ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2005Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms: Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie

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Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms: Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie

Dtsch Arztebl 2005; 102(1-2): A-41 / B-31 / C-29

Steiner, Wolfgang

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LNSLNS Zusammenfassung
Jeder Tumor, der unter Organerhalt resektabel erscheint, wird primär transoral mit Mikroskop und CO2-Laser operiert. Bei Verdacht oder Vorliegen von Halsmetastasen erfolgt eine Mitbehandlung des Halses als funktionserhaltender, auf bestimmte Regionen des Halses begrenzter Eingriff. Bei weit fortgeschrittenen Tumoren, insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung, wird adjuvant bestrahlt. Die transorale Laserresektion folgt der intraoperativ erkennbaren tatsächlichen Tumorausdehnung im Sinne einer „Chirurgie nach Maß“. Das Grundprinzip ist Rücknahme der chirurgischen Radikalität ohne Verlust an onkologischer Radikalität. Dank der spezifischen Schneideeigenschaften des Lasers und der mikroskopischen Vergrößerung sowie dem transoralen Zugangsweg und der unkonventionellen Resektion in Einzelexzisaten kann der Tumor sicher unter Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen entfernt werden.

Schlüsselwörter: Rachen-, Kehlkopfkarzinom, Krebstherapie, Laserchirurgie, Chirurgie

Summary
Laser Surgery for Cancer of the Pharynx and Larynx – A new Approach to Avoid Total Laryngectomy
Any tumour in which a curative procedure with preservation of function seems feasible is treated primarily with transoral laser surgical technique under the operating microscope. If neck surgery is indicated a selective neck dissection is routinely performed. Adjuvant radiotherapy is primarily indicated for advanced neck disease. The transoral resection follows the individual spread of the tumour. The main principle is to minimize the surgical morbidity without compromising approved oncological principles. With the benefits of the specific cutting properties of the CO2 laser and the use of microscopic magnification to guide the surgeon, combined with a transoral approach and unconventional blockwise resection technique of larger lesions, tumours can be excised in an individually tailored surgery safely, and with preservation of functionally important structures.

Key words: pharynx cancer, larynx cancer, therapy of cancer, laser microsurgery, surgery

War früher die Laryngektomie ein häufiges Verfahren bei der Behandlung von Tumoren der oberen Luft- und Speisewege (Kehlkopf- und Hypopharynxkarzinome), so hat sich im letzten Jahrzehnt ein deutlicher Wandel vollzogen. Dies wird damit begründet, dass die Ergebnisse der den ganzen Kehlkopf opfernden Radikalchirurgie die Erwartungen der Patienten und der Kopf- und Halschirurgen nicht erfüllt haben.
Bei aller Fortschritte auf dem Gebiet der Stimmrehabilitation nach Laryngektomie, zum Beispiel durch den Einsatz von Stimmprothesen (17) wird der Verlust des Kehlkopfes
und das permanente Tracheostoma als Folge der Trennung von Luft- und Speiseweg für den Patienten zu einem lebenslanges Stigma mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität (6, 8). Bei vielen anderen Körperorganen ist eine radikale Entfernung des Organs nicht von gleicher Bedeutung wie bei Rachen und Kehlkopf, wo es darum geht, dass der Patient frei atmen, ungestört schlucken und verständlich sprechen kann.
Verständlich ist der Wunsch und die Suche nach therapeutischen Alternativen, um den Patienten mit Rachen- oder Kehlkopfkrebs die Kehlkopfentfernung ersparen zu können – und dies bei vergleichbaren Überlebenschancen. Für den Kopf- und Halschirurgen stellt Leben gleichzeitig mit der Organfunktion zu erhalten, daher eine wichtige Herausforderung dar.
Zu den Optionen einer organerhaltenden Therapie zählen Teilresektionen entweder konventionell transzervikal oder transoral lasermikrochirurgisch (3) sowie Protokolle einer Radiotherapie in Kombination mit einer Chemotherapie (7, 20).
Anfang der 70er-Jahre haben Strong und Jako (16) in Boston den CO2-Laser an das Mikroskop adaptiert und erstmals umschriebene Stimmbandtumoren exzidiert. In den letzten 25 Jahren wurden in der Klinik des Autors (1979 bis 8/1986 Erlangen; 8/1996 bis 2004; Göttingen) mehr als 3 400 Primär- und Rezidivtumoren (T1 bis T4) der oberen Luft- und Speisewege transoral lasermikrochirurgisch in kurativer oder palliativer Absicht behandelt.
Die bisher erzielten und publizierten Ergebnisse rechtfertigen den bevorzugten Einsatz dieses operativen Verfahrens (1, 3, 9, 12, 13,15).
Therapiekonzept
Jedes Kehlkopf- oder Hypopharynxkarzinom, das operationstechnisch mittels Mikrochirurgie unter Erhaltung des Organs und der Funktionsfähigkeit resektabel ist, kann grundsätzlich primär transoral lasermikrochirurgisch behandelt werden.
Die Laryngektomie, als klassische makroskopische Methode hingegen, wurde bei zum Beispiel T3-Tumoren des Kehlkopfes aus onkologischen Gesichtspunkten selbst dann durchgeführt, wenn operationstechnisch ein schonenderes Vorgehen unter Kehlkopferhalt möglich war. Als makroskopische Operationsmethode konnte nur so die Sicherheit gewährleistet werden, ausreichend weit in gesundes Areal zu operieren. Bei Verdacht oder bei klinischem Nachweis von Halsmetastasen erfolgt zusätzlich eine Mitbehandlung des Halses in Form einer so genannten selektiven „neckdissection“, das heißt eine funktionserhaltende auf bestimmte Halsregionen (zum Beispiel beim Kehlkopfkarzinom Regio 2 und 3) begrenzte Operation. Dabei werden, sofern möglich, die nicht lymphatischen Strukturen wie die Vena jugularis interna, der M. sternocleidomastoideus und der N. accessorius erhalten (2). Wie bei der klassischen makroskopischen Therapie ist eine postoperative Radiotherapie (eventuell kombiniert mit einem Chemotherapeutikum) insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung (N2, N3, Kapselruptur, Lymphangiosis carcinomatosa) indiziert. Sie kann trotz noch nicht abgeheilter Wunde in der Primärtumorregion schon nach wenigen Wochen (zum Beispiel zwei oder drei Wochen) durchgeführt werden.
Onkologische und chirurgische Prinzipien der Lasermikrochirurgie
Für die minimalinvasive Laserchirurgie gelten die gleichen onkologischen Prinzipien wie für die transzervikale konventionelle makroskopische Chirurgie. Unabhängig von der Intention, so viel wie möglich Organintegrität und Funktion zu erhalten, gilt als oberste Maxime, den Tumor vollständig, das heißt onkologisch radikal zu entfernen. Der fundamentale Unterschied besteht in der Art und Weise der Tumorresektion und Entfernung. Dabei gilt der Grundsatz „Rücknahme der chirurgischen Radikalität ohne Verlust an onkologischer Radikalität.“
Im Unterschied zur konventionellen Operationstechnik wird dieses Ziel erreicht durch den Einsatz von Mikroskop und CO2-Laser sowie den transoralen (endoskopischen) Zugang.
Erst intraoperativ fällt die Entscheidung über das präzise Ausmaß der
Resektion. Der Operateur folgt dem Tumor unter mikroskopischer Sicht entsprechend seiner tatsächlichen Tumorausdehnung.
Im Gegensatz zur klassischen Monoblockresektion der offenen, makroskopischen Chirurgie, die darauf zielt, den Tumor in einem Stück mit einem weitem Abstand zu umschneiden, wird bei der Lasermikrochirurgie der Tumor durchaus mehrfach durchschnitten, um seine Tiefenausdehnung und topographische Beziehung zu Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Halsweichteile mikroskopisch beurteilen zu können. Dieses spezifische chirurgische Vorgehen ist Voraussetzung für eine individuelle dem Tumor angepasste „Mikrochirurgie nach Maß“, die eine sichere Resektion im Gesunden bei gleichzeitigem Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen anstrebt. Mit diesem Verzicht auf die Monoblockresektion und auf die Defektdeckung mit Lappenplastiken wurde ein über viele Jahrzehnte anerkanntes onkochirurgisches Dogma – nicht ohne heftigen Widerspruch – infrage gestellt (14).
Neben der adäquaten Exposition des Tumors während der gesamten mikroendoskopischen Operation stellt der Schnitt durch den Tumor den Schlüssel für die organerhaltende transorale Chirurgie größerer Tumoren dar (11). Er eröffnet intraoperativ die Darstellung der dritten Dimension, die mikroskopische Erfassung der exakten Ausdehnung submukös in die Tiefe. Dies ist Voraussetzung für eine onkologisch radikale Resektion.
Diese spezifische, transläsionale Resektionstechnik löste bei ihrer Einführung unter den Kopf- und Halschirurgen einen Sturm des Protests aus, da sie die tradierten onkochirurgischen Grundprinzipien verletzt sahen. Auch heute, mehr als zwei Jahrzehnte nach Einführung dieser Schnitttechnik wird sie von einer Reihe von Chirurgen noch kontrovers diskutiert (14). Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass der Laser eine berührungslose Mikrochirurgie erlaubt: Eine Tumorzellverschleppung durch kontaminierte Instrumente kann ausgeschlossen werden. Hinzu kommt, dass der Laser eine höchstvergrößernde Mikrochirurgie erlaubt. Mit der daraus resultierenden intraoperativen Gewebsbetrachtung kann eine präzise Diagnostik erfolgen, die zu verbesserten Ergebnissen bei den erzielten lokalen Kontrollraten in fünf Jahren führt. Diese hochauflösende, präzise intraoperative Gewebsdarstellung ist bei der konventionellen Chirurgie nicht üblich. Der Übergang von der Monoblocktechnik zur transläsionalen Mikrochirurgie geschah schrittweise. Anfangs wurde versucht, große Tumoren in einem Stück transoral durch das Endoskoprohr zu entfernen.
Bei der palliativ-symptomatischen Laserbehandlung weit fortgeschrittener Primär- und Rezidivtumoren zeigte sich jedoch rasch, dass die Resektion in zahlreichen Stücken technisch leichter, vor allem aber wegen der besseren mikrochirurgischen (Über)sicht onkologisch sicherer war. Die funktionellen und onkologischen Resultate waren überraschend gut. Diese Beobachtungen waren Anlass und Rechtfertigung zugleich, das transläsionale, mikrochirurgische operative Vorgehen mit dem Laser auf die kurativen organerhaltenden Eingriffe zu übertragen.
Langzeitbeobachtungen an den Patienten des Autors haben keinen Anstieg von Regional- und Fernmetastasen als Folge des Schnittes durch den Tumor mit dem Laser ergeben. Werner (19) konnte experimentell nachweisen, dass die vom Pionier Geza Jako (16) vermutete Lymphgefäßversiegelung beim Laserschnitt tatsächlich sofort eintritt und für etwa fünf Tage anhält (19). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Schnitt durch den Tumor essenziell und erlaubt ist, da eine Absiedelung von Tumorzellen offenbar nicht stattfindet.
Vorteile des lasermikrochirurgischen Therapiekonzeptes
Die präoperative Endoskopie informiert über die Oberflächenausdehnung. Von den bildgebenden Verfahren erwartet man Aufschluss über die Tiefeninfiltration. Allerdings muss man mit einer relativ hohen Rate an falschpositiven und falschnegativen Befunden rechnen (18, 21). Dem trägt die transorale Laserresektion Rechnung, weil sie schrittweise, entsprechend der tatsächlichen intraoperativ verifizierten Tumorausdehnung erfolgt. Daher ist das Risiko einer Überbehandlung deutlich geringer als bei der konventionellen Chirurgie, deren Indikation in deutlich größerem Umfang auf den prätherapeutischen endoskopischen und radiologischen Befunden basiert (11, 18, 21).
Ein weiterer Vorteil der Lasermikrochirurgie ist, im Rahmen des ersten Narkoseingriffs Diagnostik und Therapie miteinander verbinden zu können. Zunächst wird durch eine Panendoskopie ein Zweitumor im Bereich der Atem- und der oberen Speisewege ausgeschlossen. Erscheint der Primärtumor in Rachen oder Kehlkopf aufgrund der Tumorausdehnung unter Organerhalt resektabel, dann erfolgt sofort der kurative Lasereingriff. Dank des transoralen Zugangs kann das Kehlkopfgerüst, aus Knorpel- und Muskelstrukturen bestehend, in seiner Integrität erhalten werden. Auch die lokale Gefäß- und Nervenversorgung bleibt weitgehend ungestört. Dadurch wird die Sensibilität der verbleibenden Rachen- und Kehlkopfschleimhäute kaum beeinträchtigt (11). Dies trägt entscheidend zu einer rascheren und effektiveren postoperativen Schluckfunktion bei.
Durch die optimale Ausleuchtung und optische Vergrößerung mittels eines hochauflösenden Mikroskops lassen sich der Tumor in seiner Ausdehnung und pathologische Details in der Umgebung in einer bei der konventionellen Chirurgie nicht erreichbaren Genauigkeit identifizieren. Die Differenzierung zwischen gesundem und tumorösem Gewebe wird darüber hinaus auch wegen der spezifischen Schneideeigenschaften des CO2-Lasers erleichtert: Er bietet einen zum Teil blutungsfreien, zum Teil blutarmen Schnitt ohne oder nur mit geringer Karbonisation als Bedingung für eine präzise mikrochirurgische Sicht und eine sichere, gewebeschonende Exzision.
Die nur geringe Denaturierung des Randgewebes durch den Laser erschwert die intraoperative und die histopathologische Beurteilung nicht (11). Entscheidend ist, dass die Technik einen adäquaten Abstand zwischen Tumor- und Schnittrand erlaubt, der abhängig vom Organbereich zwischen zwei und 10 mm variiert.
Sehr große Wundhöhlen in Rachen und Kehlkopf werden der Spontanheilung überlassen. Die funktionellen Heilungsresultate sind überzeugend (1, 3, 5, 9, 11, 12, 13,15) (Kasten 1).
Schwierigkeiten bei der organerhaltenden transoralen Laserchirurgie
Bei nicht adäquater endoskopischer Exposition des Tumors muss ein kombinierter endo-extralaryngealer lasermikrochirurgischer Eingriff erfolgen, allerdings stets mit dem Ziel, den Restlarynx partiell funktionstüchtig zu erhalten. Nur selten ist ein transoraler Eingriff überhaupt nicht möglich (zum Beispiel bei Vorliegen eines Trismus).
Wie bei allen konventionell-chirurgischen Teilentfernungen eines Organs sind zur vollständigen und definitiven lokalen Tumorbeherrschung möglicherweise mehrere Eingriffe erforderlich (zum Beispiel Residual-, Rezidivtumor). Weiterhin kann es, wie nach jeder ausgedehnten konventionellen Teilresektion, zu persistierenden funktionellen Störungen wie Aspiration, Schluckunfähigkeit, Atemnot (beispielsweise Stenose) kommen, die eine längere Verweildauer der Magensonde oder das Anlegen einer PEG-Sonde oder auch eine Tracheotomie notwendig machen können. Sehr selten ist allerdings eine Laryngektomie aus funktionellen Gründen indiziert.
Schließlich müssen sich Patienten nach Teilresektionen häufiger Nachsorgeuntersuchungen unterziehen als nach einer Laryngektomie (Kasten 2).
Grenzen für organerhaltende Laseroperation
Bei adäquater Exposition und entsprechender chirurgischer Erfahrung lassen sich auch ausgedehnte Tumoren sicher entfernen. Der eigentliche limitierende Faktor ist eine nach sehr ausgedehnten Resektionen zu erwartende schwere funktionelle Störung, insbesondere die Aspiration und die Schluckunfähigkeit infolge eines eingeschränkten Bolustransportes.
Eine massive Infiltration der Halsweichteile durch den Primärtumor stellt eine Kontraindikation für eine kurative transorale Tumorresektion dar.
Aufklärung des Patienten
Der Patient muss eingehend über die verschiedenen therapeutischen Optionen aufgeklärt werden: Vor- und Nachteile, Risiken und Komplikationen, Rezidiv- und Überlebenswahrscheinlichkeiten (10).
In den interdisziplinären onkologischen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde(4) hat die transorale Laserchirurgie als therapeutische Option auch bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Luft- und Speisewege Eingang gefunden. Die bisherigen Publikationen haben dazu beigetragen, dass die Methode weltweit mehr Verbreitung findet. Man kann davon ausgehen, dass bei vielen Patienten mit fortgeschrittenen Larynx- beziehungsweise Hypopharynxkarzinomen der Kehlkopf erhalten werden kann, wenn die transorale Laserchirurgie in erfahrener Hand eingesetzt wird.
Nach Auffassung des Autors sollte man dem Patienten eine Chance für einen organerhaltenden Eingriff geben, wenn er den ausdrücklichen Wunsch äußert und bereit ist, die genannten Nachteile und Risiken auf sich zu nehmen. Nur ein gut informierter und kooperativer Patient ist ein geeigneter Kandidat für eine ausgedehnte Tumorteilresektion mit dem Ziele des Organerhalts (10).
Falls am Ende der therapeutischen Bemühungen doch die vom Patienten primär strikt abgelehnte Kehlkopfentfernung erfolgen muss, ist die Akzeptanz seitens des Patienten höher in dem Bewusstsein, gemeinsam alles versucht zu haben.
Ergebnisse
Die von den Autoren publizierten Langzeitergebnisse (1, 3, 12, 13, 15)
für Larynx-, Zungengrund- und Sinus-piriformis-Karzinome der Kategorien T2 bis T4 lauten zusammengefasst: Die lokoregionären Rezidiv- und Überlebensraten nach transoraler Laserresektion, häufig kombiniert mit einer ein- oder beidseitigen (meist selektiven für N0 bis N2) „neckdissection“ und/oder Radiotherapie sind ähnlich denen nach konventionellen Teil- oder Totalresektionen wie Laryngektomie oder Laryngopharyngektomie.
Selbst bei Larynx-, Oro- und Hypopharynxkarzinomen der Stadien 3 und 4 konnten Überlebensraten ähnlich denen nach Radikalchirurgie erzielt werden. Die transorale laserchirurgische Organteilentfernung ist eindeu-
tig effektiver als jede Art der bisher oder aktuell in internationalen und nationalen Studien eingesetzten Radio-Chemotherapie-Regime (7, 20). Ein Bewertungsproblem besteht allerdings darin, dass die zahlreichen veröffentlichten Resultate – aus einer Vielzahl von (statistischen) Gründen (Patientenselektion, differente Therapieregime, retrospektive Daten und andere) nicht oder nur mit Vorbehalt miteinander verglichen werden können.
Ohne Zweifel ist die perioperative und postoperative Morbidität niedriger. Die wichtigsten natürlichen laryngealen Funktionen können, je nach Ausdehnung der Resektion, überwiegend erhalten beziehungsweise wieder hergestellt werden. Ein wichtiges Teilziel ist es, die Laryngektomie und das damit verbundene permanente Tracheostoma unter psychologischen, sozialen und beruflichen Aspekten zu vermeiden. Ein Kehlkopferhalt war bei den aufgeführten Patientenkollektiven zwischen 85 und 99 Prozent möglich.

Mein besonderer Dank gilt meiner langjährigen Mitarbeiterin, Prof. Dr. med. Petra Ambrosch, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten der Christian-Albrechts-Universität Kiel für hervorragende Unterstützung bei der Realisierung und Weiterentwicklung des Therapiekonzeptes.

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 13. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 41–44 [Heft 1–2]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0105 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner
Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
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