ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2004Aids in Mosambik: Antiretrovirale Therapie erfolgreich

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Aids in Mosambik: Antiretrovirale Therapie erfolgreich

Dtsch Arztebl 2004; 101(51-52): A-3476 / B-2937 / C-2780

Wenderlein, Dieter; Liotta, Giuseppe; Palombi, Leonardo

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Fotos: Dieter Wenderlein
Fotos: Dieter Wenderlein
Das DREAM-Programm der Gemeinschaft Sant’Egidio belegt die Wirksamkeit von HAART in Entwicklungsländern. Doch es fehlt an Geld und klaren Konzepten.

Die HIV-Infektion und die Immunschwächekrankheit Aids haben sich in den letzten Jahren zu einer globalen Katastrophe entwickelt. Während sich Aids in Europa und Nordamerika durch Einführung der antiretroviralen Therapie (Highly active antiretroviral therapy, HAART) und andere medizinische Fortschritte von einer zwangsläufig zum Tode führenden zu einer chronischen Krankheit wandelte, sind diese Fortschritte für die Menschen in Entwicklungsländern weitgehend unerreichbar. Dabei hat die Aids-Epidemie ihren Schwerpunkt in den Ländern Afrikas südlich der Sahara. Dort leben nach Angaben von UNAIDS 70 Prozent der weltweit bis zu 44,3 Millionen HIV-Infizierten oder Aids-Kranken. In den Ländern Osteuropas und Asiens verbreitet sich HIV mit großer Geschwindigkeit (1).
Die Hauptübertragungswege des HI-Virus unterscheiden sich von denen in Europa und Nordamerika: Der heterosexuelle Geschlechtsverkehr ist in Afrika mit etwa 50 Prozent der weitaus häufigste Übertragungsweg. Zu weiteren fünf bis zehn Prozent der Ansteckungen kommt es durch infizierte Bluttransfusionen. Die Übertragung des HI-Virus von infizierten Müttern auf ihre Kinder während der Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit spielt ebenfalls eine bedeutende Rolle. Die Übertragungswahrscheinlichkeit beträgt bis zu 30 Prozent. Täglich kommen allein in Mosambik mehr als 50 HIV-positive Neugeborene zur Welt. Die Hälfte von ihnen stirbt im ersten Lebensjahr, die meisten anderen vor dem fünften Geburtstag (2).
Ende der Verleugnungspolitik
Derzeit müssten in den Entwicklungsländern sechs Millionen HIV-Infizierte antiretroviral behandelt werden; tatsächlich erhalten jedoch nur etwa 400 000 eine solche Therapie. Um einen schnelleren Zugang der Entwicklungsländer zu Aids-Medikamenten zu erreichen, rief die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) im vergangenen Jahr die „3 by 5“ Initiative ins Leben. Im Rahmen dieses ehrgeizigen Projekts sollen bis Ende 2005 drei Millionen Aids-Patienten antiretrovirale Medikamente erhalten (3).
Mosambik gehört zu den weltweit am härtesten von der Epidemie betroffenen Ländern, obwohl wegen der Isolation durch den Bürgerkrieg (1976–1992) die HIV-Infektionsrate niedriger ist als in den Nachbarstaaten Südafrika, Botswana, Malawi und Simbabwe. UNAIDS zufolge sind etwa 15,7 Prozent der Erwachsenen HIV-infiziert (4). Andere Schätzungen gehen von mehr als 17 Prozent aus; in Zentralmosambik sind es teilweise über 30 Prozent. Das bedeutet, dass in dem südafrikanischen Land bei einer Gesamtbevölkerung von 19,3 Millionen Menschen etwa 1,7 Millionen HIV-positiv oder an Aids erkrankt sind. Wie in anderen afrikanischen Staaten hat Aids auch in Mosambik die in Jahrzehnten erreichten Fortschritte bei der Verringerung der Kindersterblichkeit und im Anstieg der Lebenserwartung zunichte gemacht. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 39 Jahre. Seit Ausbruch der Epidemie starben bis zu 1,5 Millionen Menschen an den Folgen der Immunschwäche.
1999 begannen Fachleute der Gemeinschaft Sant’Egidio und des mosambikanischen Ge­sund­heits­mi­nis­teriums mit der Entwicklung eines Programms zur Bekämpfung von HIV/Aids. Die Zusammenarbeit bewirkte eine Abkehr von der langjährigen Verleugnungspolitik. Für den verantwortungsvolleren Umgang mit HIV/Aids steht die medienwirksame Ankündigung von Ge­sund­heits­mi­nis­ter Francisco Songane im November 2001, für Aids-Kranke künftig antiretrovirale Medikamente zur Verfügung zu stellen. Dieser Wandel in der Aids-Politik war Voraussetzung für das DREAM-Projekt (Drug Resource Enhancement against Aids and Malnutrition), das die Versorgung Aids-Kranker mit antiretroviralen Arzneimitteln sicherstellt.
Konzept der Satellitenzentren
DREAM hat zwei Komponenten: die antiretrovirale Therapie (HAART) für Aids-Patienten und die medikamentöse Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung. Die antiretrovirale Therapie liegt in den Händen von einheimischen Ärzten, Krankenpflegepersonal und Labortechnikern, die regelmäßig von europäischen Fachleuten fortgebildet werden. Um Parallelstrukturen zu vermeiden, sind alle DREAM-Zentren an bestehende staatliche Gesundheitseinrichtungen angegliedert.
Um HAART und Transmissionsprophylaxe durchführen zu können, wurden in den drei großen städtischen Zentren des Landes, in Maputo/Matola im Süden, in Beira in Zentralmosambik und in Nampula im Norden, jeweils folgende medizinische Einrichtungen aufgebaut:
- molekularbiologische Labors zur Diagnostik (CD4/CD8-Zellzahl, Viruslast) nach westlichen Standards,
- Tageskliniken und Sozialstationen zur häuslichen Krankenpflege, in denen HIV/Aids-Patienten auch medikamentös versorgt werden,
- Entbindungsstationen für HIV-positive Schwangere zur Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung (Mother and Child Prevention and Care, MCPC).
Seit Februar 2002 können sich die Patienten im Rahmen von DREAM freiwillig und unentgeltlich einem HIV-Test unterziehen, Beratungsleistungen und HAART in Anspruch nehmen sowie opportunistische Infektionen, sexuell übertragbare Krankheiten und Malaria behandeln lassen.
Zur Prophylaxe der Mutter-Kind-Transmission hat die Gemeinschaft Sant’Egidio in Gesundheitszentren mit Entbindungsstation Ambulanzen aufgebaut, in denen sich Schwangere im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen auf HIV testen lassen können und im Fall einer Infektion in das MCPC-Programm aufgenommen werden. Intensive psychosoziale Beratung ist Standard. Als Mutter-Kind-Prophylaxe erhalten die Frauen ab der 25. Schwangerschaftswoche bis sechs Monate nach der Geburt HAART (2 × 300 mg AZT + 2 × 150 mg 3TC + 2 × 200 mg NVP); dem Neugeborenen werden innerhalb von 72 Stunden post partum einmalig 2 mg/kg NVP verabreicht.
Das Kind leidet an Aids, die Mutter ist HIV-infiziert. Bis zu 1,5 Millionen Menschen sind in Mosambik bereits an den Folgen gestorben.
Das Kind leidet an Aids, die Mutter ist HIV-infiziert. Bis zu 1,5 Millionen Menschen sind in Mosambik bereits an den Folgen gestorben.
Mit der zeitlich begrenzten Trippel-Therapie der Mutter, unabhängig von ihrem immunologischen und virologischen Status, kann im Gegensatz zur „Ultrakurz-Prophylaxe“ (1 × 200 mg NVP für die Mutter zu Beginn der Wehen, 1 × 2 mg/kg innerhalb von 72 Stunden für das Kind [5]) die vertikale Transmission längerfristig reduziert und das Risiko von Resistenzen minimiert werden. Den Müttern wird empfohlen abzustillen. Sie erhalten Babynahrung, einen Wasserfilter zur Verbesserung der Trinkwasserqualität und Malarianetze für sich und das Kind. Mutter und Kind bleiben im DREAM-Programm und erhalten im Bedarfsfall HAART. Programme zur Prävention der vertikalen Transmission, die keine antiretrovirale Therapie der Mutter vorsehen, hält die Gemeinschaft Sant’Egidio für ethisch nicht vertretbar. Im Rahmen des Mutter-Kind-Programms sind bislang mehr als 800 Kinder geboren worden, weniger als vier Prozent von ihnen sind HIV-positiv; ohne die Aids-Medikamente wären es vermutlich über 30 Prozent (Stand: November 2004).
Angesichts des Ausmaßes der Aids-Katastrophe ist die Zusammenarbeit möglichst vieler staatlicher, kirchlicher und privater Organisationen nötig. Deshalb wurde im Rahmen von DREAM das Konzept der so genannten Satellitenzentren entwickelt: Ausgehend von den Zentren in den drei wichtigsten Städten Mosambiks wird ein Netz von Gesundheitsstationen und Krankenhäusern aufgebaut, in denen Menschen mit HIV/Aids angemessen medizinisch versorgt werden. Staatliche und kirchliche Gesundheitszentren können die Infrastruktur von DREAM nutzen, um selbst mit HIV-Tests, Gesundheitserziehung und HAART zu beginnen. In Süd- und Zentralmosambik haben sich bereits sechs Satellitenzentren angeschlossen, weitere sollen folgen. Geplant sind auch Kooperationen mit Gesundheitseinrichtungen in Malawi, Angola, Tansania, Guinea Conakry und Guinea Bissau.
In den DREAM-Zentren haben sich inzwischen über 12 000 Menschen auf HIV testen und beraten lassen, mehr als 5 500 HIV-Infizierte sind in das Programm aufgenommen worden, etwa 2 300 von ihnen erhalten HAART.
Erste klinische Daten der DREAM-Kohorte (n = 443, davon 70 Prozent Frauen) wurden bei der 10. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2003 in Boston vorgestellt (6). Kriterien für den Beginn von HAART waren ein symptomatisches Aids-Stadium, eine CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl oder CD4-Werte unter 350/µl und eine Viruslast über 100 000 c/ml; aufgenommen wurden ebenfalls alle HIV-positiven Schwangeren ab der 25. Schwangerschaftswoche.
Laborarbeit: Voraussetzung für die antiretrovirale Therapie ist eine funktionierende Infrastruktur.
Laborarbeit: Voraussetzung für die antiretrovirale Therapie ist eine funktionierende Infrastruktur.
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Die Patienten des HAART-Arms
(n = 212) und die der historischen Kontrollgruppe (n = 231) entstammten demselben Bevölkerungskollektiv; sie unterschieden sich nicht signifikant in den Labor-Parametern (Hämoglobin, Eisen, Albumin, Transaminasen, Blutzucker), in Gewicht und Alter, CD4-Zellzahl und Viruslast. Die Daten der Kontrollgruppe stammen aus der Initialphase des Programms, als noch keine Antiretroviralia zur Verfügung standen.
Gemäß den WHO-Richtlinien zur antiretroviralen Therapie in ressourcenarmen Ländern (7) erhielten die Aids-Patienten zwei nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer sowie einen nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer oder einen Proteaseinhibitor: Als First-line-Therapie wurden zweimal täglich Zidovudin, Lamivudin und Nevirapin (2 × 300 mg AZT + 2 x 150 mg 3TC + 2 × 200 mg NVP) gegeben. Bei anämischen Patienten ersetzte man AZT durch Stavudin (gewichtsadaptiert 2 × 30 mg beziehungsweise 2 × 40 mg d4T); fünf Patienten mussten wegen Rush von Nevirapin auf Indinavir umgestellt werden.
Die Medikationen der First- und Second-line-Therapie wurden als Kombinations-Tabletten verabreicht, die AZT beziehungsweise d4T, 3TC und NVP in einer Formulierung enthalten. Es handelt sich dabei um in Indien produzierte Generika, die nach Mosambik importiert werden.
Viele HIV-Infizierte sind Kinder
Im Vergleich zur Kontrollgruppe war bei den Patienten unter HAART nach 16 Wochen das Mortalitätsrisiko um 80 Prozent gesunken, bei der Untergruppe der Patienten mit CD4-Werten unter 200/µl sogar um 85 Prozent. Dagegen zeigte sich eine erhöhte Mortalität bei älteren und symptomatischen Patienten. Faktoren für eine signifikante Verringerung der Mortalität waren HAART, eine höhere CD4-Zellzahl zu Beginn der Therapie, bessere Hämoglobin-Werte und ein höheres Körpergewicht. Bei drei der HAART-Patienten traten schwere Nebenwirkungen auf (zwei Fälle von Stevens-Johnson-Syndrom, eine Hepatitis).
Die aktuellen Daten der DREAM-Studie, die anlässlich der 11. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections im Februar dieses Jahres in San Francisco vorgestellt wurden, bestätigten die positiven Ergebnisse von HAART unter mosambikanischen Bedingungen (8). Bis August 2003 waren 802 HIV-infizierte Erwachsene (davon 510 Frauen) und 215 Kinder in die DREAM-Kohorte aufgenommen: 68,2 Prozent der Erwachsenen wiesen CD4-Werte kleiner 200/µl auf, mehr als ein Drittel befand sich im WHO-Stadium 3 bis 4. In den HAART-Arm wurden symptomatische Patienten aufgenommen und asymptomatische Patienten mit einer CD4-Zellzahl unter 200/µl oder mit einem CD-Wert zwischen 200 bis 350/µl und einer Viruslast über 55 000 Kopien/ml. Mehr als die Hälfte der Erwachsenen und 75 Kinder begannen mit HAART. Der durchschnittliche Follow-up betrug bei den Erwachsenen 290, bei den Kindern 92 Tage.
Der Anteil der Erwachsenen mit CD4-Werten kleiner 200/µl sank innerhalb eines Jahres unter HAART von 68,2 Prozent auf 22,5 Prozent; bei etwa 75 Prozent von ihnen ließ sich die Viruslast unter die Nachweisgrenze von 50 Kopien HIV-RNA/ml senken. Auch bei den Kindern zeigte sich unter HAART eine Verringerung der Viruslast, die CD4-Zellen erholten sich: Durchschnittlich sank die Viruslast um 5,2 log Stufen HIV/RNA (IQ: 4,3 to 5,6 log), die CD4-Zellen nahmen um 10,1 Prozent zu (IQ: 3,8 to 19,1). Die Mortalität der Erwachsenen sank auf 12,5, die der Kinder auf 11,2 Prozent. Eine multivariante Faktorenanalyse nach dem Cox-Modell ergab als unabhängige Faktoren für längeres Überleben Hämoglobin, CD4-Zellen und Viruslast sowie HAART (jeweiliges Risiko 2.34, 1.41, 1.74 und 2.98; p < 0.001). Bei den Kindern waren die Daten ähnlich, mit Untergewicht als weiterem Risikofaktor.
In der Öffentlichkeit gilt als Hauptproblem bei der Bekämpfung von HIV/ Aids der unzureichende Zugang zu Medikamenten. Diese Betrachtung greift jedoch zu kurz. Denn bevor überhaupt antiretrovirale Arzneimittel eingesetzt werden können, muss in umfangreichen und kostenintensiven Vorarbeiten eine funktionierende Infrastruktur geschaffen werden. Dazu gehören
- die Aus- und Fortbildung von einheimischen Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeitern, Labortechnikern
- die Einrichtung von Labors
- die Organisation der Gesundheitseinrichtungen (Tageskliniken, häusliche Krankenpflege, Entbindungsstationen mit pädiatrisches Ambulanzen)
- der Aufbau einer belastbaren Logistik (Fahrdienste, Elektrizität, EDV-Programme zur Verwaltung der Patientendaten)
- die Verfügbarkeit von Aids-Medikamenten und der Aufbau einer Apotheke sowie
- Qualitätskontrolle und wissenschaftliche Auswertung der klinischen Daten.
Der Mangel an Personal ist eine der entscheidenden Herausforderungen – in Mosambik kommen auf knapp 20 Millionen Einwohner 450 Ärzte. Ein weiteres grundlegendes Problem ist die antiretrovirale Therapie von Kindern: In Afrika stellen Neugeborene und Kinder mit HIV/Aids eine sehr große Patientengruppe dar. HAART ist bei Kindern in Entwicklungsländern zwar prinzipiell durchführbar, in der Praxis aber problematisch, da kaum Daten zur Wirksamkeit unter den in Entwicklungsländern herrschenden Bedingungen vorliegen und geeignete pädiatrische Zubereitungen von Aids-Medikamenten fehlen. Diese sollten als Kombinationspräparate alle drei Wirkstoffe enthalten, in flüssiger Form applizierbar, einfach dosierbar sowie unter schlechten hygienischen Bedingungen und bei tropischen Temperaturen ausreichend stabil sein. Die Kosten der First-line-Aids-Medikamente im DREAM-Programm sanken im Laufe der Zeit auf unter 200 Dollar je Patient und Jahr – berechnet man alle weiteren Kosten mit ein, kommt man auf etwa 600 Dollar. Mit weiteren Preissenkungen bei Aids-Medikamenten ist zu rechnen. Ein entscheidender Kostenfaktor in der antiretroviralen Therapie ist die HIV-Diagnostik (Schnelltests, Test-Kits zur Bestimmung der Viruslast und CD4/CD8-Zellen). Neben der berechtigten Forderung, die Preise für Aids-Medikamente insbesondere in der Second line weiter zu senken, sind eine Reduktion der Preise für HIV-Diagnostika und die Entwicklung von diagnostischen Methoden, die den Anforderungen in Entwicklungsländern entsprechen, dringend erforderlich. Hier leistet in Deutschland unter anderem das Aktionsbündnis gegen Aids wertvolle Lobby-Arbeit (9).
Die Ergebnisse der DREAM-Studie belegen Durchführbarkeit und Wirksamkeit von HAART in Mosambik; damit hat das Programm Modell-Charakter für andere afrikanische Hochprävalenzländer. Die verbreitete Annahme, dass die antiretrovirale Therapie in Afrika aufgrund des niedrigen Bildungsniveaus sowie der kulturellen und sozialen Unterschiede zu den Industrieländern nicht möglich ist, hat sich damit als falsch erwiesen. Durch intensive Beratung gelingt es, bei den Patienten ein Bewusstsein für die HIV/Aids-Problematik zu wecken. Die Aussicht, im Fall einer HIV-Infektion oder einer Aidserkrankung medizinische Hilfe zu erhalten, motiviert die Patienten, mit beeindruckender Gewissenhaftigkeit und großem Verantwortungsbewusstsein den Kampf aufzunehmen; sie befolgen die ärztlichen Empfehlungen genau und nehmen ihre Medikamente regelmäßig ein: Die Compliance von 94 Prozent ist mit der in Europa vergleichbar. Die antiretrovirale Therapie wäre in Entwicklungsländern sogar bezahlbar, wenn die Industrieländer zu mehr Engagement im Kampf gegen die Aids-Pandemie bereit wären. Dieter Wenderlein
E-Mail: wenderlein_d@apotheke.uni-wuerzburg.de
Giuseppe Liotta, Leonardo Palombi


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5104 abrufbar ist.
1.
Aids epidemic update 2004; unter www.unaids.org/ wad2004/report.html.
2.
De Cock KM et al.: Prevention of mother-to-child-transmission in resource-poor countries. Jama 2000; 283: 1175–82. MEDLINE
3.
World Health Organisation – The 3 by 5 Initiative, unter www.who.int/3by5/en/.
4.
Unaids-Epidemiological fact sheets on HIV/Aids and sexually transmitted infections – Mozambique, 2004 Update; unter www.unaids.org/en/geographical+area/by+country/mozambique.asp.
5.
Guay LA et al.: Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999: 795–802. MEDLINE
6.
Emberti Gialoretti L et al.: Increase in survival in HIV-1-infected subjects in Matola, Mozambique, after the introduction of combination therapy with generic-manufactured antiretrovirals: preliminary results from the DREAM cohort. Presented at the 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10.–14.02.2003.
7.
WHO Guidelines for a Public Health approach: Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. April 2002; unter www.who.int/docstore/hiv/scaling/.
8.
Palombi L et al.: One Year of HAART in Mozambique: Survival, Virological, and Immunological Results of DREAM Project in Adults and Children. Presented at the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), San Francisco, 08.–10.02.2004; www.retroconference.org/2004/cd/Abstract/148.htm.
9.
Homepage des Aktionsbündnisses gegen Aids: www.aids-kampagne.de.
1. Aids epidemic update 2004; unter www.unaids.org/ wad2004/report.html.
2. De Cock KM et al.: Prevention of mother-to-child-transmission in resource-poor countries. Jama 2000; 283: 1175–82. MEDLINE
3. World Health Organisation – The 3 by 5 Initiative, unter www.who.int/3by5/en/.
4. Unaids-Epidemiological fact sheets on HIV/Aids and sexually transmitted infections – Mozambique, 2004 Update; unter www.unaids.org/en/geographical+area/by+country/mozambique.asp.
5. Guay LA et al.: Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999: 795–802. MEDLINE
6. Emberti Gialoretti L et al.: Increase in survival in HIV-1-infected subjects in Matola, Mozambique, after the introduction of combination therapy with generic-manufactured antiretrovirals: preliminary results from the DREAM cohort. Presented at the 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10.–14.02.2003.
7. WHO Guidelines for a Public Health approach: Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. April 2002; unter www.who.int/docstore/hiv/scaling/.
8. Palombi L et al.: One Year of HAART in Mozambique: Survival, Virological, and Immunological Results of DREAM Project in Adults and Children. Presented at the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), San Francisco, 08.–10.02.2004; www.retroconference.org/2004/cd/Abstract/148.htm.
9. Homepage des Aktionsbündnisses gegen Aids: www.aids-kampagne.de.

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