ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2005Therapie von Venenerkrankungen: „Die Szene ist in Bewegung geraten“

MEDIZINREPORT

Therapie von Venenerkrankungen: „Die Szene ist in Bewegung geraten“

Dtsch Arztebl 2005; 102(3): A-108 / B-88 / C-84

Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Die Indikationen für neue endovasale Behandlungsformen mit aufgeschäumten Verödungsmitteln, Radiowellen oder Laserstrahlen müssen umfassend geprüft werden.

Mehr als 20 Prozent der Erwachsenen leiden an Krampfadern. Lange Zeit dominierten klassische Operationen wie das „Stripping“ die Behandlung von Varizen. In den letzten Jahren haben – auch durch Berichte in der Boulevardpresse („schnittfreie“ Operationen) – die Anwendung von aufgeschäumten Verödungsmitteln sowie die endovenöse Radiowellen- und Lasertherapie an Bedeutung gewonnen. „Die Szene ist in Bewegung geraten“, sagte Prof. Dr. med. Eberhard
Rabe (Klinik und Poliklinik für Dermatologie der Universität Bonn) bei dem 29. Interdisziplinären Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ der Bundes­ärzte­kammer in Berlin.
Für die Behandlung der unkomplizierten Formen der Krampfaderkrankheit haben die klassischen Methoden weiterhin ihre Berechtigung. So eignen sich zur Ausschaltung des oberflächlichen venösen Refluxes je nach Krankheitsstadium die Krossektomie (Unterbindung des sapheno-femoralen oder sapheno-poplitealen Übergangs) und die partielle Saphena-Resektion. Für das Stripping der V. saphena magna (VSM) oder V. saphena parva (VSP) stehen die Invaginationsmethode mit speziellen Sonden oder die Kryomethode zur Verfügung. Die Verklebung des Stamms der V. saphena magna oder parva kann mit Radiowellen, Laserstrahlen oder Schaumsklerosierung erreicht werden. „Auf die Krossektomie wird dabei meistens verzichtet“, sagte Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle.
Die Gefäßspezialistin vom Krankenhaus Nordwest in Frankfurt/Main betonte, dass die Patienten heute an die verschiedenen Behandlungsarten höchste Ansprüche hinsichtlich der geringsten Invasivität sowie der Ästhetik stellen. „Bei der unkomplizierten Krampfaderkrankheit kommt es in der Tat nur auf die Entfernung der Varizen an – egal mit welcher Methode. Bei der komplizierten Varikose mit den Folgen der sekundären Leitveneninsuffizienz muss aber die komplette Sanierung des dekompensierten Rezirkulationskreises angestrebt werden, und hier führt die partielle Saphena-Resektion zu einer verlässlichen Prognose.“
Endovenöse Radiofrequenz- und Lasertherapie
Bei der Radiofrequenztherapie wird ein Katheter unter duplexsonographischer Kontrolle bis zur Einmündung in das tiefe Venensystem vorgeschoben. „Wichtig ist die Applikation von Tumeszenzanästhesie um die Vene herum unter duplexsonographischer Kontrolle“, erklärte der Nürnberger Gefäßmediziner Dr. med. Thomas Noppeney. Dadurch würde die Vene komprimiert und von der Hautoberfläche verdrängt, zum anderen diene die Flüssigkeit als Hitzeschutz vor Verbrennungen. Über die Katheterspitze wird eine Temperatur von 85 °C erreicht, die zur Kontraktion der kollagenen Fibrillen und letztlich zum Verschluss der Vene führt.
Sowohl die klassische Operation als auch die Radiofrequenztherapie beseitigen den oberflächlichen Reflux und schalten die Refluxstrecke aus. Eines der wichtigsten Prinzipien der klassischen Operation ist die exakte Darstellung des sapheno-femoralen oder -poplitealen Überganges und die Unterbindung sowie die Durchtrennung der einmündenden Seitenäste. „Hier verlässt die Radiofrequenztherapie die bisher geltenden Prinzipien“, betonte Noppeney. „Die Energieabgabe und damit der Venenverschluss soll erst 0,5 bis ein Zentimeter vor der Einmündung beginnen, und die V. epigastrica soll bei diesem Verfahren als Einmündung in die Krosseregion erhalten bleiben.“
Die perioperative Komplikationsrate bei der Radiofrequenzobliteration ist der klassischen Varizenoperation vergleichbar. Spezifische Hautverbrennungen seien nach Kombination mit der
Tumeszenzanästhesie nicht mehr aufgetreten. Zwar sei die unmittelbare Rate an Sensibilitätsstörungen deutlich höher als beim konventionellen Stripping, gehe aber zurück und betrage nach 24 Monaten 4,9 Prozent respektive 3,6 Prozent nach 36 Monaten.
In einer prospektiv randomisierten Studie lag die Rezidivrate bis zu zwei Jahren postoperativ zwischen acht und zehn Prozent, was den Ergebnissen der klassischen Varizenoperation entspricht. Die Radiofrequenztherapie schnitt jedoch signifikant besser hinsichtlich der perioperativen Beschwerden ab. So betrug die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durchschnittlich 4,7 Tage im Vergleich zu zwölf Tagen nach klassischer Operation.
Vor der endovenösen Lasertherapie wird der Verlauf der Vene mithilfe der Duplexsonographie durch den Operateur markiert. Die Punktion erfolgt duplexkontrolliert bei der Vena saphena magna, meist unterhalb des Knies mit einer Venüle. Danach wird ein Führungsdraht über einen Angiographie-Katheter mit Dilatator bis zur Krosse vorgeschoben, dann durch eine Laserfaser ersetzt und mit einem Diodenlaser von 940, 980, 810 oder 1 332 nm verbunden. Unter Duplexkontrolle wird die Spitze der Laserfaser so positioniert, dass sie etwa zwei bis drei Zentimeter aus dem Katheter hinausragt und sich etwa ein bis zwei Zentimeter vom Mündungsniveau der VSM/VSP entfernt befindet.
Der Eingriff kann in Vollnarkose oder Lokalanästhesie (1%ige Xylonest Tumeszenzlokalanästhesie) durchgeführt werden. Im zweiten Fall wird – ebenfalls unter Duplexkontrolle – das Lokalanästhetikum von der Krosse abwärts bis zur Punktionsstelle oder umgekehrt appliziert. Die Laserbehandlung erfolgt in einem gepulsten oder kontinuierlichen Laserstrahlmodus. Als wichtigste Zielgröße hat sich die applizierte Energie pro Vene (J/cm) herausgestellt. „Die meisten Arbeitsgruppen streben mehr als 60 J/cm an“, sagte Dr. med. Felizitas Pannier (Universität Bonn). Bei niedrigen Werten müsse mit einer höheren Rekanalisationsrate gerechnet werden.
Nach Abschluss der Behandlung wird eine exzentrische Kompression über der behandelten Vene angebracht. Im Anschluss trägt der Patient für mehrere Wochen einen Oberschenkelkompressionsstrumpf der Klasse II. Zusätzlich erhält er eine Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für mindestens acht Tage. Dem Patienten wird sofort normale Aktivität empfohlen; sportliche und starke körperliche Aktivität sollte er etwa acht bis 14 Tage vermeiden.
Die möglichen unerwünschten Wirkungen während des Eingriffs gleichen denen bei einer Operation oder der Radiofrequenztherapie. „Manche Patienten berichten nach Abklingen der Lokalanästhesie über leichte bis mäßige Schmerzen im Bereich der behandelten Venenstrecke“, sagte Pannier. Andere Patienten entwickelten am ersten postinterventionellen Tag im behandelten Venenverlauf geringe bis mäßig ausgeprägte Ecchymosen (flächige Blutungen), die sich aber innerhalb von zwei Wochen zurückbildeten.
Nach den bisher vorliegenden Ergebnissen schätzt Pannier die endovenöse Lasertherapie der Vena saphena magna und parva als sichere und effektive Behandlungsmethode ein. „Sie eignet sich insbesondere für Patienten mit schwereren chronischen Erkrankungen, die von einer chirurgischen Therapie ihrer Varikose ausgeschlossen werden müssen“, erklärte Pannier. Als Vorteil gegenüber der Sklerosierungstherapie wertet die Bonner Gefäßspezialistin die präzise räumliche Steuerbarkeit und die lückenlose Kontrollmöglichkeit des Lasereinsatzes.
„Die Rezidivrate nach zwei Jahren liegt bei unter zehn Prozent und ist daher durchaus mit operativen Ergebnissen vergleichbar“, sagte Pannier. Die entscheidende Frage nach den Langzeitresultaten könne zurzeit für die endovenöse Lasertherapie jedoch noch nicht beantwortet werden. Auch die regelhafte Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen steht noch aus, obwohl das Verfahren nicht teurer ist als andere Behandlungsformen.
Sklerosierung mit Schaum eignet sich für große Venen
Für die Sklerosierungsbehandlung von Varizen ist der Wirkstoff Polidocanol in flüssiger Form in den Konzentrationen 0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 3 % und 4 % zugelassen. Polidocanol kann mit unterschiedlichen Methoden in einen feinblasigen Schaum umgewandelt werden. Da der Schaum eine stärkere Sklerosierungswirkung hat, wird das Therapieziel mit geringeren Konzentrationen erreicht als bei der Flüssigsklerosierung.
Bei sachgerechter Durchführung ist die Schaumverödung nach Angaben von Rabe eine effiziente und nebenwirkungsarme Therapieform. Hautnekrosen seien sowohl nach paravasaler Injektion höherprozentiger Sklerosierungsmittel als auch nach lege artis durchgeführter intravasaler Injektion mit 0,5 Prozent Polidocanol bei der Sklerosierung von Besenreisern beschrieben. Hyperpigmentierungen treten in 0,3 bis zehn Prozent der Fälle auf und bilden sich in der Regel langsam zurück.
Das Matting – feine Teleangiektasien im Bereich einer verödeten Varize – ist eine nicht vorhersehbare individuelle Reaktion des Patienten und kann auch nach der operativen Ausschaltung einer Krampfader auftreten. „Geringer Injektionsdruck und ein geringes Verödungsvolumen pro Injektion können dieser unerwünschten Wirkung ebenso wie der Nekrosebildung vorbeugen“, sagte Rabe in Berlin.
Für die Sklerosierung von intrakutanen Varizen (Besenreiser und retikuläre Varizen) gilt die Sklerosierungsbehandlung als Standardtherapie, mit der eine bis zu 80- bis 90-prozentige Besserung erzielt werden kann. In den bisher publizierten Studien zeigt die Sklerosierung mit aufgeschäumten Verödungsmitteln bei Besenreisern keinen eindeutigen Vorteil gegenüber konventionellen Methoden. „Bei größeren subkutanen Varizen und der Vena saphena magna jedoch hat sich die Schaumverödung der flüssigen Sklerosierung als überlegen erwiesen“, betonte Rabe. Randomisierte Vergleichsstudien zu den operativen Verfahren stünden aber noch aus. Dr. med Vera Zylka-Menhorn


Foto: Noppeney
Foto: Noppeney
Venenstatus vom Spezialisten beurteilen lassen

In den USA werden die endovenösen Verfahren wegen ihrer geringen Invasivität schon häufiger angewendet als die klassische Varizenoperation. Außer von Gefäßchirurgen und operativ tätigen Phlebologen werden diese Verfahren dort unter anderem von Allgemeinärzten, Internisten, interventionellen Radiologen, Kardiologen und Plastischen Chirurgen angewandt. Die auf dem Forum der Bundes­ärzte­kammer vertretenen Referenten warnten vor einer unkritischen Verbreitung dieser Verfahren, da zu einer angemessenen Behandlung von Venenerkrankungen eine sichere Diagnostik und
Indikationsstellung sowie entsprechende technische Fähigkeiten gehörten. Nur unter diesen Voraussetzungen könne bei Veneneingriffen mit niedrigen Komplikationsraten und guten Langzeitergebnissen gerechnet werden.

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