ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1996Gesundheitsrisiken von Übergewicht und Gewichtszunahme

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Gesundheitsrisiken von Übergewicht und Gewichtszunahme

Dtsch Arztebl 1996; 93(51-52): A-3405 / B-2869 / C-2665

Hauner, Hans

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LNSLNS Es ist lange bekannt, daß Übergewicht oder Adipositas zahlreiche Gesundheitsstörungen auslösen und verstärken kann. Das Spektrum reicht von mannigfaltigen subjektiven Beschwerden über die Induktion von kardiovaskulären Risikofaktoren bis hin zur Förderung einer Vielzahl von Krankheiten einschließlich bestimmter Karzinome. Neuere Studien legen darüber hinaus nahe, daß die Gesundheitsrisiken des Übergewichts in der Vergangenheit eher unterschätzt wurden.


Übergewicht ist in allen Industriestaaten weit verbreitet und zählt dort längst zu den wichtigsten Gesundheitsproblemen. In Deutschland haben mehrere bevölkerungsbasierte Studien aus den 80er Jahren gezeigt, daß zwischen 12 und 18 Prozent der erwachsenen Bevölkerung mit einem Body Mass Index (Quotient aus Körpergewicht in kg und Körpergröße in Metern im Quadrat = BMI) von 30 kg/m2 oder höher deutlich adipös sind. Zwischen 30 und 40 Prozent der Erwachsenen sind mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m2 übergewichtig oder mäßig adipös (4) (14). Setzt man die Grenze des behandlungsbedürftigen Gewichts – einem amerikanischen Vorschlag folgend (15) – für Männer bei 27,8 kg/m2 und für Frauen bei 27,3 kg/m2 fest, dann liegt jeder dritte Bundesbürger oberhalb dieses Wertes (Tabelle 1). Bei den meisten Menschen entwickelt sich das Übergewicht erst im Erwachsenenalter. Die höchste Adipositasprävalenz findet sich – bei Männern und Frauen – im Alter zwischen 50 und 60 Jahren.
Studien aus europäischen Ländern und Nordamerika belegen, daß die Zahl übergewichtiger Menschen auch in jüngster Zeit weiter zugenommen hat (5, 15, 16). Die amerikanische NHANES-Untersuchung dokumentierte im Zeitraum zwischen 1976 und 1980 sowie 1988 und 1991 einen Anstieg der Prävalenz des Übergewichts von 24 auf 32 Prozent (15). Die deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) läßt einen ähnlichen Trend erkennen. Zwischen 1984 und 1991/92 nahm der mittlere BMI in der Referenzregion, in der keine Intervention stattfand, von 26,1 auf 26,5 kg/m2 zu (14). Im Gegensatz zu den in den letzten Jahren gesunkenen Cholesterinspiegeln scheint die relative Bedeutung des Übergewichts als kardiovaskulärer Risikofaktor eher zugenommen zu haben. Parallel zum Körpergewicht stiegen zum Beispiel in der Framingham-Studie auch die Serumtriglyzeride an, während die mittlere Konzentration des HDL-Cholesterins gleichzeitig abnahm (27).
Diese alarmierende Entwicklung hat durch neuere epidemiologische Erkenntnisse über die Gesundheitsrisiken eines erhöhten Körpergewichts zusätzlich an Brisanz gewonnen. Im folgenden sollen – neben den wichtigsten Komplikationen der Adipositas – aktuelle Studienergebnisse vorgestellt und deren Bedeutung für die Bewertung des Übergewichts diskutiert werden.


Subjektive Beschwerden und Leidensdruck
Die Wahrnehmung adipositasbedingter Symptome oder Störungen wird dadurch erschwert, daß Übergewichtige solche Beschwerden gerne ignorieren oder bagatellisieren: sie wollen eine negative Reaktion ihrer Umwelt vermeiden und sich nicht eingestehen, daß diese mit ihrem Gewichtsproblem zusammenhängen. Oft scheuen sie alle Bemühungen zur Beseitigung des Übergewichts. Durch Auswertung von Krankenkassendaten wissen wir aber auch, daß die Diagnose "Übergewicht/Adipositas" im Gegensatz zu anderen Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus oder Hypercholesterinämie nur selten auf Abrechnungsscheinen genannt wird und damit offensichtlich von vielen behandelnden Ärzten als Gesundheitsproblem nicht ernst genommen wird (10).
Dabei ist der Leidensdruck der Betroffenen oft enorm. Meist steht aber nicht die Angst um die Gesundheit im Vordergrund, vielmehr dominiert die Sorge oder Verzweiflung darüber, den eigenen, aber auch den vermeintlichen Erwartungen der Umgebung nicht zu entsprechen. Diese sind weitaus stärker von ästhetischen und sozialen als von gesundheitlichen Gesichtspunkten geprägt, was unterstreicht, daß Übergewicht nicht alleine als medizinisches Problem betrachtet werden darf.
Als Folge des Übergewichts neigen viele Betroffene vermehrt zu Depressionen und Störungen des Selbstwertgefühls. Als besonders belastend wird die gesellschaftliche Benachteiligung empfunden, die sich auf jeden Lebensbereich erstrecken kann. Beispielsweise erhalten Übergewichtige am Arbeitsplatz weniger Anerkennung von ihren Kollegen, weil ihnen häufig Willensschwäche oder andere negative Eigenschaften unterstellt werden. Nachweislich sind damit schlechtere Karriereaussichten und ein niedrigeres Einkommen verbunden (33).
Die meisten Übergewichtigen leiden aber auch körperlich spürbar unter ihrem Gewicht: sie sind schon bei geringer körperlicher Belastung kurzatmig, ermüden schnell, schwitzen stark und klagen häufig über Wirbelsäulen- und Kniegelenksbeschwerden. Bei Kindern und Jugendlichen sind diese Beschwerden noch wenig gravierend, so daß Notwendigkeit und Nutzen von Behandlungsmaßnahmen schwer zu vermitteln sind. In Abhängigkeit von Dauer und Grad des Übergewichts sowie vom Lebensalter der Betroffenen treten diese Beschwerden jedoch immer häufiger und stärker auf und können dann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen (Textkasten).


Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Die Framingham-Studie hat gezeigt, daß Übergewicht als selbständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Herz- und Gefäßkrankheiten anzusehen ist (11). Die eigentliche Bedeutung der Adipositas liegt aber darin, daß sie das Auftreten anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren fördert oder bereits vorhandene verstärkt (vor allem Fettstoffwechselstörungen, gestörte Glukosetoleranz/Typ-II-Diabetes mellitus und Hypertonie). Diese Risikofaktoren bilden zusammen ein atherogenes Netzwerk, das heute als "metabolisches Syndrom" bezeichnet wird. Außerdem zeichnet sich immer deutlicher ab, daß Übergewicht mit multiplen Störungen der Fibrinolyse und Hämostase einhergeht, die ebenfalls zum hohen Gefäßrisiko beitragen (12). Auch wenn man heute davon ausgeht, daß sich das metabolische Syndrom auf genetischer Basis entwickelt, ist das Übergewicht zweifellos häufig der Auslöser oder entscheidende Schrittmacher der klinischen Störungen (Grafik 1). Nach dem derzeitigen pathogenetischen Erklärungsmodell des metabolischen Syndroms steht eine primäre Insulinresistenz im Mittelpunkt (8). Überernährung, Bewegungsmangel und das daraus resultierende Übergewicht verstärken die Insulinresistenz. Dieser ungünstige Effekt wird um so deutlicher, je ausgeprägter das Übergewicht ist und je länger es besteht.


Fettverteilung und Gesundheitsrisiko
Das Gesundheitsrisiko hängt nicht nur vom Ausmaß des Übergewichts, sondern auch von der Verteilung der Fettdepots ab. Dieser Gesichtspunkt kommt besonders bei mäßigem Übergewicht (BMI 25 bis 30 kg/m2) zum Tragen. Das erhöhte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen findet sich bevorzugt bei der stammbetonten, "abdominellen" Adipositas, während eine hüftbetonte, "gluteal-femorale" Fettverteilung wesentlich seltener mit diesen Komplikationen belastet ist. Ursache dieses Phänomens ist, daß viszerale Fettzellen stoffwechselaktiver sind als subkutane. Vergrößerte viszerale Fettdepots begünstigen über eine gesteigerte Freisetzung von Fettsäuren die Entwicklung der genannten Störungen (8, 9) (Grafik 2). Ein stammbetontes Fettverteilungsmuster ist somit bei Männern wie bei Frauen ein phänotypisches Kennzeichen des metabolischen Syndroms. Beim weiblichen Geschlecht ist dieser Typ besonders leicht zu erkennen und auffällig eng mit dem Typ-II-Diabetes und der koronaren Herzkrankheit assoziiert (9) (Grafik 3). Da Männer häufiger ein stammbetontes Fettverteilungsmuster aufweisen als Frauen, sind sie bei gleichem Ausmaß des Übergewichts häufiger von Komplikationen betroffen.


Übergewicht und Diabetes
Parallel zum Anstieg der Adipositasprävalenz war in den letzten Jahrzehnten eine Zunahme der Typ-IIDiabetiker zu verzeichnen. Besonders gut läßt sich diese Entwicklung an den Daten des Nationalen DiabetesRegisters der ehemaligen DDR verfolgen. Dort kam es zwischen 1960 und 1989 zu einer Versechsfachung der Diabetikerzahl (24). Auch wenn sich dieser Anstieg zumindest teilweise auf andere Gründe wie höhere Lebenserwartung, bessere medizinische Versorgung und frühere Diagnosestellung zurückführen läßt, so dürfte hierfür in erster Linie die Zunahme des Übergewichts als der entscheidende manifestationsfördernde Faktor für den Typ-II-Diabetes verantwortlich sein.
Jüngste Auswertungen der amerikanischen Nurses’ Health-Studie, einer großen prospektiven Untersuchung an über 114 000 Krankenschwestern im mittleren Lebensalter, haben unser Wissen über die Beziehung zwischen Körpergewicht und Diabetes erweitert. Während des 14jährigen Beobachtungszeitraums fand sich mit steigendem Gewicht noch innerhalb des Normalgewichtsbereichs (BMI 20 bis 25 kg/m2) eine Verfünffachung des Diabetesrisikos. Bei einem BMI von 30 kg/m2 lag das Diabetesrisiko sogar um den Faktor 30 höher als in der Referenzgruppe mit einem BMI unter 22 kg/m2 (3) (Grafik 4). Nicht weniger bedeutsam war die Beobachtung, daß eine Gewichtszunahme von rund 10 kg nach dem 18. Lebensjahr mit einer Verdreifachung des Diabetesrisikos verknüpft war. Stieg das Körpergewicht um 20 kg an, war das Diabetesrisiko etwa zehnfach höher als bei den Schlankgebliebenen. Umgekehrt verringerte sich das Diabetesrisiko der Frauen, die seit dem Alter von 18 Jahren an Gewicht abgenommen hatten (3). Bisher fehlen größere Interventionsstudien, die den Effekt einer Gewichtsabnahme auf das Diabetesrisiko beschreiben. Die derzeit laufende SOS-Studie (Swedish Obese Study) zeigte in einer ersten, vorläufigen Analyse, daß die Inzidenz des Typ-II-Diabetes von massiv adipösen Männern (BMI > 34 kg/m2) und Frauen (BMI > 38 kg/m2) in den ersten zwei Jahren nach einer Gewichtsreduktion von durchschnittlich 28 kg, die durch eine operative Magenverkleinerung (Gastroplastik) erzielt worden war, lediglich bei 0,5 Prozent lag im Vergleich zu 7,8 Prozent in einer Kontrollgruppe diätetisch behandelter Adipöser, deren Körpergewicht unverändert geblieben war (L. Sjöström, persönliche Mitteilung). Die gesundheitsökonomische Bedeutung der Adipositas für Entstehung und Verlauf des Diabetes ist nicht zu übersehen: Selbst bei vorsichtiger Schätzung lassen sich etwa 55 Prozent aller Diabeteskosten auf die Adipositas zurückführen (28).


Adipositas und koronare Herzkrankheit
Während die Bedeutung des Übergewichts für die Diabetesentstehung unumstritten ist und auch in der Behandlung – wenngleich oft mit geringem Erfolg – berücksichtigt wird, ist der Einfluß des Übergewichts auf Entstehung und Verlauf der koronaren Herzkrankheit (KHK) schwieriger zu beurteilen. Eine Vielzahl von Studien hatte lange wenig zur Klärung dieses Sachverhalts beigetragen, sondern durch widersprüchliche Ergebnisse, die zum großen Teil durch methodische Unzulänglichkeiten bedingt waren, eher Verwirrung gestiftet. Die Studien an großen Stichproben oder mit langen Beobachtungszeiten zeigen aber zweifelsfrei stets eine Assoziation zwischen Körpergewicht und KHK-Risiko (29). Übereinstimmend wurde außerdem gefunden, daß die Verteilung der Fettdepots das KHK-Risiko maßgeblich beeinflußt. Männer und Frauen mit stammbetonter Fettverteilung erwiesen sich als besonders gefährdet für kardiovaskuläre Komplikationen (9, 17, 18).
Auch zu diesem Thema lieferte die Nurses’ Health-Studie besorgniserregende Ergebnisse. Je höher das Körpergewicht der untersuchten Frauen bei der Eingangsuntersuchung war, desto häufiger traten in der Folgezeit nichttödliche und tödliche Myokardinfarkte auf (22). In der neuesten Auswertung der Studie war die KHK-Inzidenz im Vergleich zur Referenzgruppe mit einem BMI unter 21 kg/m2 im 14jährigen Beobachtungszeitraum bereits bei einem "hochnormalen" Ausgangs-BMI zwischen 23 und 24,9 kg/m2 um 50 Prozent erhöht und nahm mit steigendem BMI rasch zu. Analog zum Diabetes führte eine Gewichtszunahme nach dem 18. Lebensjahr zu einem Anstieg der KHK-Inzidenz. Dieser Effekt der Gewichtszunahme war bei den Frauen, die im Alter von 18 Jahren noch normalgewichtig waren, besonders auffällig. Umgekehrt senkte eine Gewichtsabnahme nach dem 18. Lebensjahr die KHK-Häufigkeit signifikant (34).
Diese Ergebnisse sind dann wenig überraschend, wenn man bedenkt, daß bereits leichtes Übergewicht bei prädisponierten Personen zur Induktion kardiovaskulärer Risikofaktoren führen kann, auch wenn es Jahrzehnte bis zur klinischen Manifestation von Gefäßkomplikationen dauern mag. Konsequenterweise forderten die Autoren dieser Studie, das Körpergewicht niedrig zu halten und auch mit dem Älterwerden nicht ansteigen zu lassen. Diese Forderung gilt besonders für jüngere Erwachsene; im höheren Lebensalter schwächt sich der ungünstige Effekt des Übergewichts etwas ab, bleibt aber nachweisbar.


Andere spezifische Komplikationen
Übergewichtige müssen darüber hinaus mit weiteren Erkrankungen rechnen. Dazu gehören Gicht, Gallensteinleiden, Fettleber, Herzinsuffizienz, Schlafapnoe- und Hypoventilationssyndrom, Venenleiden und frühe Arthrose in den gewichtsbelasteten Gelenken (26) (Tabelle 2). Degenerative Gelenkserkrankungen sind die Hauptursache für die erhöhten Arbeitsunfähigkeitszeiten und die häufigere vorzeitige Berentung übergewichtiger Erwerbstätiger (6).
In der American Cancer Society Study wurde außerdem berichtet, daß Übergewicht das Karzinomrisiko erhöht (relatives Risiko übergewichtiger Männer 1,33, bei Frauen 1,55). Bei übergewichtigen Männern traten vor allem kolorektale und Prostata-Karzinome, bei übergewichtigen Frauen Gallenblasen- sowie Zervix-, Endometrium- und Mammakarzinome häufiger auf (20). Bisher ist unklar, ob das Übergewicht selbst oder die damit verbundene fett- und kalorienreiche Ernährung für das erhöhte Karzinomrisiko verantwortlich ist. Die auffallende Häufung östrogenabhängiger Tumoren wird darauf zurückgeführt, daß die Östrogensynthese nach der Menopause fast ausschließlich durch periphere Konversion von Androstendion im Fettgewebe stattfindet (13). Der erhöhten Östrogensynthese bei übergewichtigen Frauen kommt möglicherweise eine gewisse protektive Bedeutung hinsichtlich der Osteoporose zu.


Adipositas und Lebenserwartung
Ältere Studien hatten eine j- bis u-förmige Beziehung zwischen Körpergewicht und Lebenserwartung beschrieben (21, 30, 32). Eine Metaanalyse der früheren Studien sowie eine neuere Langzeitstudie ergaben einen deutlichen Mortalitätsanstieg bei Männern ab einem moderat erhöhten BMI von 28 kg/m2 (19, 31). Für das weibliche Geschlecht standen bislang nur spärliche Daten zur Verfügung. Erst die neueste Auswertung der Nurses’ Health-Studie erlaubt eine relativ klare Aussage zu dieser Frage. An der gesamten Studienpopulation wurde dabei der j-förmige Zusammenhang zwischen Gewicht und Lebenserwartung bestätigt (23). Schloß man allerdings Raucherinnen aus, so verschwand bei den Frauen mit dem niedrigsten Körpergewicht die Übersterblichkeit. Diese Gruppe mit einem BMI unter 19 kg/m2 wies nun die niedrigste Mortalität auf. Bereits ab einem BMI von 27 kg/m2 stieg das Sterberisiko während der 14jährigen Beobachtungszeit signifikant an. Die erhöhte Mortalität der übergewichtigen Frauen war in erster Linie Ergebnis kardiovaskulärer Erkrankungen. So wurden bei Frauen mit einem BMI von > 29 kg/m2 kardiovaskuläre Todesursachen vier- bis fünfmal häufiger registriert als bei den Frauen mit dem niedrigsten Gewicht. Auch das Risiko, an einer Krebserkrankung zu versterben, war in dieser Gewichtskategorie annähernd um das Doppelte erhöht. Auffällig war wiederum der Einfluß einer Gewichtsveränderung auf das Mortalitätsrisiko: Eine Gewichtsabnahme von 10 kg und mehr reduzierte das Risiko um 30 Prozent, ganz überwiegend aufgrund einer niedrigeren Koronarmortalität; eine Gewichtszunahme hatte den gegenteiligen Effekt. Betrug die Zunahme des Körpergewichts nach dem 18. Lebensjahr 20 kg oder mehr, so erhöhte sich im mittleren Erwachsenenalter das Risiko, an der KHK zu versterben, sogar um das Siebenfache (23).


Neubewertung des Gesundheitsrisikos
In den achtziger Jahren herrschte die Meinung vor, daß man leichtes Übergewicht als medizinisch unbedenklich ansehen könne. Andres et al. hatten aus den Ergebnissen der Build and Blood Pressure Study außerdem abgeleitet, daß das Gesundheitsrisiko mit dem Alter des Übergewichtigen abnimmt, und altersabhängige Bereiche für das wünschenswerte Körpergewicht angegeben, die Eingang in offizielle Gewichtsempfehlungen fanden (1). Die Richtigkeit dieser Empfehlung wird aber durch die neueren Studien zunehmend in Frage gestellt. Aufgrund der Nurses’ Health-Studie ist ein solcher Standpunkt zumindest für Frauen nicht mehr berechtigt. Die Daten haben nicht nur erhärtet, daß bereits leichtes bis mäßiges Übergewicht (BMI 25 bis 29,9 kg/m2) zahlreiche Gesundheitsstörungen fördert, sondern auch erstmals klar gezeigt, daß bereits ein Gewichtsanstieg von zehn kg im Erwachsenenalter nicht ohne Risiko ist. Die heute fast normale Gewichtszunahme mit dem Älterwerden ist ganz offensichtlich ein Wohlstandsphänomen. Bei Angehörigen von Naturvölkern bleibt das Körpergewicht im Lauf des Lebens bei traditioneller Lebensweise unverändert (25).
Inwieweit Übergewicht per se diese Gesundheitsstörungen verursacht oder die dem Übergewicht zugrundeliegenden ungünstigen Lebensgewohnheiten wie Bewegungsmangel und überkalorische, fettreiche Ernährung dafür verantwortlich sind, läßt sich letztlich nicht entscheiden, ist aber im Hinblick auf die therapeutischen Konsequenzen unerheblich. Übergewicht kann generell als Indikator einer ungesunden Lebensweise betrachtet werden. Immer deutlicher entwickelt sich Übergewicht zu einem sozialen Phänomen, das in den unteren Gesellschaftsschichten außerordentlich häufig, in den höheren dagegen vergleichsweise selten anzutreffen ist.
Betont werden muß aber auch, daß keinesfalls jeder Übergewichtige zwangsläufig ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweist. Vielmehr kommt es entscheidend darauf an, inwieweit eine zusätzliche genetische Prädisposition, zum Beispiel für die Hypertonie, besteht, die dann bei Übergewicht früher manifest wird. Eine erhöhte genetische Belastung läßt sich bisher nicht sicher erkennen, am ehesten noch durch eine sorgfältige Familienanamnese.
Bei familiärer Vorbelastung kann zwar auch die Vermeidung von Übergewicht eine klinische Manifestation beispielsweise der Hypertonie nicht sicher verhindern, aber doch mit hoher Wahrscheinlichkeit verzögern, so daß davon in jedem Fall ein Vorteil zu erwarten ist. Auch andere Kriterien wie Fettverteilungsmuster, Geschlecht, Alter müssen bei der individuellen Abschätzung des Adipositasrisikos berücksichtigt werden (7).
Deutlicher als je zuvor zeichnet sich aufgrund epidemiologischer Daten ab, daß Übergewicht und Gewichtszunahme die Gesundheit gefährden und für viele "Zivilisationskrankheiten" zumindest mitverantwortlich sind. Dies erfordert eine wesentlich strengere Bewertung des Risikofaktors Übergewicht und dementsprechend intensivere Anstrengungen zur Prävention und frühen Intervention. In allen Fällen, in denen eine genetische Prädisposition für Wohlstandserkrankungen anzunehmen ist, dürfte es besonders wichtig sein, das Körpergewicht möglichst im Normalgewichtsbereich zu halten und eine größere Gewichtszunahme im Lauf des Lebens zu vermeiden. Mit keiner anderen Maßnahme kann nach dem heutigen Kenntnisstand der Entwicklung dieser Erkrankungen, die nicht nur die Lebensqualität und -Erwartung beeinträchtigen, sondern auch enorme Kosten verursachen (2), ähnlich wirksam vorgebeugt werden. Liegt bereits Übergewicht vor, dann lassen sich die Risiken durch eine Gewichtsabnahme eindrucksvoll senken.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3405–3409
[Heft 51-52]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Klinische Abteilung
Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Auf’m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf

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