ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2004Gesundheitsmarkt Europa: Chancen und Risiken

POLITIK

Gesundheitsmarkt Europa: Chancen und Risiken

Dtsch Arztebl 2004; 101(51-52): A-3464 / B-2928 / C-2773

Spielberg, Petra

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Hemmnisse bei grenzüberschreitenden (medizinischen) Dienstleistungen sollen abgebaut werden.

Wenn von der europäischen Integration gesprochen wird, führen Kritiker gerne die Risiken und Kosten ins Feld. Dabei eröffnet der Binnenmarkt der Europäischen Union (EU) auch der Gesundheitswirtschaft viele Chancen.
Einer, der die Zeichen der Zeit erkannt hat, ist der Ministerpräsident von Nordrhein-Westfalen (NRW), Peer Steinbrück. Im bevölkerungsreichsten Bundesland sind derzeit rund eine Million Menschen in der Gesundheitswirtschaft beschäftigt. Wie Steinbrück auf dem European Health Care Congress in Düsseldorf erklärte, will er das Wachstum in diesem Markt nutzen, um sein Land zu einer Modellregion für innovative Ansätze in der Gesundheitswirtschaft zu machen und sich zugleich europaweit als Exporteur für Leistungen aus dieser Branche zu profilieren. Außerdem fördert die Landesgesundheitskonferenz NRW schon seit etlichen Jahren die grenzüberschreitende Versorgung im Rahmen von Euregio-Projekten, die den rund elf Millionen in den Grenzregionen zu den Niederlanden und Belgien lebenden Versicherten die Möglichkeit bieten, Gesundheitsleistungen auch in den Nachbarländern kostenfrei in Anspruch zu nehmen. Die von der EU geförderten Modelle liefern nach Ansicht des Vorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Dr. med. Leonhard Hansen, den Beweis, dass trotz national unterschiedlicher Gesundheitssysteme eine grenzüberschreitende Versorgung von Patienten auch ohne Harmonisierung erfolgreich sein kann.
Euregios sind jedoch nur ein Beispiel für die Möglichkeiten eines europäischen Gesundheitsmarktes. Für Ärzte und Versicherte ebenso bedeutsam ist die schleichende Umstrukturierung der nationalen Gesundheitssysteme über die Binnenmarkts- und Wettbewerbspolitik der EU. Das europäische Arzneimittel- oder Medizinprodukterecht oder die geplante Verordnung zu Produkten aus dem Bereich des Tissue Engineering sowie die europäische Forschungspolitik sind beispielhaft für die Handhabe der EU, steuernd in den europäischen und somit auch nationalen Gesundheitsmarkt einzugreifen.
Der deutsche Arzt und Abgeordnete des Europaparlaments, Dr. med. Peter Liese, warnte deshalb davor zu glauben, Europa habe in Gesundheitsfragen keine Kompetenz, da Entscheidungen über den Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung oder über die Finanzierung der Gesundheitssysteme derzeit noch national entschieden werden. „Verantwortliche, die diesem Vorurteil nachhängen, haben weniger Einfluss auf die europäische Gesundheitspolitik, als sie haben könnten“, betonte er.
Des Guten zu viel
Aktuellstes Beispiel: die geplante Novelle der Dienstleistungs-Richtlinie. Nach den Vorstellungen der EU-Kommission sollen künftig in allen Dienstleistungsbereichen, darunter auch in der vertragsärztlichen Versorgung, reglementierende Schranken fallen, die Ärzte bei der freizügigen Ausübung ihrer Leistungen in der EU behindern könnten. Für die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) wäre damit des Guten zu viel getan. „Im Zuge des Abbaus von Hemmnissen bei grenzüberschreitenden Dienstleistungen will die EU das Kind nun mit dem Bade ausschütten“, kritisierte der KBV-Vorsitzende, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, in Brüssel. Bewährte Qualitätssicherungsstandards oder die Bedarfsplanung könnten an den Vorgaben der Direktive scheitern, so die Befürchtung des KBV-Chefs. Benachteiligt wären deutsche Ärzte zudem aufgrund der Budgetierungsregelungen, die für ausländische Ärzte, die ihren Beruf in Deutschland ausüben wollen, nicht gelten würden.
Problematisch ist auch das im Richtlinien-Vorschlag verankerte Herkunftslandprinzip, nach dem für einen ausländischen Arzt nur die Rechtsvorschriften des Landes gelten sollen, aus dem er kommt, und nicht die des Staates, in dem er seinen Beruf künftig ausüben will. Für die KBV ist ein solcher Ansatz inakzeptabel, zumal dies zu einer Diskriminierung deutscher Ärzte führen würde, die zumindest bis auf weiteres den strengen Regelungen des Vertragsarztrechtes unterliegen würden.
Noch aber ist es nicht so weit. Bei einer Anhörung zur Dienstleistungs-Richtlinie im EU-Parlament am 11. November wurde der Vorschlag auch von anderen Verbänden scharf unter Beschuss genommen. So plädierte der Bundesverband der Freien Berufe zum wiederholten Mal dafür, Freiberufler nicht mit anderen Dienstleistungssektoren über einen Kamm zu scheren. In die gleiche Richtung zielte ein Bundesratsbeschluss vom Sommer dieses Jahres. Die Bundesregierung hat sich noch keine abschließende Meinung gebildet, tendiert aber zu einem „Ja, aber“.
Doch nicht nur für die Gesundheitsberufe, auch für die EU-Bürger hält die schöne, neue, mobile Versichertenwelt Fallstricke parat. Die EU-Kommission wird zwar nicht müde zu betonen, dass sich die Gesundheitssysteme der Mitgliedstaaten mehr und mehr miteinander verzahnen und die Urteile des Europäischen Gerichtshofs die Freizügigkeit zusätzlich erleichtert hätten. Dennoch hakt es noch gewaltig im europaweiten Sozialversicherungsgetriebe. So kann beispielsweise von einem einheitlichen europäischen Sozialrechtssystem bislang keine Rede sein, wie Matthias von Wulffen, Präsident des Bundessozialgerichts (BSG), in Brüssel betonte.
Der EWG-Vertrag von Nizza und die sich daraus ableitenden Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft 1408/71 und 574/72 sehen zwar eine Koordinierung der Sozialversicherungssysteme vor und ermöglichen es Erwerbstätigen, auch im Ausland kostenfrei Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch zu nehmen. Basis hierfür bildet der Auslandskrankenschein E 111 – beziehungsweise neuerdings die Europäische Kran­ken­ver­siche­rungskarte – oder eine Einschreibung in das ausländische Sozialversicherungssystem bei einem längerfristigen Aufenthalt. Darüber hinaus hat der EuGH mit seinen Entscheidungen zur grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen für eine gewisse Dynamik gesorgt und die Freizügigkeit auf alle Sozialversicherten ausgedehnt. Kritische Stimmen, dass eine derart großzügige Auslegung der Patientenfreizügigkeit auch zulasten der finanziellen Stabilität der sozialen Sicherungssysteme gehen könnte, haben die Luxemburger Richter bislang jedoch stets mit dem Argument abgetan, dass derartige Probleme nicht geeignet seien, die europarechtlichen Grundfreiheiten einzuschränken.
Doch der Teufel steckt im Detail. Unter anderem stehen Versicherte vor der Frage, wie sie die Qualifikation eines medizinischen Dienstleisters beurteilen können. „Das aber müssen sie“, erklärte von Wulffen, „denn davon hängt unter anderem ab, ob sie nach dem deutschen Kran­ken­ver­siche­rungsrecht hierfür eine Kostenerstattung verlangen können.“ Auch das Kostenerstattungsverfahren selbst birgt nach Ansicht des BSG-Präsidenten Tücken. Der EuGH hat zwar entschieden, dass das Prinzip bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ebenfalls auf Staaten wie Deutschland, Österreich oder die Niederlande anzuwenden ist, für die nur das Sachleistungssystem gilt. Jedoch erhält der Versicherte zum einen nur die Kosten erstattet, die ihm sein nationaler Kran­ken­ver­siche­rungsträger bei einer vergleichbaren Behandlung in seinem Heimatland bezahlt hätte. „Zum anderen sind bei der Höhe der Kostenerstattung Abschläge für den Verwaltungsmehraufwand der Kassen möglich und nach deutschem Kran­ken­ver­siche­rungsrecht auch vorgesehen, was zu erheblichen Belastungen des Versicherten führen kann“, gibt von Wulffen zu bedenken. Unklar ist außerdem, wie es mit den Gewährleistungsansprüchen bei Behandlungsfehlern im EU-Ausland aussieht. All dies sind Fragen, auf die es sicherlich so schnell keine Antwort geben wird. Petra Spielberg
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