.
Definitionen von Stigma und Diskriminierung
Als Stigma im sozialwissenschaftlichen Sinn wird die Verknüpfung eines bestimmten Merkmals („psychisch krank“) einer Person mit einem negativen sozialen Stereotyp oder Vorurteil („ist grundsätzlich gefährlich“) bezeichnet (19). Gleichzeitig ist damit ein Statusverlust des Stigmatisierten verbunden, wodurch sich der Begriff des Stigmas vom (umfassenderen) Begriff des Stereotyps abhebt. Aufgrund ihres Stigmas werden Betroffene strukturell oder unmittelbar benachteiligt oder abgewertet, also diskriminiert. Zur Entstehung von Stigma und Diskriminierung tragen verschiedene Aspekte bei (13), wobei Prozesse der kognitiven Ökonomie (Kategorienbildung) und sozialpsychologische Vergleichsprozesse (Regulation des Selbstwertes, Orientierung an sozialen Normen) eine bedeutende Rolle spielen, aber auch ökonomische (Konkurrenz um limitierte Ressourcen) und evolutionstheoretische Konzepte (Konkurrenz um Nahrung und Fortpflanzungspartner). Neben psychisch Kranken werden auch andere Gruppen stigmatisiert und diskriminiert, unter anderem aufgrund des Geschlechts, Alters, ethnischen Hintergrundes oder der sexuellen Identität.
Die Folgen der Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch Kranker äußern sich für die Betroffenen vor allem in ihrem konkreten Lebensumfeld und dem ihrer Angehörigen. Insbesondere treten häufig Probleme in der Arbeitswelt und bei der Wohnungssuche auf (17). Psychose-Kranke werden oftmals pauschalierend als überdurchschnittlich gewalttätig, an Depressionen oder Alkoholismus Erkrankte als selbst schuldhaft verantwortlich für ihre Erkrankung angesehen. In der Folge distanzieren sich viele Personen aus dem Umfeld von den Kranken und ihren Familien. Auch gemeindenahe Institutionen zur Behandlung und Betreuung psychisch Kranker sind vom Stigma betroffen, wie lokale Proteste gegen neue Einrichtungen zum betreuten Wohnen für psychisch Kranke gezeigt haben.
Psychisch Kranke reagieren auf das Stigma oft, indem die Stigmatisierung und Diskriminierungserlebnisse verinnerlicht werden, was auch als „zweite Erkrankung“ bezeichnet wird (im Englischen: „self-stigma“ gegenüber dem „public-stigma“) (5, 8, 18). Wie im modifizierten Etikettierungsansatz (18) beschrieben, hat das Stigma psychischer Erkrankungen einen negativen Einfluss auf deren Verlauf: Bei einer Neuerkrankung werden negative Konzepte über psychische Erkrankungen auf sich selbst bezogen, sodass das Selbstwertgefühl des Betroffenen beeinträchtigt wird. Gleichzeitig entwickelt die erkrankte Person Strategien zur Bewältigung des Stigmas, beispielsweise hält sie die Erkrankung geheim oder zieht sich aus ihrem sozialen Umfeld zurück mit der Konsequenz, dass auch potenziell unterstützende soziale Ressourcen nicht mehr genutzt werden können.
Stigmatisierende Auffassungen über psychische Erkrankungen sind in verschiedenen empirischen Studien belegt (33). Entgegen den erwähnten medizinischen Sachverhalten verfügt ein großer Teil der Bevölkerung über ein negativ geprägtes Bild psychischer Erkrankungen, deren Ursachen, Symptome, Verlauf und Therapiemöglichkeiten sowie Behandlungsinstitutionen. Während aus medizinischer Sicht zur Erklärung der Ursachen psychischer Erkrankungen allgemein das Zusammenspiel von neurobiologisch-genetischen, sozialen und psychischen Faktoren herangezogen wird, gehen viele noch davon aus, dass psychische Erkrankungen auf entweder rein psychosoziale oder biologisch-genetische Ursachen zurückgehen (11), was in Diskussionen häufig eine weltanschauliche oder gar ideologische Qualität annehmen kann. Die Möglichkeiten einer günstigen therapeutischen Beeinflussbarkeit psychischer Erkrankungen werden von Laien oft unzutreffend gering eingeschätzt (16), und die Patienten werden für ihre Erkrankung häufig als selbst verantwortlich angesehen (7). Viele Laien sehen darüber hinaus in der Verwahrung psychisch Kranker noch vor der Therapie die Hauptaufgabe von Kliniken für Psychiatrie (1). In diesem Zusammenhang wird zwischen Institutionen der Psychiatrie und der Forensischen Psychiatrie in der Regel nicht differenziert: Psychisch kranke Straftäter werden der „geschlossenen“ Psychiatrie zugeordnet.
Skepsis auch bei Ärzten
Das Stigma psychisch Kranker ist jedoch nicht auf die („Laien-“)Öffentlichkeit beschränkt (25). Auch in der Ärzteschaft finden sich oftmals skeptisch-negativistische Einstellungen gegenüber psychischen Erkrankungen und ihrer Behandelbarkeit, die die jüngeren positiven Entwicklungen in der Therapie psychischer Erkrankungen außer Acht lassen. Die in epidemiologischen Studien festgestellte niedrige Diagnoserate psychischer Erkrankungen im primären Versorgungssystem (27) führt – wie das Stigma selbst – zu einer Verzögerung der Erstbehandlung mit der Konsequenz einer potenziellen Verschlechterung des Verlaufs. Nicht nur in der Diagnostik psychischer Erkrankungen gibt es offensichtlich Optimierungsbedarf, auch der Umgang mit den Betroffenen selbst erscheint problembehaftet: Psychisch Kranke berichten beispielsweise darüber, dass sie sich bei der Schilderung somatischer Beschwerden von ihrem behandelnden Arzt nicht ernst genommen fühlen (26).
Vorurteile und dadurch bedingtes Verhalten stehen der adäquaten Behandlung und somit der Gesundung und Integration psychisch Kranker in das öffentliche Leben erheblich entgegen. Auch für Deutschland ist belegt, dass ein großer Teil von Patienten aus Scham wegen einer psychischen Erkrankung keine ärztliche Hilfe in Anspruch nimmt und mit der Angst lebt, durch eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zusätzlich stigmatisiert zu werden (12). Dies auch deswegen, weil die Behandlungsinstitutionen häufig ebenfalls einer öffentlichen Stigmatisierung und Diskreditierung unterliegen. Die häufig lange Zeitspanne zwischen dem Auftreten einer psychischen Erkrankung und dem Aufsuchen professioneller Hilfe, die oft auf strukturelle Defizite des Gesundheitssystems zurückgeführt wird, dürfte entscheidend durch das Stigmaproblem mitbedingt sein.
International wird daher die Bekämpfung von Stigmatisierung und Diskriminierung als ein zentrales Ziel in der Versorgung und Behandlung psychisch Kranker angesehen. Weltweit haben WHO und psychiatrische Verbände das Ziel, die Stigma-Bekämpfung auf unterschiedlichen Ebenen und im internationalen Maßstab zum zentralen Anliegen gesundheitspolitischer Aktivitäten zu machen (Textkasten 1). Anlässlich des von WPA und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) gemeinsam ausgerichteten 11. Weltkongresses der Psychiatrie 1999 in Hamburg wurde auch in Deutschland das Programm „Schizophrenie – Open the doors“ initiiert, mit dem bundesweit verschiedene Initiativen und Projektzentren assoziiert sind. In einigen dieser Projektzentren wird eng mit dem bundesweiten Forschungsverbund Kompetenznetz Schizophrenie kooperiert, in dessen Rahmen Teile des Projektes evaluiert werden (10). Ergebnisse einer repräsentativen Befragung in sechs deutschen Großstädten mit einer Messwiederholung nach drei Jahren weisen darauf hin, dass das Antistigmaprogramm „Open the doors“ differenzielle Effekte auf Auffassungen und Einstellungen in der Allgemeinbevölkerung nach sich zieht (3, 11).
Die im Rahmen dieser Maßnahmen angewendeten Strategien zur Reduzierung der Stigmatisierung psychisch Erkrankter umfassen Medienkampagnen, öffentliche und zielgruppenspezifische Aufklärungsprogramme und „Aware-ness“-Programme, Interessenvertretung und Beratung Betroffener und organisierten Protest gegen Diskriminierungsfälle und diskriminierende Darstellungen in den Massenmedien.
Auch widmet sich die WHO (Regionalbüro Europa) zusammen mit dem Europarat des Themas Stigmatisierung psychisch Erkrankter im Rahmen der Konferenz der Ge­sund­heits­mi­nis­ter der europäischen Länder zur seelischen Gesundheit im Januar 2005 in Helsinki. Außerdem liegt dem Ministerrat der EU eine Leitlinie zum Schutz der Menschenrechte und Würde von Personen mit psychischen Erkrankungen zur Verabschiedung vor. Dabei bleibt die Bekämpfung von Stigmatisierung und Diskriminierung nicht auf die Gruppe der psychisch Erkrankten beschränkt, wie die aktuelle Diskussion über die gesetzliche Umsetzung der EU-Richtlinien zur Anwendung des Gleichbehandlungsgrundsatzes ohne Unterschied der Rasse oder der ethnischen Herkunft (Richtlinie 2000/43/EG) und zur Festlegung eines allgemeinen Rahmens für die Verwirklichung der Gleichbehandlung in Beschäftigung und Beruf (Richtlinie 2000/78/EG) in Deutschland zeigt.
Gemeinsame nationale Initiative in Deutschland
Vor diesem Hintergrund plant die DGPPN in Kooperation mit „Open the doors“ Deutschland unter Mitwirkung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums ein „Nationales Programm zur Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen“ (Textkasten 2).
Hierbei sind jedoch nicht nur die psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychologischen Fachverbände gefordert, aktiv zu werden, sondern es sollte als eine gemeinsame Aufgabe der Ärzteschaft betrachtet werden, für einen konsequenten Abbau von Vorurteilen und diskreditierenden Verhaltensweisen gegenüber psychisch Kranken in unserer Gesellschaft einzutreten und für einen vorbehaltlosen, niederschwelligen Zugang zu allen verfügbaren und wirksamen Therapiemöglichkeiten Sorge zu tragen. Eine entsprechende Entschließung auf dem Deutschen Ärztetag 2005 strebt die DGPPN an.



zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3253–3255 [Heft 48]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4804 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Rheinische Kliniken Düsseldorf
Bergische Landstraße 2
40629 Düsseldorf
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