ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2005Sozialmedizin: Ärztliche Gutachten unverzichtbar

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Sozialmedizin: Ärztliche Gutachten unverzichtbar

Dtsch Arztebl 2005; 102(3): A-119 / B-96 / C-92

Ueberschär, Ina; Alex, Christian; Essen, Jörg van

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Zeichnung: Erik Liebermann
Sozialmedizin auch künftig Basis für den ärztlichen Gutachter in der Sozialversicherung

Ob Rentenreform, Einführung der Hartz-Gesetze im Bereich der Arbeitsverwaltung oder das seit 1. Januar 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – sie alle haben vorrangig ein gemeinsames Ziel: die nachhaltige Sicherung der Finanzierbarkeit der sozialen Sicherungssysteme. Die demographischen Veränderungen, die Globalisierung, die Stagnation der Weltwirtschaft und nicht zuletzt auch der rasante, aber nicht kostenneutrale medizinische Fortschritt verlangen Anpassungen auch auf dem Gebiet der sozialen Sicherung. Bedeutet dies letztlich, dass die Sozialmedizin ihrer sozialen Komponente beraubt wird beziehungsweise nicht mehr die fachliche Grundlage für die Sozialversicherungsmedizin darstellt?
Auf Initiative Bismarcks entstand in dem Zeitraum zwischen 1883 bis 1889 mit der Einführung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (1883), der Gesetzlichen Unfallversicherung (1884) und der Gesetzlichen Invaliditätsversicherung für Arbeiter (1889) ein Zwangsversicherungspaket, das der Bevölkerung ein Mindestmaß an sozialer Sicherheit gewährte. Es handelte sich bei der Bismarckschen Sozialgesetzgebung um das erste einschlägige Gesetzeswerk der Welt. Die Bismarckschen Sozialgesetze waren alles ande-
re als eine „Vollkasko“versicherung, sondern eine Mindestabsicherung existenzieller Risiken. Die zentrale solidarische Bezugseinheit war im Bismarckschen Konzept die berufliche Position des Ernährers der Familie. Über dessen Absicherung erfolgte der soziale Schutz der Familienangehörigen. Die drei Sozialgesetze wurden 1911 zur Reichsversicherungsordnung zusammengefasst und durch das Versicherungsgesetz für Angestellte ergänzt. Dieses System der sozialen Sicherung wurde dann in der Weimarer Republik erweitert durch die Ausdehnung der Unfallversicherung auch auf Wegeunfälle und gewerbliche Berufskrankheiten (1925), durch die Errichtung einer staatlichen Arbeitslosenversicherung (1927) sowie durch die Schaffung einer einheitlichen Kranken-, Alters- und Invaliditätsversicherung für Bergleute (1923).
Nach dem Scheitern des Alliierten Kontrollrates über eine gesamtdeutsche Sozialversicherung im Jahr 1947 wurde im westlichen Teil Deutschlands mit dem Wiederaufbau eines Sozialversicherungssystems begonnen, das sich konzeptionell und institutionell an die soziale Sicherung in der Weimarer Republik anlehnte und durch die bekannten fünf Säulen charakterisiert war: die Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie die staatlichen Fürsorgestellen. Im Osten Deutschlands wurde dagegen über die Vereinigung aller existierenden Versicherungszweige eine staatliche Einheitsversicherung etabliert. In dieser zentralen Sozialversicherung der Arbeiter und Angestellten war in der ehemaligen DDR nahezu die gesamte Bevölkerung pflichtversichert.
In der Bundesrepublik Deutschland konnte durch den rasanten wirtschaftlichen Aufschwung die Sozialversicherung rasch expandieren: Es wurde sowohl das Leistungsspektrum verbessert als auch der versicherte Personenkreis erweitert. Es entstand in dieser Zeit des wirtschaftlichen Aufschwungs auf dem Gebiet der Sozialversicherung bei vielen Menschen eine Vollkaskomentalität, der heute nicht mehr entsprochen werden kann. Doch jeder Einschnitt ist bekanntlich schmerzlich, möchte man doch an seinem Besitzstand gern festhalten.
Herausforderungen
Immer mehr Alte, immer weniger Junge – mit dieser Formel kann die Bevölkerungsentwicklung in Deutschland aufgrund einer permanent niedrigen Geburtenrate bei einer auch dank des medizinischen Fortschritts stetig steigenden Lebenserwartung beschrieben werden. Waren im Jahr 1950 noch mehr als 30 Prozent der Einwohner jünger als 20 Jahre, so sind es zurzeit nur noch knapp 21 Prozent. In demselben Zeitraum stieg der Anteil der Älteren (60 Jahre und älter) von 14,6 auf 24,1 Prozent. 2050 wird er prognostisch bei 37 Prozent liegen!
Die Überalterung der Gesellschaft stellt vor allem die sozialen Sicherungssysteme vor große Probleme. Erschwerend kommt hinzu, dass zwar das Renteneintrittsalter in Deutschland bei 65 Jahren liegt (und sogar eine Anhebung auf 67 Jahre erwogen wird), aber aufgrund von „Frühverrentungsprogrammen“ die älteren Arbeitnehmer regelrecht aus dem Erwerbsleben gedrängt wurden und somit die Erwerbstätigenquote der 55- bis 64-Jährigen in Deutschland bei nur 39 Prozent, bei den 60- bis 64-Jährigen sogar bei unter 20 Prozent liegt. Auch hat der medizinische Fortschritt seinen Preis. Weltweit liegt Deutschland bei den jährlichen Ausgaben im Gesundheitswesen je Einwohner auf Platz 4 (Stand 2001) mit 2 808 $ nach den USA (4 887 $), der Schweiz (3 160 $) und Norwegen (3 012 $), noch vor Luxemburg (2 719 $). Auch künftig ist trotz aller Versuche einer Kostendämpfung (zum Beispiel Einführung des DRG-Fallpauschalensystems, GKV-Modernisierungsgesetz, Agenda 2010) nicht davon auszugehen, dass die Ausgaben sinken werden, allenfalls kann der Kostenanstieg verlangsamt werden. Es ist daher unumgänglich, die deutlich knapperen Ressourcen möglichst „gerecht“ zu verteilen. Gerecht bedeutet nach sozialen Aspekten und medizinischen Gesichtspunkten; dazu ist sozialmedizinische Fachkompetenz notwendig. Bei begrenzten Ressourcen besteht ein erhöhter Bedarf an gesundheitsökonomischen Evaluationen (etwa über Kosten-Nutzen-Analysen) einschließlich der Erarbeitung von entsprechenden Vorschlägen zur Erhöhung von Effektivität und Effizienz. Gesundheitsökonomie ist dabei dringend als interdisziplinäre Kooperation von betriebs- und volkswirtschaftlichem sowie medizinischem, insbesondere auch sozialmedizinischem Sachverstand zu verstehen.
Falscher Ansatz
Die Sozialmedizin beziehungsweise die Sozialversicherungsmedizin nur als Instrument zur Kosteneinsparung zu sehen und Gesundheit lediglich als „Ware“ aufzufassen, die „gemanagt“ werden muss, ist dabei der falsche Ansatz. Vor einem derartigen Primat der Ökonomie, das ethische Verpflichtungen ignoriert, muss gewarnt werden. Krankheit wird in einem Sozialstaat immer mit finanziellen Belastungen für die Solidargemeinschaft verbunden sein und sich auch in einer sozialen Marktwirtschaft „nicht rechnen“.
Die soziale Marktwirtschaft baut auf den Grundwerten Freiheit, Solidarität und soziale Gerechtigkeit auf. Die Konzeption der sozialen Marktwirtschaft wurde maßgeblich von den Ökonomen Walter Eucken und Wilhelm Röpke sowie dem katholischen Sozialethiker Alfred Müller-Armack entwickelt und durch Ludwig Erhard erfolgreich politisch umgesetzt. Die Jahre des Wirtschaftswunders nährten nicht nur den Glauben an einen ständig steigenden Wohlstand und kontinuierlichen Aufschwung, sondern auch das Vertrauen auf unbegrenzte Möglichkeiten des Sozialstaates. Dabei wird oft vergessen, dass die soziale Marktwirtschaft nur auf der Basis einer Einheit von Subsidiarität und Solidarität, von Eigenverantwortung und sozialer Sicherung funktionieren kann.
Ebenso wenig wie sich der Einzelne aus seiner diesbezüglichen Verantwortung und Mitwirkungspflicht stehlen kann, darf dies der Staat tun. Der Staat hat die Pflicht, die notwendigen gesetzlichen Rahmenbedingungen zu schaffen, dass die Balance zwischen Eigenverantwortung und solidarischer Absicherung auch zukünftig gesichert ist. Weiterhin ist es Aufgabe des Staates, die Bürger in einer globalisierten Welt auch auf dem Gesundheitsmarkt im Rahmen des Patienten- und Verbraucherschutzes vor Schaden zu bewahren. Dazu zählt auch die Gewährleistung einer objektiven und unabhängigen sozialmedizinischen Begutachtung auf einem hohen Qualitätsniveau. Die Schaffung der rechtlichen, organisatorischen und strukturellen Voraussetzungen für eine von Anbieterinteressen unabhängige ärztliche Begutachtung ist daher der Sicherung einer unabhängigen Gerichtsbarkeit gleichzusetzen.
Die sozialmedizinische Begutachtung kann eben nicht von einer Art TÜV oder DEKRA übernommen werden, geht es doch bei einem sozialmedizinischen Sachverständigengutachten um die Beurteilung der sozialen Dimension einer Krankheit oder einer Behinderung und nicht um die Erteilung einer Prüfplakette für ein Kraftfahrzeug oder ein anderes technisches Produkt. Jeder Krankheitsfall ist individuell in seiner biopsychosozialen Einheit einschließlich aller Kontextfaktoren entsprechend der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) zu beurteilen.
Kompetenz der Sozialmedizin
Die gegenwärtig feststellbare Tendenz, Sozialmedizin allein auf Sozialversicherungsmedizin zu reduzieren, ist kontraproduktiv und wird der notwendigen Einbeziehung auch der sozialen Dimension von Krankheit oder Behinderung nicht annähernd gerecht. Die sozialmedizinische Wissensvermittlung wird im Medizinstudium nach wie vor gegenüber anderen Fächern vernachlässigt, und das, obwohl die diesbezüglichen erheblichen Defizite in der vertragsärztlichen Praxis hinlänglich bekannt sind. So ergab eine entsprechende repräsentative Befragung bei niedergelassenen Ärzten, dass 97 Prozent der befragten Ärzte sozialmedizinische Kenntnisse für ihre Vertragsarzttätigkeit für notwendig erachten, aber 85 Prozent ihre eigenen diesbezüglichen Kenntnisse für nicht ausreichend beziehungsweise dringend verbesserungswürdig einstuften. Wenn aber die behandelnden Ärzte als „Gatekeeper“ fungieren und über eine richtige und frühzeitige Weichenstellung für ihre Patienten auch zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beitragen sollen, werden sie ohne ausreichende sozialmedizinische Fachkompetenz ihrer Aufgabe als „Lotse“ nicht gerecht werden können. Sozialmedizinisches Wissen ist bereits bei jeder Arbeitsunfähigkeitsattestierung oder bei einer Beratung bezüglich notwendiger Rehabilitationsleistungen und Maßnahmen zur Teilhabe erforderlich.
Die Sozialmedizin könnte und sollte gerade im Zeitalter der molekularen Medizin eine führende Rolle für den Erhalt und die Stärkung der Ganzheitlichkeit in der Medizin spielen. In Zeiten des gesellschaftlichen Wandels ist die Sozialmedizin als medizinisches Fach an der Nahtstelle zwischen Politik, Gesellschaft und Medizin besonders wichtig. Notwendige Veränderungen im sozialen Sicherungssystem sollten stets mit der notwendigen sozialmedizinischen Fachkompetenz erfolgen. Diese Aspekte sollten ein wichtiges Argument für die Stärkung des Faches Sozialmedizin auch an den Hochschulen und Universitäten sein. Die Sozialversicherungsmedizin als ein Zweig der Sozialmedizin braucht ebenso wie die kurative Medizin eine wissenschaftliche Orientierung und eine entsprechende Einbindung des Faches in die studentische Ausbildung und ärztliche Weiter- und Fortbildung.
Die bei den Sozialversicherungsträgern tätigen Ärztinnen und Ärzte könnten als regionale kompetente Ansprechpartner für alle Fragen der praktischen Sozialmedizin fungieren und dabei eng mit den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhausärzten zusammenarbeiten einschließlich der Akquirierung und fachlichen Betreuung externer ärztlicher Gutachter.
Gerade in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen ist eine rechtzeitige sozialmedizinische Weichenstellung besonders wichtig. Diese sollte beim Hausarzt als „Lotse“ beginnen und führt über die Sozialversicherungsmedizin als sozialmedizinischen „Gatekeeper“ zu den notwendigen sozialen Kompensationsmöglichkeiten in Form von Sozialversicherungsleistungen. Mithin besteht auch künftig ein hoher Bedarf an einer unabhängigen und objektiven sozialmedizinischen Beratungs- und Begutachtungskompetenz. Nur sie sichert die berechtigten Ansprüche sowohl des Einzelnen als auch die Interessen der Solidargemeinschaft. Dem Anspruch der Bevölkerung auf eine anbieterunabhängige fachliche sozialmedizinische Beratung und Begutachtung muss die Politik, gerade auch unter dem Aspekt des Verbraucherschutzes, Rechnung tragen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 119–121 [Heft 3]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0305 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ina Ueberschär
Berufsverband der Sozialversicherungsärzte
Deutschlands e.V.
c/o Abteilung Sozialmedizin der Landesversicherungsanstalt Sachsen
Georg-Schumann-Straße 146, 04159 Leipzig
E-Mail: Ina.Ueberschaer@lva-sachsen.de
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Statistisches Jahrbücher für die Bundesrepublik Deutschland (www.destatis.de)
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Weber, A. und G. Lehnert: Sozialmedizin – Warum eigentlich?. Ein Plädoyer für die soziale Dimension in der Humanmedizin. Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 34(1999)11, 492-498
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Ueberschär, I. und W. Heipertz: Zur Leistungsfähigkeit älterer Arbeitnehmer aus arbeits- und sozialmedizinischer Sicht. Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 37(2002)10, 490-497
5.
Weber, A, H. Strebl, D. Weltle, W. Zeller, G. Lehnert: Zur Bedeutung der Sozialmedizin in der vertragsärztlichen Praxis. Gesundheitswesen 60(1998)2, 80-86
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Gostomzyk, J.G. und H. Schaefer: Gegenwart und Zukunft der Sozialmedizin. Gesundheitswesen 60(1998)1, 3-12
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