ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/1996Amöbenruhr und Amöbenleberabszeß

MEDIZIN: Die Übersicht

Amöbenruhr und Amöbenleberabszeß

Dtsch Arztebl 1996; 93(51-52): A-3410 / B-2874 / C-2670

Burchard, Gerd-Dieter; Lunzen, van; Tannich, Egbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Weltweit sind derzeit etwa 300 Millionen Menschen mit Protozoen der Gattung Entamoeba infiziert. Etwa 90 Prozent der Infektionen sind auf apathogene Amöbenstämme (Entamoeba dispar) ohne entsprechende Klinik zurückzuführen. Eine Amöbenruhr oder ein Amöbenleberabszeß entwickelt sich bei einem Teil der mit pathogenen Stämmen (Entamoeba histolytica sensu stricto) infizierten Patienten. Bei einer steigenden Anzahl importierter Infektionen stellen beide Krankheitsbilder ein wachsendes differentialdiagnostisches Problem in der Bundesrepublik dar. Eine rasche Diagnose und adäquate Therapie sind von großer Bedeutung, da komplizierte Krankheitsverläufe der Amöbenruhr auftreten und der nicht diagnostizierte oder nicht suffizient behandelte Amöbenleberabszeß häufig letal verläuft.


Die Amöbiasis, hervorgerufen durch die Infektion mit dem Protozoon Entamoeba histolytica, ist neben der Malaria und der Bilharziose eine der bedeutendsten Parasitosen in den tropischen und den subtropischen Regionen der Erde, an der ungefähr 50 Millionen Menschen im Jahr erkranken. In Deutschland spielt die Amöbiasis als eine importierte Reisekrankheit aus den beschriebenen Gebieten eine Rolle; dies ist insbesondere von Bedeutung, da der Amöbenleberabszeß eine lebensbedrohliche Erkrankung ist. Während der letzten Jahre konzentrierte sich die Forschung auf zwei Themenkomplexe: 1. die duale Manifestation der Infektion als harmlose Besiedlung des Intestinaltraktes oder als pathogene Gewebeinvasion und 2. die molekulare Analyse derjenigen Funktionen von Entamoeba histolytica, die als essentiell für die Pathogenität angesehen werden. Es konnte gezeigt werden, daß die aufgrund morphologischer Kriterien als Entamoeba histolytica klassifizierten Amöben zwei unterschiedliche Spezies umfassen, die mittlerweile als E. dispar und E. histolytica (sensu stricto) bezeichnet werden. Nur E. histolytica (sensu stricto) besitzt die Fähigkeit, eine Erkrankung beim Menschen auszulösen, während E. dispar als reiner Kommensale ohne pathogenes Potential anzusehen ist. Da aber weit mehr Menschen mit E. dispar als mit E. histolytica (sensu stricto) infiziert sind, ergeben sich aus diesem Befund weitreichende Konsequenzen für die Epidemiologie und die Behandlung der Amöbiasis.


Erreger
Die Amöbiasis ist eine Infektionskrankheit, hervorgerufen durch das Protozoon Entamoeba histolytica, einer Amöbenart, die phylogenetisch zu den ältesten bekannten einzelligen Eukaryonten gezählt wird (2, 12). Es handelt sich um einen anaeroben beziehungsweise mikroaerophilen Organismus, der gekennzeichnet ist durch seine ausgeprägte amöboide Beweglichkeit, starke Phagozytoseaktivität und vor allem durch seine Fähigkeit, mit hoher Effizienz Zellen zu zerstören und Zellverbände aufzulösen. Letztere Eigenschaft hat vermutlich zur Namensgebung geführt. E. histolytica besitzt einen relativ einfachen Lebenszyklus. Dieser umfaßt zwei morphologisch klar zu unterscheidende Entwicklungsstadien, das Stadium der Zyste und das vegetative Stadium, auch Trophozoitenstadium genannt. Die natürliche Infektion mit E. histolytica ist beschränkt auf den Menschen und einige Altweltaffenarten. Nach Ingestion der typischerweise vierkernigen Zysten, die im Gegensatz zu den Trophozoiten an der Außenwelt über Monate infektiös bleiben können und resistent gegenüber dem sauren Milieu des Magens sind, entwickeln sich im Dünndarm die einkernigen Vegetativformen, die dann vor allem den oberen Dickdarm besiedeln und sich hier vermehren. Vermutlich durch die besonderen Bedingungen im unteren Dickdarm kommt es zur Enzystierung der Trophozoiten und zwei anschließenden Kernteilungen. Eine infizierte Person kann bis zu 500 Millionen Zysten pro Tag ausscheiden. Trophozoiten, auch als Minutaformen bezeichnet, werden in der Regel nur bei einer beschleunigten Darmpassage mit dem Stuhl abgesetzt. Im Falle einer invasiven Amöbiasis kommt es zum Übertritt der Trophozoiten vom Darmlumen in die Kolon-Schleimhaut. Bei Kolitis mit blutiger Diarrhö können typischerweise phagozytierte Erythrozyten im Zytoplasma der Amöben nachgewiesen werden. Wegen ihres vergrößerten Zellvolumens werden diese auch als Magnaformen bezeichnet (Abbildung 1). Die häufigste Komplikation ist der Einbruch in das Gefäßsystem und die metastatische Absiedlung der Amöben in andere Organe mit anschließender Abszeßbildung vor allem in der Leber. Bis heute sind die Mechanismen, die für den Übertritt von E. histolytica in das Gewebe und die Gewebszerstörung verantwortlich sind, nur unzureichend verstanden. Neueren Untersuchungen folgend, scheinen Oberflächenrezeptoren, kanalbildende Proteine sowie spezielle Proteasen der Amöben beteiligt zu sein (6, 10).
Epidemiologische, vor allem aber neuere molekulargenetische Untersuchungen haben frühere Vermutungen bestätigt, daß E. histolytica nicht eine einzelne Entität darstellt, sondern zwei morphologisch nicht unterscheidbare Formen umfaßt, und zwar eine konstitutiv apathogene und eine potentiell pathogene Form. Wegen der zum Teil erheblichen genetischen und biologischen Unterschiede wurde die apathogene Form als eigenständige Spezies ausgewiesen und Entamoeba dispar genannt (4). Nach dem heutigen Kenntnisstand ist E. dispar wie andere apathogene Darmamöben (zum Beispiel Entamoeba coli) als reiner Kommensale zu betrachten und bedarf keiner Therapie. Im Gegensatz dazu ist E. histolytica (sensu stricto) ein potentieller Krankheitserreger. Eine invasive Amöbiasis geht ausschließlich mit einer Infektion durch E. histolytica (sensu stricto), nicht aber mit einer Infektion durch E. dispar einher. Allerdings findet man gelegentlich auch asymptomatische Ausscheider von E. histolytica (sensu stricto).


Epidemiologie
Es wird vermutet, daß etwa zehn Prozent der Weltbevölkerung mit E. histolytica oder E. dispar infiziert sind. Infektionen mit E. dispar sind dabei weitaus häufiger. Man schätzt die Zahl der Fälle mit invasiver Amöbiasis auf 50 Millionen pro Jahr, von denen bis zu 100 000 tödlich verlaufen (14). Amöbenruhr und Amöbenleberabszeß kommen in allen tropischen und subtropischen Regionen vor, wobei die Prävalenz vor allem vom Hygienestandard abhängig ist. Einzelne autochthone Fälle einer invasiven Amöbiasis wurden in der Vergangenheit auch für Europa und Nordamerika beschrieben, scheinen aber im Laufe der Zeit immer seltener vorzukommen.
Die Infektion mit Entamoeba erfolgt durch die orale Aufnahme der Zysten. Bei experimentellen Infektionen waren 2 000 bis 4 000 Zysten erforderlich, damit eine Infektion zustande kam. Der fäkal-orale Übertragungsweg bedingt, daß das Infektionsrisiko mit schlechten hygienischen Verhältnissen beim Ausscheider und beim Empfänger ansteigt, dabei können die Zysten entweder direkt fäkal-oral oder über kontaminierte Nahrung und kontaminiertes Wasser übertragen werden. Infiziertes Küchenpersonal und Lebensmittelhändler stellen somit ein besonderes Risiko dar. Die Möglichkeit der direkten fäkal-oralen Übertragung ist wahrscheinlich der Grund für die hohe Prävalenz von Entamoeba-Infektionen bei Patienten in psychiatrischen Anstalten. Eine direkte fäkal-orale Übertragung ist auch bei anal-oralen Sexualpraktiken gegeben und erklärt das gehäufte Vorkommen von Amöben bei männlichen Homosexuellen, wobei es sich fast ausschließlich um Infektionen mit E. dispar handelt.
Eine invasive Amöbiasis kann in allen Altersstufen auftreten. Kinder sind häufiger von einer intestinalen Amöbiasis betroffen als Erwachsene, unklar ist, ob wegen einer erhöhten Anfälligkeit oder wegen einer höheren Infektionsgefahr. Obwohl Amöben, wie oben beschrieben, gehäuft bei Homosexuellen gefunden werden und dieser Personenkreis eine besondere Risikogruppe für HIV-Infektionen darstellt, sind weder E. dispar noch E. histolytica als opportunistische Krankheitserreger bei AIDS anzusehen (3). Die Inzidenz der invasiven Amöbiasis als Reisekrankheit ist nicht bekannt, es liegen überwiegend retrospektive Studien vor, in denen keine Subklassifizierung vorgenommen wurde. Insgesamt kann man davon ausgehen, daß E. histolytica (sensu stricto) nur selten für eine Reisediarrhö verantwortlich ist.


Pathologie
Die Amöbenkolitis ist makroskopisch gekennzeichnet durch meist multiple ausgestanzte Ulzerationen der Kolonschleimhaut von wenigen Millimetern bis 2 Zentimeter Größe, die oft einen hyperämischen Randsaum zeigen, frische Hämorrhagien bieten können und teilweise fibrinbelegt erscheinen. Am häufigsten sind Caecum und Colon ascendens betroffen. Etwa 70 Prozent der Patienten mit Amöbenkolitis zeigen einen segmentalen Befall, während in 30 Prozent der Fälle das gesamte Kolon involviert ist. Bei ausgeprägtem Befall können einzelne Ulzera konfluieren. Schwere Verläufe können zu einer transmuralen Entzündung mit Entwicklung eines toxischen Megakolons oder einer Kolonperforation mit nachfolgender Peritonitis führen. Mikroskopisch erkennt man in Ulkusbiopsien die charakteristische Morphologie des sogenannten "Kragenknopf-" oder "Flaschenhalsulkus" mit breitflächiger Unterminierung der normalen Mukosa (Abbildung 2). Der Gewebsdefekt ist gekennzeichnet durch eine Infiltration der Lamina propria und reicht meist bis in die Muscularis mucosa. Es findet sich meist eine nur schwache Entzündungsreaktion mit Invasion von Neutrophilen, Eosinophilen, Lymphozyten, Plasmazellen und gelegentlich epithelialen Riesenzellen. In seltenen Fällen kommt es zu einer chronischen granulomatösen Entzündungsreaktion, die als Tumor imponiert (Amöbom).
Trophozoiten können hämatogen in die Leber gelangen. Die resultierenden Leberabszesse können singulär oder multipel auftreten, sind bis über zehn Zentimeter groß und meist im rechten Leberlappen lokalisiert. Mikroskopisch sieht man eine sich verflüssigende Nekrose, bestehend aus granulärem Zelldebris mit wenigen intakten Zellen. Trophozoiten finden sich nur sehr spärlich im Biopsiematerial und sind ausschließlich an den subkapsulären Rändern der Ab-szeßhöhle lokalisiert. Die Abszeßflüssigkeit ist bakteriologisch steril. Möglicherweise ist die Entstehung der Abszesse gekennzeichnet durch ein multifaktorielles Geschehen, bestehend aus lokaler Zirkulationsstörung, Sekretion proteolytischer Enzyme und chemotaktischer Proteine durch die Amöben und konsekutiver Entzündungsreaktion. Häufigste Komplikationen sind die Perforation in die Bauchhöhle mit nachfolgender Peritonitis und die Durchwanderung des Zwerchfells mit Ausbildung von meist rechtsseitigen Lungenabszessen und/oder Pleuraempyem. Selten kann es auch bei Lokalisation im linken Leberlappen zum Einbruch in das Perikard mit Herzbeuteltamponade kommen.


Immunologie
Natürliche Resistenz sowie humorale und zelluläre Immunität sind bei der Abwehr der E. histolytica-Infektion beteiligt. Es ist nicht bekannt, welche Mechanismen die Pathologie einer invasiven Amöbiasis begrenzen. Ebenfalls ist bislang nicht geklärt, ob eine schützende Immunität auftritt (7).
Unspezifische Abwehrmaßnahmen gegen E. histolytica werden über den alternativen Weg der Komplementaktivierung, Makrophagen und Granulozyten vermittelt. E. histolytica schützt sich dagegen durch Komplementresistenz, durch Lyse und Phagozytose von Abwehrzellen und durch Produktion löslicher, bisher schlecht definierter Faktoren, die Abwehrzellen hemmen. Die Lyse von Granulozyten mit nachfolgender Freisetzung ihres Zellinhaltes scheint wesentlich zur Gewebezerstörung beizutragen. Nach Invasion der Amöben werden spezifische Serum-Antikörper gebildet. Die Antiseren reagieren mit zahlreichen E. histolyticaAntigenen. Daneben wird eine Immunantwort des "gut associated lymphoid tissue" mit Auftreten sekretorischer IgA-Antikörper induziert. Studien über die Antikörper-vermittelte Aktivierung von Abwehrzellen liegen nicht vor. E. histolytica schützt sich gegen Antikörper vorwiegend durch Capping mit nachfolgender Internalisierung oder Abspaltung der Antikörper. Die Induktion einer zellulären Immunität bei der invasiven Amöbiasis läßt sich durch das Auftreten einer Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ, durch eine Proliferation von T-Lymphozyten mit Amöben-Antigenen und durch eine Aktivierung der TLymphozyten bei Patienten mit Amöbiasis zeigen. Der Mechanismus der zellulären Abwehrvorgänge ist nicht geklärt, die Bedeutung zellulärer Abwehrvorgänge läßt sich aber daraus ersehen, daß bei entsprechend immunsupprimierten Tieren schwerere Verläufe auftreten.

Klinik


Amöbenruhr
In unkomplizierten Fällen tritt eine akute Rektokolitis auf (Amöbenruhr). Typische Symptome sind Bauchschmerzen, Tenesmen und blutig-schleimige Diarrhöen. Die Symptome entwickeln sich oft allmählich über ein bis drei Wochen. Fieber tritt nur bei wenigen Patienten auf. Der Stuhl ist in den ersten Tagen eventuell noch geformt oder breiig, mit aufgelagertem Schleim, dann entwickelt sich eine Dysenterie mit vier bis sechs blutig-schleimigen Stühlen pro Tag. Andererseits können bei der akuten Amöbenruhr wäßrige Stuhlentleerungen auftreten; profuse, wäßrige Durchfälle, die zur Elektrolytentgleisung führen, sind allerdings eher selten. Bei wäßrigen Durchfällen ohne Blutauflagerungen ist häufig die Untersuchung auf okkultes Blut positiv. Fulminante Verläufe einer Amöbenruhr wurden bei Resistenzminderung beispielsweise während einer Schwangerschaft oder bei Kortikosteroid-Therapie sowie bei Kindern unter zwei Jahren beobachtet. Solche fulminanten Verläufe gehen einher mit Fieber, starken Tenesmen und mit bis zu 20 blutigen Stühlen pro Tag. Die Patienten sind schwer krank mit hoher Leukozytose. Eventuell kommt es zu peritonitischen Zeichen, Dehydratation und Schock.
Seltene, aber gefährliche Komplikationen einer Amöbenruhr sind eine Perforation mit Peritonitis und ein toxisches Megakolon. Die Perforation äußert sich meist in einer langsam zunehmenden Peritonitis ("slow leakage"), seltener als akutes Abdomen oder durch massive Blutung. Andere seltene Verlaufsformen einer Amöbenruhr sind eine Amöben-Appendizitis und das Amöbom. Während der Appendektomie läßt sich eine Amöben-Appendizitis vermuten, wenn gleichzeitig Ulzerationen im Caecum nachgewiesen werden. Klinisch imponiert ein Amöbom, welches am häufigsten im Caecum und Colon ascendens anzutreffen ist, als druckempfindlicher, tastbarer Unterbauch-Tumor, bei meist gleichzeitig bestehender blutiger Diarrhö. Die Amöbome können Schmerzen verursachen, gelegentlich führen sie zu Intussuszeption oder Ileus.

Amöbenleberabszeß
Typisch für den Amöbenleberabszeß sind akut auftretende, zunächst dumpfe, dann heftige Schmerzen im rechten Oberbauch und Fieber. Es handelt sich um ein akutes, bedrohliches Krankheitsbild mit Abgeschlagenheit und schwerem Krankheitsgefühl, seltener entwickelt sich die Symptomatik schleichend. Die Schmerzen im rechten Oberbauch können in den Rücken und zur rechten Schulter und Skapula ausstrahlen, die Schmerzen sind manchmal atemabhängig. In anderen Fällen können Bauchschmerzen mit Abwehrspannung vorhanden sein, gelegentlich kann der Amöbenleberabszeß als akutes Abdomen imponieren. Weniger als fünf Prozent der Patienten klagen über linksseitige Oberbauchschmerzen. Linksseitige Abszesse können insbesondere deshalb differentialdiagnostische Probleme bereiten, da sie auch mit retrosternalen oder präkordialen Schmerzen einhergehen können. Selten können pleuritische Schmerzen im Vordergrund stehen. Längere, schleichende Verläufe mit Hepatomegalie, Gewichtsverlust und Anämie sind sehr selten. Zusätzlich können gastrointestinale Symptome vorhanden sein. Über eine Diarrhö klagt aber höchstens ein Drittel der Patienten, oft ist auch eine Diarrhö in der Anamnese nicht zu erfragen. Das Fehlen einer Amöbenruhr in der Anamnese schließt also einen Amöbenleberabszeß nicht aus. Fieber ist fast immer vorhanden. Zwar klagen nicht alle Patienten über Oberbauchschmerzen, ein Druckschmerz im rechten Oberbauch oder ein Thoraxkompressionsschmerz läßt sich aber fast immer nachweisen.
Laborchemisch finden sich hohe Entzündungsparameter. Eine Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit ist fast immer vorhanden, eine Leukozytose in mehr als 75 Prozent der Fälle. Entsprechend sind die Akutphase-Proteine im Serum erhöht. Die Transaminasen sind im allgemeinen nur gering erhöht, die alkalische Phosphatase ist bei 80 Prozent der Patienten mäßig erhöht. Das Auftreten einer Cholestase hängt von der Lokalisation des Abszesses und dem daraus resultierenden Druck auf die Gallenwege ab, in Einzelfällen wurde über ikterische Verlaufsformen berichtet.
Die wichtigsten Komplikationen des Amöbenleberabszesses sind Leberversagen, Ruptur in die Bauchhöhle, Ruptur in den Pleuraraum und Ruptur ins Perikard. Komplikationen scheinen häufiger bei Patienten mit Diabetes mellitus aufzutreten. Ein fulminantes Leberversagen ist sehr selten. Offene Perforationen in die Bauchhöhle oder gedeckte Perforationen können vorkommen, dementsprechend kann die Symptomatik plötzlich oder allmählich einsetzen. Bei offenen Perforationen stehen Zeichen einer schweren, generalisierten Peritonitis mit Fieber, Abwehrspannung, bretthartem Abdomen und Schock im Vordergrund, die Prognose ist schlecht. Eine gedeckte Perforation ist schwieriger zu diagnostizieren, Fieber, schlecht lokalisierbare Bauchschmerzen und umschriebene Abwehrspannung stehen im Vordergrund. In Einzelfällen wurde auch über eine Ruptur in den Magen berichtet. Eine pleuropulmonale Amöbiasis kann sich manifestieren als seröser Pleuraerguß, als Lungenabszeß, als hepatobronchiale Fistel oder als Pleuraempyem. Seröse Ergüsse mit basaler Atelektase sind beim Amöbenleberabszeß häufig, verursachen aber meist keine Symptomatik. Dagegen können zwerchfellnahe Amöbenleberabszesse in den Pleuraraum und in die Lunge durchbrechen (Abbildung 3). Da vorwiegend der rechte Leberlappen betroffen ist, erfolgt die Perforation meist in die rechte Pleurahöhle. Der perforierte Abszeß kann häufig Anschluß an das Bronchialsystem erlangen. In diesen Fällen werden dann unter plötzlichen Schmerzen große Mengen nekrotischen Materials ausgehustet. Amöben sind in diesem Auswurf in etwa 30 Prozent der Fälle nachweisbar. Die Prognose bei diesen Patienten ist relativ gut. Allerdings können – insbesondere bei Kindern – Aspiration und Asphyxie auftreten. Erfolgt kein Anschluß an das Bronchialsystem, kommt es zu Lungenabszessen. Lungenabszesse ohne gleichzeitige Leberabszesse durch E. histolytica sind bisher nicht sicher dokumentiert. Die schwerste pulmonale Komplikation stellt das Pleuraempyem dar. Symptome sind Schmerzen, Ateminsuffizienz und Schock, es kann eine bakterielle Superinfektion mit resultierender Sepsis auftreten. Die Ruptur eines Amöbenleberabszesses ins Perikard ist selten. Die Perforation imponiert meist als akutes Ereignis mit akuter Ateminsuffizienz und Schock. Andererseits können auch die Zeichen einer langsam zunehmenden Herzbeutel-Tamponade mit Fieber, Schmerzen im mittleren Epigastrium und Dyspnoe vorliegen. Eine sehr seltene Komplikation des Amöbenleberabszesses ist die hämatogene Verschleppung von Trophozoiten ins Gehirn mit nachfolgender Abszedierung. Die Klinik ist abhängig von Größe und Sitz der Abszesse; Kopfschmerzen, Erbrechen, Krämpfe, Bewußtseinsstörungen können auftreten. Die Symptome setzen meist akut ein und führen schnell zum Tode. Anusnahe Ulzerationen können in Ausnahmefällen auf die äußere Haut sowie auf Scheide und Blase übergreifen. Auch rektovaginale Fisteln und Amöbome der Zervix wurden beschrieben. E. histolytica kann darüber hinaus auch in Karzinome im Genitalbereich penetrieren. Gelegentlich wurde Entamoeba im Uterus von Patientinnen ohne intestinale Amöbiasis gefunden. Nach Klassifizierung mit Gensonden scheint es sich hierbei überwiegend um E. gingivalis zu handeln. Selten kann ein Hautgeschwür bei Perforation eines Amöbenleberabszesses auftreten, eventuell auch nach Punktion eines Leberabszesses. Die Hautgeschwüre sind typischerweise sehr schmerzhaft. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Trophozoiten in der Biopsie. Eine renale Amöbiasis ist extrem selten. Es wurden bisher zwei Fälle eines Amöben-Milzabszesses publiziert.


Differentialdiagnose


Differentialdiagnose der Amöbenruhr
Eine intestinale Amöbiasis sollte ausgeschlossen werden, wenn eine Reisediarrhö nicht innerhalb weniger Tage spontan sistiert; die intestinale Amöbiasis muß behandelt werden, um einen Amöbenleberabszeß zu verhindern. Bei blutig-schleimigen Diarrhoen ist die wichtigste Differentialdiagnose die Shigellose. Bei der Shigellose setzen Fieber und heftige Durchfälle meist plötzlicher ein, im Stuhl sind mehr Leukozyten nachweisbar. Auch bei der Salmonellenenteritis, Campylobacter-jejuni-Enteritis oder Enteritis durch Aeromonas hydrophila oder Plesiomonas shigelloides können wäßrige Stühle mit Tenesmen und Blutbeimengungen beobachtet werden. Kolitiden durch Yersinia enterocolitica sind ebenfalls möglich, allerdings ist die Inzidenz der Yersiniose in tropischen Regionen niedrig. Schließlich ist bei hämorrhagischer Kolitis differentialdiagnostisch an enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) zu denken. Es liegen eine Reihe von Berichten über Patienten vor, bei denen eine Colitis ulcerosa oder ein Morbus Crohn vermutet wurden, bei denen dann aber eine Amöbiasis diagnostiziert wurde. Vor geplanter Kortikosteroid-Therapie sollte bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten immer eine Amöbiasis ausgeschlossen werden. Allerdings wurde auch über Patienten berichtet, bei denen auf dem Boden einer Colitis ulcerosa zusätzlich eine Amöbiasis auftrat.
Das Amöbom imponiert klinisch als eine Raumforderung, dementsprechend stehen differentialdiagnostisch maligne Tumoren im Vordergrund. Bei der Differentialdiagnose des Amöboms ist zu bedenken, daß E. histolytica auch in Assoziation mit malignen Tumoren nachgewiesen wurde, und zwar sowohl mit KolonTumoren als auch mit gynäkologischen Tumoren. Der parasitologische Nachweis von E. histolytica im Stuhl schließt ein Kolon-Karzinom somit nicht aus.


Differentialdiagnose des Amöbenleberabszesses
Die wichtigste Differentialdiagnose zum Amöbenleberabszeß ist ein bakterieller Leberabszeß. Diese Patienten sind ebenfalls schwer krank mit hohem Fieber und schmerzhafter Hepatomegalie. Bakterielle Leberabszesse sind häufig durch Anaerobier oder Enterobacteriaceae bedingt, in seltenen Fällen können auch Actinomyces, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes oder Burkholderia pseudomallei zu Leberabszessen führen. Größere Fallstudien zeigten, daß bakterielle Abszesse häufiger multipel auftraten, häufiger mit Ikterus, Sepsis oder Schock einhergingen und eher seltener Schmerzen verursachten. Im Einzelfall läßt sich klinisch die Unterscheidung aber nicht treffen. Entscheidend ist es daher, die Diagnose eines Amöbenleberabszesses durch den Nachweis spezifischer Antikörper zu sichern. Die Punktion des Abszesses zum direkten parasitologischen Nachweis von E. histolytica spielt keine Rolle, da Amöben im Abszeßinhalt nur selten nachweisbar sind. Schwierig kann die Abgrenzung eines hepatozellulären Karzinoms sein, insbesondere sonographisch, da Amöbenleberabszesse auch als echoreich imponieren können. Darüber hinaus wurden gelegentlich bei Patienten mit Amöbenleberabszeß erhöhte a-Fetoprotein-Spiegel gefunden.


Diagnostik
Die Diagnostik der invasiven Amöbiasis richtet sich nach dem Manifestationsort der Erkrankung. Bei der intestinalen Form steht der Direktnachweis des Erregers im Stuhl im Vordergrund, bei unklaren Fällen weiterhin der koloskopische Nachweis entsprechender Schleimhautveränderungen mit Erregernachweis im Biopsiematerial. Bei extraintestinalen Manifestationen bedient man sich in erster Linie bildgebender Verfahren zum Nachweis entsprechender Strukturdefekte sowie serologischer Verfahren mit Nachweis spezifischer Antikörper zur Bestätigung der Diagnose.


Amöbenruhr
Der Erregernachweis im Stuhl wird meist durch mikroskopische Untersuchung MIF(Merthiolat-JodFormaldehyd)- oder SAF(sodium acetate-formaldehyde)-fixierter Stuhlproben geführt. Die Sensitivität zum Nachweis der Amöben kann hierbei gesteigert werden durch Anreicherungs- und Färbeverfahren sowie durch Untersuchungen mehrerer unabhängiger Stuhlproben. Dennoch ist die Sensitivität dieser Methoden unbefriedigend, insbesondere bei niedriger Parasitendichte. Man geht davon aus, daß eine in der Amöbendiagnostik erfahrene Person bei einer einmaligen Stuhluntersuchung nur etwa 75 Prozent der positiven Stühle identifiziert. Aus diesen Gründen sollte man sich heute neuerer Verfahren wie Stuhl-ELISA zum Antigennachweis oder PCR bedienen, da diese, unabhängig von der Mikroskopieerfahrung des Untersuchers, deutlich empfindlicher sind und zudem die Unterscheidung der Amöben ermöglichen (1, 5, 8, 12). Entsprechende Testkits zum Antigennachweis sind kommerziell erhältlich. Zur Behandlungsentscheidung bei asymptomatischer Infektion kann auch die Serologie beitragen, da E. histolytica im Gegensatz zu E. dispar fast immer eine entsprechende Antikörperantwort auslöst.
Bei ausschließlich mikroskopischem Erregernachweis ist immer zu bedenken, daß es sich um eine harmlose Begleitinfektion mit E. dispar handeln könnte. Nur bei Nachweis von Magna-Formen im Stuhl kann die Diagnose einer Amöbenruhr mit ausreichender Sicherheit gestellt werden. In unklaren Fällen und bei fehlender Amöbendifferenzierung ist eine Koloskopie zum eventuellen Nachweis entsprechender Schleimhautveränderungen mit invasiven E. histolytica in Biopsien oder zum Ausschluß anderer Erkrankungen angezeigt.

Organabszesse
Wegen der hohen diagnostischen Treffsicherheit und der allgemein leichten Verfügbarkeit ist die Sonographie die Untersuchungsmethode der Wahl zum Nachweis eines Amöbenleberabszesses. Die Raumforderung ist meist echoarm, mit feinen Binnenechos und mit dorsaler Schallverstärkung. Allerdings kann der Amöbenleberabszeß auch als echoreich imponieren (Abbildung 4), gelegentlich auch heterogen mit echoreichen und echoarmen Anteilen. Computer- und kernspintomographisch stellt sich der Abszeß entsprechend den Befunden in der Sonographie dar (Abbildung 5). Die Diagnose muß durch den Nachweis spezifischer Serumantikörper gesichert werden. Eine invasive Amöbiasis induziert praktisch immer die Bildung entsprechender SerumAntikörper, die in der Regel schon zu Beginn der klinischen Symptomatik, spätestens aber nach einer Woche nachweisbar sind. Es stehen heute eine Reihe kommerziell erhältlicher Testkits zur Verfügung, die eine relativ hohe Sensitivität und Spezifität besitzen. Probleme beim Antikörpernachweis mit falsch positiven Resultaten aufgrund kreuzreagierender Antikörper finden sich gelegentlich bei Personen, die bereits andere Protozoeninfektionen durchgemacht haben. In solchen Fällen können rekombinante Amöbenantigene für die Antikörperdiagnostik wegen ihrer erhöhten Spezifität von Vorteil sein (9). Fehlender Nachweis von E. histolytica im Stuhl spricht nicht gegen die Diagnose eines Amöbenleberabszesses.


Therapie
Alle Formen der Amöbiasis werden durch alleinige Chemotherapie fast immer erfolgreich behandelt. Nitroimidazole wie Metronidazol und Tinidazol erreichen vorwiegend die invasiven Amöben, Diloxanidfuroat ist das Mittel der Wahl zur Beseitigung von Darmlumeninfektionen.
Die Therapie einer Amöbenruhr oder eines Amöbenleberabszesses (Tabelle) besteht in einer oralen zehntägigen Behandlung mit Metronidazol in der Dosierung von dreimal 10 mg/kg/Tag. Metronidazol kann beim Leberabszeß auch intravenös in der gleichen Dosierung appliziert werden. Teilweise wurden kürzere Behandlungsdauern geprüft, insgesamt reichen die Erfahrungen aber nicht aus, um eine kürzere Behandlungsdauer als zehn Tage allgemein zu empfehlen. Es sollte immer eine Therapie mit Diloxanidfuroat angeschlossen werden, um eventuell noch im Darmlumen vorhandene E. histolytica sicher zu eliminieren (Dosierung dreimal 500 mg/d für insgesamt zehn Tage; Kinder: 20 mg/kg/Tag). Chloroquin ist beim Amöbenleberabszeß wirksam und kann in schweren Fällen zusätzlich gegeben werden (600 mg ChloroquinBase pro Tag für zwei Tage, dann 300 mg pro Tag für zwei bis drei Wochen; Kinder: 10 mg/kg pro Tag für zwei bis drei Wochen). Es liegt allerdings keine kontrollierte Studie vor, in der Metronidazol als Monotherapie gegen Metronidazol und Chloroquin in Kombination verglichen wurde. Parameter für den Therapieerfolg beim Amöbenleberabszeß sind das klinische Bild und die Entzündungszeichen, die in den bildgebenden Verfahren nachweisbare Rückbildung des Abszesses kann sich demgegenüber über Monate hinziehen. Eine ultraschallgezielte Punktion oder eine chirurgische Intervention sind nur bei drohender Perforation und bereits perforierten Abszessen angezeigt. Auch große und multiple Amöbenleberabszesse werden erfolgreich medikamentös behandelt. Nur in folgenden Situationen kann eine Punktion indiziert sein: Der Abszeß reicht bis an die Leberoberfläche, so daß mit einer Ruptur gerechnet werden muß, insbesondere bei Lage am linken Leberlappen mit Gefahr der Ruptur ins Perikard, oder der Abszeß spricht auf eine adäquate Therapie nicht an.Wenn bei asymptomatischen Personen Darmlumenformen (Zysten und Minutaformen) gefunden werden, sollte eine Untersuchung auf spezifische Serumantikörper durchgeführt werden (Grafik). Fehlende Antikörper sprechen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Infektion mit E. dispar, diese Personen brauchen daher nicht behandelt zu werden. Darüber hinaus lassen sich durch die Antikörper-Untersuchung in sehr seltenen Fällen Patienten identifizieren, die eine asymptomatische Amöbenkolitis (oder ein Amöbom) haben. Diese Patienten haben relativ hohe Antikörperspiegel, bei ihnen sollte die Therapie wie bei einer Amöbenruhr erfolgen, außerdem sollte eine Koloskopie durchgeführt werden. Asymptomatische Patienten mit leicht erhöhten Antikörpern können eine Darmlumeninfektion mit E. histolytica (sensu stricto) haben und werden mit Diloxanidfuroat behandelt. Nur wenn bei asymptomatischen Ausscheidern eine genetische, biochemische oder immunologische Identifizierung der im Stuhl nachgewiesenen Entamoeba vorgenommen werden kann und E. dispar ergibt, kann auf eine Bestimmung der spezifischen Serumantikörper und auf eine Therapie verzichtet werden. Wenn weder eine Subklassifizierung noch eine Antikörper-Untersuchung möglich sind, sollte eine Therapie mit Diloxanidfuroat durchgeführt werden, um einer eventuellen späteren Invasion vorzubeugen, falls eine Infektion mit E. histolytica (sensu stricto) vorliegt. Ein großer Teil asymptomatischer Zysten-Ausscheider läßt sich mit dieser Behandlung sanieren. Alternativ kann Paromomycin bei intraluminalen Infektionen eingesetzt werden, in der Dosierung von 30 mg/kg/d in drei Dosen über fünf bis zehn Tage.


Prophylaxe
Die einzige Prävention besteht derzeit in Expositionsprophylaxe durch entsprechende Hygiene. Eine medikamentöse Prophylaxe wird nicht empfohlen, und ein Impfstoff steht bisher nicht zur Verfügung. Neuere Arbeiten mit rekombinanten Amöbenproteinen zeigten, daß in Versuchstieren ein hohes Maß an Protektion gegen die Ausbildung von Leberabszessen erzielt werden kann (13), so daß Hoffnung besteht, bald einen geeigneten Impfstoff zu entwickeln.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3410–3416
[Heft 51-52]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Jan van Lunzen
Medizinische Kernklinik und Poliklinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg


Priv.-Doz. Dr. med. Egbert Tannich
Priv.-Doz. Dr. med. Gerd-Dieter Burchard
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Straße 74
20359 Hamburg

1.Acuna-Soto R, Samuelson J, Girolami de P et al.: Application of the polymerase chain reaction to the epidemiology of pathogenic and nonpathogenic Entamoeba histolytica. Am J Trop Med Hyg 1993; 48: 58-70
2.Bruckner DA: Amebiasis. Clin Microbiol Rev 1992; 5: 356-369
3.Burchard GD: Entamoeba histolytica infection in AIDS patients. In: Schrappe M, Seifert H (Hrsg): Infection Control in the Immunocompromised Host.: Blackwell-Wissenschaftsverlag 1995, 70-82
4.Diamond LS, Clark CG: A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993; 40: 340-344
5.Haque R, Neville LM, Hahn P, Petri WA: Rapid diagnosis of Entamoeba infection by using Entamoeba and Entamoeba histolytica stool antigen detection kits. J Clin Microbiol 1995; 33: 2558-2561
6.Horstmann RD, Leippe M, Tannich E: Recent progress in the molecular biology of Entamoeba histolytica. Trop Med Parasitol 1992; 43: 213-218
7.Horstmann RD: Entamöbiose. In: Röllinghoff M, Rommel M (Hrsg): Immunologische und molekulare Parasitologie. Jena: Gustav Fischer Verlag, 1994, 53-65
8.Jackson TFHG, Ravdin JI: Differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar. Parasitol Today 1996; 12: 406-409
9.Lotter H, Jackson TFHG, Tannich E: Evaluation of three serological tests for the detection of antiamebic antibodies applied to sera of patients from an area endemic for amebiasis. Trop Med Parasitol 1995; 46: 180-182
10.McCoy JJ, Mann BJ, Petri WA: Adherence and cytotoxicity of Entamoeba histolytica or how lectins let parasites stick around. Infect Immun 1994; 62: 3054-3050
11.Ravdin JI: Diagnosis of invasive amoebiasis - time to end the morphology era. Gut 1994; 35: 1018-1021
12.Ravdin JI: Amebiasis. Clin Inf Dis 1995; 20: 1453-1466
13.Stanley SL: Progress towards an amebiasis vaccine. Parasitol Today 1996; 12: 7-14
14.Walsh JA: Problems in recognition and diagnosis of amebiasis: estimation of the global magnitude of morbidity and mortality. Rev Inf Dis 1986; 8: 228-238

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige