THEMEN DER ZEIT

Arzthaftungsrecht: Transparenz als beste Vorsorge

Dtsch Arztebl 2005; 102(3): A-117 / B-94 / C-90

Doms, Thomas

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Indem der Arzt typische Fehlerquellen umgeht, können langwierige Zivilprozesse vermieden werden.

Das Thema Arzthaftung sorgt regelmäßig für Schlagzeilen. Einzelfälle werden journalistisch aufbereitet, differenziert wird dabei kaum. Durch die Form der Berichterstattung wird der Zuschauer/Leser in eine bestimmte Richtung gedrängt. Zwar gibt es tendenziöse Berichterstattung in vielen Bereichen; wenn es um das Thema Gesundheit geht, ist der persönliche „Betroffenheitskoeffizient“ der Menschen jedoch besonders hoch und damit auch die öffentliche Aufmerksamkeit.
Die Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen der Ärztekammer Westfalen-Lippe hat im Jahr 2001 insgesamt 1 131 gutachterliche Bescheide erstellt, in denen 268 ärztliche Behandlungsfehler festgestellt wurden. Über die Jahre gesehen, kommt man dort auf einen Anteil von rund 25 Prozent begründeter Beschwerden. Für den Bereich der Norddeutschen Schlichtungsstelle in Hannover wird ein Anteil von 30 bis 35 Prozent begründeter Beschwerden berichtet. Für den Bereich der Gutachterkommission Nordrhein wird eine langjährig stabile Rate von 35 Prozent berichtet. Das Robert Koch-Institut und das Statistische Bundesamt gehen in einer gemeinsamen Statistik davon aus, dass in rund 30 Prozent der vor einer Gutachterkommission abgeschlossenen Fälle ein Behandlungsfehler anerkannt wurde. Bei etwa einem Drittel aller gemeldeten Fälle, in denen Ärzten ein Behandlungsfehler unterlaufen sein soll, kann man demnach davon ausgehen, dass Schadensersatzleistungen gezahlt werden.
Auf der Suche nach den Ursachen einer nicht erfolgreich verlaufenen Behandlung wird von Patienten regelmäßig alles infrage gestellt und deshalb hinter jedem Behandlungsschritt ein möglicher Fehler vermutet. Wenn ein dauerhafter, nicht mehr zu heilender Gesundheitsschaden eingetreten ist, steht bei vielen Patienten sogar der Gedanke nach Rache im Vordergrund, gekleidet in den scheinbar altruistischen Wunsch, zukünftigen Patienten zu helfen und sie zu schützen.
Es gibt typische Fehlerquellen, die in unterschiedlicher Ausgestaltung bei nahezu jedem Behandlungsfehlerprozess eine Rolle spielen:
- Kommunikation im Krankenhaus. Stichworte sind hier die Anonymität der Apparatemedizin und die Unpersönlichkeit vieler Großkliniken.
Nachteilig wirken sich oftmals behindernde und kommunikationsfeindliche Strukturen in Krankenhäusern aus. Wenn der Patient im Verlauf einer stationären Behandlung in mehreren Stationen war oder von verschiedenen Ärzten aus unterschiedlichen Fachrichtungen untersucht worden ist, kommt es häufiger vor, dass die linke Hand nicht weiß, was die rechte Hand getan hat.
Ein anderes Beispiel ist der Patient, der mehrfach in größeren Zeitabständen und aus unterschiedlichem Anlass im gleichen Krankenhaus behandelt wurde. Er geht in der Regel davon aus, dass seine gesamte Krankengeschichte dem behandelnden Arzt bekannt ist, was aber nicht der Fall ist. Ein ständiger reibungsloser Informationsfluss ist wichtig. Hausinterne Leitlinien können dazu führen, dass eine gesicherte Vernetzung besteht zwischen den einzelnen Abteilungen, aber auch nach außen, zum einweisenden Arzt oder zu einer anderen Klinik.
- Patientenunterlagen. Der Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht bestimmt sich weitgehend nach den Dokumentationszwecken, die da lauten: Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung über die erbrachten medizinischen Leistungen. Es genügen regelmäßig Stichworte, sodass ein nachbehandelnder Arzt daraus die für die weitere medizinische Behandlung erforderlichen Informationen erhält. Dabei sollte die Dokumentation fortlaufend und zeitnah erfolgen.
Es ist schon seit vielen Jahren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH), dass der Patient ein Recht auf Einsichtnahme in die Krankenunterlagen hat. Trotzdem kommt es auch heute noch dazu, dass Behandlungsunterlagen nicht oder verzögert herausgegeben werden. Hier sollten Reibungsverluste vermieden und Behandlungsunterlagen auf Anforderung in Kopie zur Verfügung gestellt werden. Jedes Zögern gegenüber dem Wunsch auf Einsichtnahme in die Patientenunterlagen führt zu dem Verdacht, es könnte etwas nicht in Ordnung sein oder nachträglich manipuliert werden. Über die Patientenunterlagen hinaus sollten – wenn sich eine Auseinandersetzung anbahnt – sämtliche den Patienten betreffende ärztliche Stellungnahmen offen gelegt werden. So kann Misstrauen reduziert werden.
- Aufklärung. Der Grund für eine so genannte Aufklärungsrüge ist die prozessual bessere Stellung des Patienten, weil der Arzt dann die Beweislast für eine ordnungsgemäße Aufklärung trägt.
War der Patient über den Eingriff und seine Risiken ordnungsgemäß informiert, dann ist es nicht dem Arzt anzulasten, wenn sich trotz eines lege artis durchgeführten Eingriffes der gewünschte Erfolg nicht eingestellt hat und möglicherweise sogar eine Verschlechterung eingetreten ist. Aufgeklärt werden muss sowohl über die allgemeinen Risiken eines Eingriffs als auch über prozentual zwar selten auftretende, aber trotzdem nicht auszuschließende Risiken. Eine unvollständige Aufklärung führt dazu, dass der Eingriff juristisch rechtswidrig war und deshalb der Arzt haftet. Der Patient behauptet, er hätte sich, wäre er vollständig aufgeklärt worden, mit dem Eingriff nicht einverstanden erklärt. Dann muss nach einer (berechtigten) Aufklärungsrüge nicht mehr der Patient im Prozess beweisen, dass der Arzt einen Fehler begangen hat. Der Arzt trägt jetzt die Beweislast, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung eingewilligt hätte oder bei einem späteren Eingriff ein gleichartiger Gesundheitsschaden aufgetreten wäre.
Wichtig ist, wie für das Gericht der Nachweis über die erfolgte Aufklärung zu erbringen ist. Es gibt eine Fülle von vorbereiteten Aufklärungsformularen für jede Behandlungsform. Ein häufiger Einwand ist, das Formular sei nur zur Unterschrift vorgelegt worden, es sei aber nicht über den Inhalt gesprochen worden.
Ein Beispiel: Im Prozess behauptet der Patient, er sei nicht vollständig über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden. In der mündlichen Verhandlung wird der Arzt vom Gericht befragt, wie er dem Patienten ein fünfseitiges Aufklärungsformular erklärt haben will. Der Arzt betont, er sei im Gespräch mit dem Patienten das Formular im Einzelnen durchgegangen. Das Gericht glaubt ihm nicht, denn vorher hatte sich der Arzt noch vehement darüber beschwert, dass Ärzte und Personal seiner Klinik unter zu hohem Zeitdruck stünden.
Für das Gericht muss die sachgerechte Information glaubhaft und nachvollziehbar dargestellt werden. Deshalb empfiehlt es sich, durch einige kurze handschriftliche Vermerke in den Aufklärungsbögen zu dokumentieren, dass ein Gespräch stattgefunden hat und welchen wesentlichen Inhalt es hatte. Regelmäßig haben die Formulare Platzhalter, wo entsprechende Stichworte notiert werden können. Dabei genügen einige Stichworte. Wenn wesentliche Risiken eines Eingriffs (zum Beispiel Blutungen, Embolien) vom Arzt handschriftlich mit einem Stichwort notiert sind, dann ist dies eine gute Möglichkeit, um glaubhaft darzustellen, dass auch tatsächlich über den beabsichtigten Eingriff gesprochen worden ist.
Aufklärungsformulare sollten klar und übersichtlich gestaltet und nicht zu umfangreich sein. Sicherlich wird sich ein umfangreiches Formular nicht stets vermeiden lassen. Je umfangreicher aber ein Formular ist, desto wichtiger ist es, durch handschriftliche Vermerke zu dokumentieren, dass über die wesentlichen Risiken des Eingriffs gesprochen wurde.
- Hygienemängel. Zunehmend zielen Einwendungen auf die allgemeine Organisation eines Krankenhauses. Hygienemängel werden behauptet, welche auslösend für eine Infektion gewesen sein sollen. Krankenhauskeime sind nicht zu vermeiden. Deshalb ist die Einhaltung der üblichen Hygienemaßregeln nachzuweisen. Das betrifft gerade belastete Bereiche.
Mit der Vorlage eines Hygieneplanes kann die Einhaltung der üblichen Hygienemaßnahmen nachgewiesen werden. Wird der Hygieneplan eingehalten (zum Beispiel regelmäßig von einer Reinigungskraft abgezeichnet), dann hat der Patient zu beweisen, dass die eingetretene Infektion auf mangelnde Hygiene zurückzuführen ist.
- Fotografische Dokumentation. Von der fotografischen Dokumentation mit einer Digitalkamera sollte reger Gebrauch gemacht werden.
Ein Beispiel: Der Patient hat mehrere Wochen im Krankenhaus A gelegen. Er wird dann ins Krankenhaus B verlegt. Nach drei Wochen im Krankenhaus B werden Dekubiti in der Analfalte und an beiden Fersen festgestellt. Streitig im Prozess ist der Zeitpunkt der Entstehung. Krankenhaus A hatte vor der Verlegung des Patienten den Zustand fotografisch dokumentiert. Danach lagen lediglich Rötungen im Analbereich vor. Beide Fersen waren noch intakt.
Die fotografische Dokumentation ist auch deshalb vorteilhaft, weil später ein Sachverständiger nicht nur auf die Schilderung eines Befundes angewiesen ist. Ärzten und deren Mitarbeitern gegenüber besteht im gerichtlichen Verfahren oft der Vorbehalt, sie würden ihre Aussage im Sinne des Arbeitgebers formulieren.
Das Spannungsfeld zwischen der Erwartung des Patienten, dem tatsächlichen Verlauf und Ausgang der Behandlung, der medizinischen Bezeichnung für die einzelnen Behandlungsschritte, Medikationen und ärztlichen Entscheidungen und der juristischen Darlegungs- und Beweislast lässt sich nur durch Transparenz überwinden.
Der Patient und sein behandelnder Arzt gehen davon aus, dass die Behandlung erfolgreich sein wird. Ist dies nicht der Fall, dann beginnt die Suche nach der Ursache. Wird dem Patienten in dieser Situation die Behandlung und deren Verlauf nicht verständlich, dann vermutet er regelmäßig die Absicht, über einen Fehler hinwegtäuschen zu wollen.
Wichtig ist das Management zur Vorbeugung. Es setzt nicht erst dann ein, wenn ein Anwaltsschreiben auf dem Schreibtisch liegt, sondern bereits vor Beginn und während einer Behand-lung. Nach den Erfahrungen bei der Norddeutschen Schlichtungsstelle spielen in einem Viertel der Anträge von Patienten Kommunikationsmängel in der Konfliktgenese eine wesentliche, möglicherweise entscheidende Rolle. Auch nach den Erfahrungen des Verfassers ist in vielen Fällen eine unzureichende Information des Patienten über Verlauf und Ergebnis der Behandlung der Auslöser für die Beschwerde. Wichtig ist es, in jeder vom üblichen oder erwarteten Verlauf abweichenden Situation präsent zu sein und dem Patienten oder den Angehörigen Rede und Antwort zu stehen. Ein wesentlicher Teil der Transparenz betrifft die Art, wie mit dem Patienten oder seinen Angehörigen umgegangen wird. Sehr viele juristische Streitfälle beginnen mit der häufig wenig einfühlsamen Weise, in welcher mit einem Patienten oder dessen Angehörigen gesprochen wurde.
Offenheit und Transparenz ist von Beginn der Behandlung an wichtig. Einerseits, wenn es vor dem Eingriff um die Aufklärung und Information des Patienten geht. Andererseits, wenn ein Eingriff oder eine Behandlung nicht erfolgreich war und sich der Zustand des Patienten verschlechtert hat. Die entscheidende Weichenstellung findet beim Arzt-Patient-Gespräch statt. Patienten, die einen Ansprechpartner finden und Antwort auf Fragen erhalten, werden eher bereit sein, auch einen ungünstigen Ausgang der Behandlung zu akzeptieren, und nicht den Prozessweg beschreiten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 117–118 [Heft 3]

Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt Dr. iur. Thomas Doms
Doms & Siebert, Rechtsanwälte
Hannoversche Straße 58, 29221 Celle
E-Mail: doms.siebert.CE@t-online.de
Internet: www.doms-siebert.de
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