ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1996Rück- und Ausblick nach vierjähriger Amtszeit: Kassenärzte wollen sich von Budgetfesseln befreien

POLITIK: KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung

Rück- und Ausblick nach vierjähriger Amtszeit: Kassenärzte wollen sich von Budgetfesseln befreien

Maus, Josef

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LNSLNS Die ambulante Versorgung steht vor einem Wendepunkt: Auf der einen Seite lasten die unbefriedigende Honorarsituation und die Regreßdrohungen der Krankenkassen beim Arzneimittelbudget auf den Kassenärzten; andererseits eröffnet das 2. GKV-Neuordnungsgesetz Chancen für mehr Gestaltungsspielraum. Auf der letzten KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung in dieser Amtsperiode wurde dieses Spannungsfeld deutlich. Während Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer mit Lob und Zuspruch für die Niedergelassenen nicht sparte, zog Dr. Winfried Schorre eine eher gemischte Bilanz über die zurückliegenden vier Jahre. Es sei die mit Abstand schwierigste Phase der kassenärztlichen Selbstverwaltung gewesen, meinte der KBV-Vorsitzende. Eine der vordringlichsten Forderungen für die Zukunft: "Das Arzneimittelbudget muß weg!"


Das Gesundheitswesen steckt in der Krise – so tief, daß inzwischen das "soziale Element" in diesem Staat mehr und mehr in Frage gestellt wird. Die anhaltende Diskussion um den Wirtschaftsstandort Deutschland und die jahrelange Kostendämpfungspolitik münden nun offenbar in eine Richtungsentscheidung: Rationierung von Leistungen oder mehr Selbstbeteiligung durch die Versicherten?
Auch die Kassenärzte müssen sich nach Auffassung von Dr. Winfried Schorre an dieser Diskussion beteiligen. Die Chancen, gerade jetzt entscheidend an der Gestaltung des künftigen Gesundheitswesens mitzuwirken, hält der KBV-Vorsitzende für sehr gut, denn parteipolitisch herrsche ein Patt, und die Krankenkassen seien im Wettbewerb untereinander zerstritten. Die Kardinalfrage sei: "Wie muß dieses System gestaltet werden, um den Anforderungen an eine qualitativ hochstehende Versorgung in Zukunft gerecht zu werden?" Gedankliche Tabus, forderte Schorre vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung, dürfe es in diesem Zusammenhang nicht mehr geben. So stelle sich die Frage, ob die Ärzteschaft "ihre bisherige vornehme Zurückhaltung" bei der Überprüfung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung beibehalten könne. Müsse ferner unter allen Umständen am Sachleistungsprinzip für das gesamte GKV-Leistungsspektrum festgehalten werden? wollte Schorre von den mehr als hundert Delegierten wissen. Könne nicht beispielsweise die Mehrfachinanspruchnahme von Fachärzten mit der Möglichkeit zur Kostenerstattung verbunden werden? Der KBV-Vorsitzende plädierte für die Beteiligung der Ärzte an der politischen Diskussion über Gestaltungsleistungen der Krankenkassen im Sinne von Pflicht- und Satzungsleistungen. Dies sei ein sinnvoller Einstieg in die Flexibilisierung des Leistungsangebots einer solidarisch finanzierten Kran­ken­ver­siche­rung, der nur begrenzte Mittel zur Verfügung stünden.

Eigene Probleme endlich überwinden
Müßten die Kassenärzte nicht schließlich die eigenen Strukturen so gestalten, daß sie eine Mitverantwortung für die Gesamtausgabenentwicklung der medizinischen Versorgung übernehmen könnten? Dies, daran ließ Dr. Schorre keinen Zweifel, setze die Geschlossenheit der Ärzteschaft voraus. Die eigenen Probleme müßten endlich überwunden werden. Dazu zählen in erster Linie die anhaltende Honorardiskussion und die Regreßdrohungen im Zusammenhang mit den Arzneimittelbudgets.
Die Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 sei beschlossene Sache, betonte der KBV-Vorsitzende. Mit diesem Konzept sei zwar nicht der "Stein der Weisen" gefunden worden, immerhin würden damit aber wirksame Regelungen zur Mengenbegrenzung und damit auch zur Stabilisierung des Punktwertes erreicht. Schorre ist davon überzeugt, "daß im nächsten Jahr damit eine Beruhigung an der innerärztlichen Honorarfront" eintreten wird. Zugleich werde damit – bei entsprechender gesetzlicher Grundlage – die Möglichkeit eröffnet, "daß wir uns zum Beispiel auch über andere Honorierungs-Modellversuche klar darüber werden, was denn nun tatsächlich in Zukunft tragfähig ist".
Gescheitert ist allerdings der Versuch, mit einer breitangelegten Umfrage detaillierte Angaben zur Kostenstruktur der Arztpraxen zu erhalten. Der Rücklauf der Fragebogen, räumte der KBV-Vorsitzende ein, sei viel zu gering, um zu brauchbaren Ergebnisses zu führen. Schorre: "Die Erhebung wird eingestellt, denn es hat keinen Sinn, Millionen für eine Aktion auszugeben, gegen die ein geschlossener Widerstand organisiert wird."
Gleichwohl bleiben die den Praxisbudgets zugrundeliegenden Betriebskosten umstritten. So bezweifelt Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Delegierter der KV-Berlin, daß die KBV mit ihren Zahlen richtigliegt. RichterReichhelm erhielt Gelegenheit, seine Bedenken der Ver­tre­ter­ver­samm­lung ausführlich darzustellen. Da weder die Delegierten noch die Mitarbeiter der Honorarabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung an Ort und Stelle auf die umfangreiche Analyse des Berliner Urologen eingehen konnten, wird sich ein Arbeitskreis aus verschiedenen Experten mit der Kritik von Richter-Reichhelm befassen. Mehr noch als die Honorardiskussion treibt die Kassenärzte gegenwärtig das Dilemma um die Arzneimittelbudgets um. Dr. Schorre sprach von einer unzumutbaren Situation, in die das Gesetz die Ärzte gebracht habe. In den ersten drei Quartalen dieses Jahres sind die Ausgaben für Arzneimittel in den alten Bundesländern um 8,7 Prozent und in den neuen Ländern um 10,8 Prozent gestiegen. Im selben Zeitraum verzeichneten die Krankenkassen hingegen lediglich einen Einnahmenzuwachs von 1,3 Prozent.
Man könne die Kassenärzte nicht einfach ohne Rücksicht auf die ausgabensteigernden Rahmenbedingungen mit einem faktisch eingefrorenen Arzneimittelbudget allein lassen, kritisierte der KBV-Vorsitzende. Dies um so mehr, als die Ausgangsbudgets bereits falsch berechnet, eigentlich sogar "ausgewürfelt" worden seien. Übersehen werde auch, so Schorre weiter, daß die Arzneimittelausgaben in 1995 immer noch unter denen des Jahres 1992 lagen. Die Krankenkassen hätten seit Beginn der Budgetierung Jahr für Jahr drei Milliarden DM eingespart.


Die Budgets müssen weg
Wenn heute dennoch Budgetüberschreitungen drohen, dann deshalb, weil wesentliche Anpassungskriterien für die Weiterentwicklung der Budgets fehlten. Das Notprogramm der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und die Massenproteste der Ärzte gegen die Regreßdrohungen der Krankenkassen hätten schließlich Bewegung in die Situation gebracht. Es gibt Verhandlungen mit den Krankenkassen zur nachträglichen Anhebung der Budgets. Unter den gegebenen Umständen könne dennoch nur gefordert werden: Das Budget muß weg! Die KBV fordert statt dessen die Einführung von "medizinisch begründeten Richtgrößen". Das heißt: Bei einer Überschreitung der Richtgrößen würde überprüft, ob die Mehraufwendungen medizinisch begründet seien. Treffe dies zu, führe eine Überschreitung nicht zum Regreß. Damit würde das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen verlagert. Praktikabel seien die Richtgrößen aber auch nur dann, wenn die Krankenkassen beizeiten arztbezogene Verordnungsdaten lieferten. Zusätzlich, fordert Dr. Schorre, müsse ein Beratungsrecht der KBV und der KVen gegenüber den Ärzten im Hinblick auf die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln gesetzlich verankert werden. Nur so ließen sich nämlich die ständigen juristischen Auseinandersetzungen mit der pharmazeutischen Industrie verhindern.


Vertragspartner oder Konkurrenten?
Schärfere Konflikte zeichnen sich für die Zukunft auch mit den Krankenkassen ab. So sieht Dr. Schorre in dem von den Krankenkassen vorgelegten "Sparpaket" einen klaren Konfrontationskurs gegenüber den Kassenärzten: "Sind das nun Vertragspartner oder Konkurrenten?" fragte der KBV-Vorsitzende unter dem Beifall der Delegierten. Die Antworten der KBV:
c Die Rationalisierungsreserven in der ambulanten Versorgung sind ausgeschöpft.
c Der Begriff "notwendig" (bezogen auf die Leistungserbringung) muß strenger als bisher ausgelegt werden.
c Das Gesundheitswesen braucht mehr Geld, um sein Versorgungsniveau halten zu können.
c Die Kassenärzte fordern eine angemessene Vergütung und bieten dafür die Qualität der auf das Notwendige konzentrierten Leistungen.
Diese Positionen vertritt die Kassenärztliche Bundesvereinigung auch in der Diskussion um das 2. GKVNeuordnungsgesetz. Sie gesteht zu, daß zusätzliche Finanzmittel für die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung nicht zu einer weiteren Belastung der Arbeitslöhne führen dürfen, und schlägt deshalb vor, daß die Finanzierung medizinisch nicht unbedingt notwendiger Leistungen (beispielsweise Kuren und Massagen) allein von der Versichertengemeinschaft getragen werden sollte. Die KBV will nicht länger akzeptieren, daß die Ausgaben der ambulanten Versorgung sektoral budgetiert bleiben. Vielmehr müßten gesetzliche Regelungen geschaffen werden, die dem Prinzip "Das Geld folgt der Leistung" Geltung verschaffen. Mit anderen Worten: Wenn immer mehr Leistungen aus dem stationären Bereich in der ambulanten Versorgung erbracht werden, dann muß den Niedergelassenen dafür auch mehr Geld zur Verfügung gestellt werden. Geld, das im Krankenhaus eingespart wird.
Den eigentlichen Ansatzpunkt für ein neu strukturiertes Gesundheitswesen sieht Dr. Winfried Schorre aber bei den Gestaltungsleistungen der Krankenkassen. Er fordert die rechtlichen Grundlagen für die Selbstverwaltung, um den Leistungsanspruch der Versicherten beispielsweise auf Heilmittel, Kuren, Rehabilitationsleistungen und Fahrkosten über die Satzung der Krankenkassen modifizieren zu können. Dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen mißt Schorre in diesem Zusammenhang eine hohe Bedeutung zu. Er solle künftig entscheiden können, welche Leistungen medizinisch notwendig seien. Alles andere wäre dann den Gestaltungsleistungen der Kassen zuzuordnen und von den Versicherten allein zu finanzieren.
Im Hinblick auf die künftige Honorarverteilung in der ambulanten Versorgung wandte sich der KBVVorsitzende eindeutig gegen eine gesetzlich vorgeschriebene Trennung der Vergütungsanteile für Haus- und Fachärzte. Statt dessen plädierte Schorre für eine "Kann-Bestimmung", die der Selbstverwaltung die Möglichkeit einräumt, getrennte Töpfe zu vereinbaren – oder es seinzulassen. Wie auch immer: Die Kompetenz dafür sollte auf der Bundesebene liegen, damit sich die "Zufälligkeit" der jeweiligen Stimmverhältnisse zwischen Haus- und Fachärzten in den KVen nicht zu Lasten der jeweils kleineren Gruppe auswirken könne.
Dem jetzigen KBV-Vorstand bleibt freilich nur noch wenig Zeit, seine strukturellen Vorstellungen in die politische Diskussion einzubringen. Mitte März kommenden Jahres tritt eine neue Ver­tre­ter­ver­samm­lung zusammen, die einen neuen Vorstand zu wählen hat. So nutzte der amtierende KBV-Vorsitzende die Gelegenheit, eine Bilanz über die vierjährige Arbeit zu ziehen. Dr. Schorre wies dabei auf die "Erblast des Gesundheitsstrukturgesetzes" hin, die in der Abarbeitung einer Vielzahl gesetzlicher Aufträge bestand. Die EBM-Reform sei dabei nur ein Bestandteil gewesen.
Die vier Jahre, ließ Dr. Schorre durchblicken, hätten angesichts der Aufgabenfülle nicht ausgereicht, um alle Probleme abschließend zu lösen. Als unbestreitbar richtig habe sich jedoch die Abkehr von der Verweigerungshaltung gegenüber der Politik herausgestellt. Die Kassenärzte seien in den vergangenen Jahren wieder zu akzeptierten Ansprechpartnern der Politik geworden. Dies sei eine Basis, auf der in Zukunft aufgebaut werden könne. Josef Maus

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