Spätinterruptio und Fetozid – das Kieler Modell: Juristische und gynäkologische Überlegungen

Zusammenfassung
Etwa 97 Prozent aller Schwangerschaften führen zu der Geburt eines gesunden Kindes. Bei einigen Schwangerschaften tritt jedoch der Fall ein, dass jenseits des Beginns der extrauterinen Lebensfähigkeit des Kindes eine mit dem späteren Leben wahrscheinlich nicht zu vereinbarende Erkrankung festgestellt wird, oder bei einer Mehrlingsschwangerschaft kann beispielsweise nur einer der Feten von einer schwersten Krankheit betroffen sein und gegebenenfalls das Überleben der anderen bedrohen. Für beide Fälle stellt ein Fetozid beziehungsweise selektiver Fetozid eine mögliche Methode der Konfliktlösung dar. Eine solche Konfliktsituation birgt jedoch ethische, moralische, religiöse, medizinische und juristische Probleme. Die folgende Publikation ist das Ergebnis einer Diskussion zwischen den Gynäkologen, den Rechtsmedizinern sowie der Staatsanwaltschaft Kiel. Die Einhaltung eines protokollartigen Vorgehens minimiert juristische Risiken für den Arzt. Im Mittelpunkt aller Abwägungen und Entscheidungskonflikte muss aber immer die Fürsorge für Mutter und Kind stehen.

Schlüsselwörter: Schwangerschaftsabbruch, Fetozid, medizinische Indikation, Dokumentation, Abtreibungsrecht, Spätinterruptio

Summary
Late Terminations and Fetocide – the Kiel Model: Legal and Medical Aspects
About 97 per cent of all pregnancies result in the live birth of a healthy child. In a minority of pregnancies however, a life threatening malformation or severe disease of the fetus is diagnosed at a gestation which would allow extrauterine survival. Alternatively, in multiple gestation, only one of several healthy fetuses could be affected, or the disease could be life threatening for the other fetuses. In both cases, fetocide or selective fetocide is a potential method to solve this conflict. Such a conflict involves ethical, moral, religious, medical, and legal issues. This publication is the result of a discussion of the legal and medical aspects between the gynecologists, forensic medicine physicians and the public prosecutor, in order to minimize misgivings of the doctor from public prosecution, to achieve complete documentation, and to be able to focus on the medical and emotional support for the parents.

Key words: abortion, fetocide, medical indication, documentation, abortion law, late termination


Etwa 97 Prozent aller Schwangerschaften führen zu der Geburt ei-
nes gesunden Kindes. Bei einigen Schwangerschaften tritt der Fall ein, dass nach etwa 24 Schwangerschaftswochen (Beginn der extrauterinen Lebensfähigkeit des Kindes) eine – mit dem späteren Leben nicht zu vereinbarende – Erkrankung festgestellt wird. Unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben kann in dieser Situation ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Sofern alle gesetzlichen Bedingungen erfüllt sind, ist der Fetozid (Tötung des Kindes im Mutterleib) in einem derartig fortgeschrittenen Schwangerschaftsalter die Methode der Wahl.
Ist bei einer Mehrlingsschwangerschaft nur einer der Feten von einer derart schweren Krankheit betroffen und sind die anderen gesund, so kommt als Methode des Abbruchs ein selektiver Fetozid in Betracht – mit der begründeten Perspektive, dass die Schwangerschaft einschließlich der verbleibenden Feten erhalten bleiben kann. Eine solche Entscheidung ist schwerwiegend und belastet zwangsläufig die Mutter beziehungsweise Eltern, aber auch die betreuenden Ärzte.
Die Gründe hierfür liegen einerseits in Fragen nach dem besten medizinischen Vorgehen, andererseits auch in juristischen und ethischen Fragen, ob dies erlaubt ist oder ob nicht eine juristische Auseinandersetzung folgen muss. Immerhin wird entstehendes Leben vernichtet.

Im Folgenden wird aufgezeigt, was nach geltendem Recht juristisch zulässig und wie im Einzelfall vorzugehen ist.
Grundsätzlich ist in erster Linie eine adäquate psychologische Betreuung der Schwangeren und ihres Umfeldes zu sichern.
Daneben sind die folgenden Maßnahmen einzuhalten:
c Erhebung der medizinischen Befunde (pränataldiagnostische Befunde)
c Gespräche mit der Schwangeren beziehungsweise mit den Eltern (Indikationsstellung)
c Begründung für die medizinische Methode bei der Durchführung des Abbruchs
c Einleitung notwendiger Schritte nach dem Abbruch (Leichenschau, Meldung, Fürsorge für die Mutter et cetera).
Wird ein solches Vorgehen eingehalten und entsprechend dokumentiert, ist höchst mögliche Transparenz und Nachprüfbarkeit gegeben, um das Verfahren und damit auch die Ärzte juristisch abzusichern. Gegebenenfalls könnten den Ermittlungsorganen sofort vollständige Unterlagen vorgelegt werden, und die Rechte aller Betroffenen bleiben gewahrt.
Das nachfolgende Protokoll ist das Resultat einer Diskussion zwischen Gynäkologen, Rechtsmedizinern und der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht Kiel – mit dem Ziel, größtmögliche Rechtssicherheit für die behandelnden Ärzte und die betroffene Mutter zu erreichen. Die Einhaltung eines solchen Protokolls kann aber keine vollständige Absicherung im Einzelfall garantieren, weil die endgültige juristische Bewertung, ob die Voraussetzungen eines rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruchs und damit der Straffreiheit für Arzt und Patientin vorliegen, der Justiz vorbehalten bleiben muss.
Interruptio aus „medizinisch-sozialer“ Indikation
Gesetzliche Rahmenbedingungen
§ 218 StGB „Schwangerschaftsabbruch“:
Absatz 1: Wer eine Schwangerschaft abbricht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

§ 218 a StGB „Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs“
Absatz 2: Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.
Der § 218 a Absatz 2 StGB behandelt die „medizinisch-soziale“ Indikation, die einen Abbruch ohne zeitliches Limit praktisch bis zu den Eröffnungswehen zulässt (5). Diese Indikation stellt einen so genannten Rechtfertigungsgrund dar, der die prinzipielle Rechtswidrigkeit (und damit Strafbarkeit)
des Schwangerschaftsabbruchs beseitigt und einen rechtmäßigen Abbruch ermöglicht.
Die endgültige Feststellung, ob die Voraussetzungen dieses Rechtfertigungsgrundes vorliegen, obliegt der Strafjustiz. Hierzu ist aber in bestimmten Fällen die Einleitung eines staatsanwaltschaftlichen Todesermittlungsverfahrens im Sinne eines Beweissicherungsverfahrens unumgänglich, da nur so abgeklärt werden kann, ob überhaupt ein Anfangsverdacht dafür vorliegt, dass bei der Durchführung gegen rechtliche Vorgaben verstoßen wurde. Werden nachfolgende Punkte bei einer Spätinterruptio eingehalten, ist – eine ordnungsgemäße Indikationsstellung vorausgesetzt – mit einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren direkt gegen den tätigen Gynäkologen in der Regel nicht zu rechnen.
Voraussetzungen des Abbruchs
nach § 218 a Absatz 2 StGB
1. Es muss eine Einwilligung der Schwangeren vorliegen.
2. Die Durchführung kann nur durch einen Arzt erfolgen.
3. Indikationsstellung:
a) „Nach ärztlicher Erkenntnis,
b) unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren,
c) besteht eine konkrete Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren,
d) und kann nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden.“
Die Indikationsstellung basiert nicht auf der Entwicklungsstörung oder Anlageträgerschaft des Ungeborenen für eine Erkrankung, sondern ausschließlich in der Abwendung einer konkreten Gefahr für die körperliche oder seelische Gesundheit der Mutter.
In der Indikationsfeststellung oder in einem Zusatzprotokoll sollen außerdem nachvollziehbar alle bisherigen diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen einschließlich von Konsilen anderer Fachdisziplinen, Änderungen von Behandlungsstrategien und Begründungen für das jeweilige Vorgehen enthalten sein (zum Beispiel psychiatrische Konsile oder andere Maßnahmen). Bei der Pränataldiagnostik sind die „Richtlinien der Bundesärztekammer zur pränatalen Diagnostik und Krankheitsdispositionen“ von 1998 einzuhalten (2).
4. Die Indikation muss von einem Arzt, der nicht selbst am Schwangerschaftsabbruch beteiligt ist, schriftlich festgestellt werden (§ 218 b StGB). Dies kann zwar grundsätzlich jeder Arzt übernehmen, er sollte aber das entsprechende Fachwissen haben, insbesondere bei einer Spätinterruptio. Die Bundesärztekammer schlägt darüber hinaus vor, die Indikation durch mindestens zwei beratende Ärzte einvernehmlich stellen zu lassen (1).
Eine Beratung analog § 219 StGB (wie bei der „Fristenlösung“) durch einen anerkannten Berater und die Einhaltung einer Frist von drei Tagen nach Beratung bis zur Durchführung ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen, soll aber nach Meinung der Fachverbände und auch der Bundesärztekammer in jedem Fall inhaltlich und zeitlich gewährleistet werden.
5. Der abbrechende Arzt muss vor dem Abbruch der Frau Gelegenheit geben, ihm ihre Gründe für den Abbruch darzulegen (§ 218 c, Absatz I, Nummer 1 StGB).
6. Der abbrechende Arzt muss die Schwangere über die Bedeutung des Eingriffs, insbesondere über Ablauf, Folgen, Risiken und mögliche physische und psychische Auswirkungen ärztlich beraten (§ 218 c, Absatz I, Nummer 2 StGB).
7. Der abbrechende Arzt muss nach eigenem Urteil die Indikation ebenfalls bejahen.
Besondere Maßnahmen für die Durchführung
1. Wenn möglich sollte mit Zustimmung der Schwangeren auch das andere Elternteil in das Verfahren eingebunden werden.
2. Nach ausführlicher Beratung über alle medizinischen, psychosozialen und juristischen Aspekte, eventuell unter Hinzuziehung anderer Fachdisziplinen, sollte der Frau/dem Paar ausreichend Bedenkzeit (bis zu drei Tagen) eingeräumt werden. Dann ist die Einwilligungserklärung zunächst mündlich und zusätzlich schriftlich abzugeben. Die ärztliche Beratung soll in Übereinstimmung mit der „Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik“ der Bundesärztekammer (1) erfolgen und insbesondere auch alle Aspekte zur Fortführung der Schwangerschaft beinhalten. Die Gespräche sind zu dokumentieren.
3. Bei einer Einlingsschwangerschaft kann als Methode des Schwanger-schaftsabbruchs eine Abortinduktion durchgeführt werden. Bei prinzipiell (extrauterin) nicht lebensfähigen Feten (bis zu höchstens 24 vollendeten Schwangerschaftswochen post menstruationem, p. m.) ist dies die Methode der Wahl. In dieser Schwangerschaftsperiode wurden aber in seltenen Einzelfällen nach Abortinduktion trotz des niedrigen Alters lebensfähige Kinder beschrieben, sodass auch hier die Methode des Fetozids angewandt werden könnte.
Bei prinzipiell lebensfähigen Feten (über 25 vollendeten Schwangerschaftswochen p. m.) stellt der Fetozid und die anschließende Abortinduktion die geeignete Methode des Schwangerschaftsabbruchs dar (3).
Ein selektiver Fetozid (bei schwerster fetaler Erkrankung) kann bei Mehrlingsschwangerschaften das Überleben des/der anderen gesunden Feten ermöglichen. Der konkrete Zeitpunkt wird nach dem Fehlgeburtsrisiko für den/die gesunden Feten gewählt, weshalb ein später Fetozid jenseits 30 vollendeter Schwangerschaftswochen notwendig werden kann, um das Risiko für den/die gesunden Feten zu minimieren.
4. Es ist sicherzustellen, dass der Fetozid/selektive Fetozid durch einen entsprechend qualifizierten Arzt durchgeführt wird, um das Risiko für einen Misserfolg zu minimieren. Zudem wären im Fall des Misslingens Haftungsansprüche gegen den Gynäkologen (Schadensersatz für alle späteren Aufwendungen für das Kind) nicht auszuschließen, – analog zur Rechtsprechung bei fehlerhafter Pränataldiagnostik.
5. Die Schwangere/Eltern müssen informiert werden, dass bei Spätinterruptio eines Feten mit einem Gewicht von mehr als 500 g (Totgeburt, die vom Standesamt erfasst wird) unverzüglich die Kriminalpolizei verständigt werden muss, weil eine Todesbescheinigung auszustellen ist und im Formular die Todesart als nicht natürlich (Schwangerschaftsabbruch) anzugeben ist (6).
Wiegt der Fetus weniger als 500 g wird der „Vorgang“ nicht erfasst, das heißt, es wird weder eine Todesbescheinigung ausgestellt noch erfolgt ein Eintrag ins Geburtenregister (nur die statistische Meldung des Abbruchs ist erforderlich).
6. Die Schwangere muss darüber informiert werden, dass in der Indikationsfeststellung eine schriftliche Niederlegung aller Umstände beim Abbruch erfolgt. Daher sollte die Schwangere in einer schriftlichen Schweigepflichtentbindungserklärung vor dem Abbruch zustimmen, dass für ein eventuelles Beweissicherungsverfahren (Todesermittlungsverfahren) alle Details der Staatsanwaltschaft preisgegeben werden können. Eine solche schriftliche Schweigepflichtentbindungserklärung erleichtert dem Arzt das Vorgehen in der Kommunikation mit
den Ermittlungsorganen erheblich. Im Zweifel kann der Staatsanwalt ohnehin die Beschlagnahme der gesamten Krankenakte anordnen.
7. Bei zu erwartender Lebensfähigkeit wird angeregt, den Fall vor dem Abbruch einer interdisziplinären Kommission (bestehend beispielsweise aus Gynäkologen, Genetiker, Pädiater, Hebamme, Psychiater/Psychotherapeut) vorzulegen (3). Ein so entstandenes Kommissionsvotum kann die ethische Verantwortung für den Eingriff auf mehrere Stellen verteilen, ist derzeit jedoch gesetzlich nicht vorgeschrieben. Es entsteht nur bedingt eine rechtlich entlastende Wirkung, da die alleinige Verantwortung des Arztes, der den Abbruch vornimmt, immer erhalten bleibt.
8. Darüber hinaus wird die Diagnosesicherung durch ein zweites pränataldiagnostisches Zentrum diskutiert; dies ist derzeit jedoch ebenfalls nicht vorgeschrieben (4).
9. Es sollte in jedem Fall eine fetal-pathologische Untersuchung (Obduktion) zur Diagnosesicherung auf hohem Niveau angestrebt werden, weil die Gewissheit der richtigen Diagnose für die Konfliktverarbeitung der Eltern wichtig ist. Die Erklärung einer solchen Notwendigkeit und die Zustimmung hierzu ist bereits in den Aufklärungsgesprächen vorzunehmen beziehungsweise einzuholen.
Praktisches Vorgehen nach dem Abbruch (in Kiel)
1. Avitaler Fetus, Totgeburt mit einem Gewicht von mehr als 500 g: Es wird kein Totenschein ausgestellt, Fetus ist „Abortmaterial“ und kann beerdigt werden, falls die Mutter oder Eltern dies wünschen.
2. Avitaler Fetus, Totgeburt mit einem Gewicht von mehr als 500 g: Es muss eine Todesbescheinigung ausgestellt werden mit dem Vermerk „Anhaltspunkte eines nicht natürlichen Todes“ (Totgeburt durch Schwangerschaftsabbruch), und die Kriminalpolizei muss verständigt werden. Der Fetus wird von der Kripo „beschlagnahmt“ und in die Rechtsmedizin überführt. Die Entscheidung, ob eine gerichtliche Obduktion stattfindet, hängt vom jeweiligen Staatsanwalt und den konkreten Umständen des Tatbestandes ab.
Meist wird der Fetus von der Staatsanwaltschaft nach Prüfung der Sachlage freigegeben und kann mit Zustimmung der Schwangeren einer klinischen (paidopathologischen) Obduktion durch Rechtsmediziner und/oder Pathologen zugeführt werden, um die vorausgegangenen Diagnosen zu bestätigen. Eine Freigabe erfolgt in der Regel dann, wenn dem Staatsanwalt vollständige Unterlagen vorliegen und er damit zu dem Schluss kommen kann, dass kein Anfangsverdacht für eine Straftat vorliegt.
3. Kopien der wichtigsten ärztlichen Unterlagen werden an die Kriminalpolizei übergeben, die diese an die Staatsanwaltschaft weiterleitet (fakultativ, kürzt aber das Beweissicherungsverfahren erheblich ab):
a) Ultraschallbefund bei Fehlbildung,
b) Karyotyp bei Chromosomenanomalie,
c) Indikation zur Interruptio mit umfassender schriftlicher Begründung,
d) Schriftliche Einwilligung der Schwangeren in den Schwangerschaftsabbruch,
e) Protokoll der Sitzung der interdisziplinären Komission (Gynäkolo-
ge, Genetiker, Pädiater, Psychiater, Hebamme), beziehungsweise detaillierter Bericht aller alle bisherigen diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen einschließlich von Konsilen anderer Fachdisziplinen, Änderungen von Behandlungsstrategien und Begründungen für das jeweilige Vorgehen,
f) Schweigepflichtentbindungserklä-rung der Schwangeren.
4. Der Vorfall wird an das statistische Bundesamt in Wiesbaden in anonymisierter Form nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz (§§ 13–18 SchKG) gemeldet. Es erfolgt:
a) eine vierteljährliche Mitteilung über die Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen (auch Fehlanzeige),
b) die Angabe der rechtlichen Voraussetzungen des Schwangerschaftsabbruchs (Fristenregelung oder medizinische Indikation),
c) die Mitteilung des Familienstandes und Alters der Schwangeren sowie der Zahl ihrer Kinder,
d) die Angabe der Dauer der abgebrochenen Schwangerschaft,
e) eine Beschreibung der Art des Eingriffs und beobachteter Komplikationen,
f) die Angabe des Bundeslandes, in dem der Schwangerschaftsabbruch vorgenommen wurde, und des Bundeslandes oder Staates im Ausland, in dem die Schwangere wohnt,
g) die Mitteilung, ob der Abbruch in der Arztpraxis oder einem Krankenhaus stattfand, und im Falle des Eingriffs im Krankenhaus, der Dauer des Krankenhausaufenthaltes,
h) keine Angabe des Namens der Schwangeren,
i) die Nennung des Namens und der Anschrift der Einrichtung, in der der Abbruch durchgeführt wur-
de,
j) eine freiwillige Mitteilung der Telefonnummer der für Rückfragen zur Verfügung stehenden Person.
5. Für die Mutter oder das Paar werden psychiatrisch-psychotherapeutischen Maßnahmen angeboten.
Kommentar
Werden die vorstehenden Punkte berücksichtigt und eine entsprechende Dokumentation gefertigt, ist das Risiko einer gerichtlichen Überprüfung nach einer Spätinterruptio beziehungsweise einem Fetozid/selektiven Fetozid erheblich verringert. Dies kann helfen, bezüglich des eigenen Vorgehens an Sicherheit zu gewinnen und sich nicht mit der latenten Angst eines drohenden Ermittlungs- oder Gerichtsverfahrens belasten zu müssen.
Im Mittelpunkt des ärztlichen Bemühens sollte vielmehr die Zuwendung zu der Schwangeren beziehungsweise zu den Eltern stehen.

Manuskript eingereicht: 8. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 27. 7. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 133–136 [Heft 3]

Literatur
1. Bundesärztekammer: Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik. Dtsch Arztebl 1998; 95: A-3013–3016 [Heft 47].
2. Bundesärztekammer: Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen. Bundesärztekammer. Dtsch Arztebl 1998; 95: A-3236–3242 [Heft 50].
3. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG): Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik. Positionspapier 2002. (DGGG), zit. Positionspapier, (www.aerzteblatt.de/plus2803).
4. Österreichische Gesellschaft für Prä- und Perinatalmedizin. Konsensus-Statement „Spät-Abbruch“. Speculum 2002; 20: 4–5.
5. Schönke A, Schröder H: Strafgesetzbuch, Kommentar 25. Auflage. München: Beck 2001; § 218 a, Rdn. 26–43.
6. Tröndle H, Fischer T: Strafgesetzbuch, Kommentar 51. Auflage. München: Beck 2003; § 218 a, Rdn. 14–28.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med.
Constantin von Kaisenberg
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Michaelisstraße 16
24105 Kiel
E-Mail: [e-mail]