ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2005Was sind Hämorrhoiden? Sammelbegriff, Symptom oder Erkrankung?

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Was sind Hämorrhoiden? Sammelbegriff, Symptom oder Erkrankung?

Dtsch Arztebl 2005; 102(4): A-209 / B-172 / C-165

Rohde, Henning

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LNSLNS Zusammenfassung
Anale Symptome werden in der allgemeinärztlichen, internistischen, gynäkologischen, urologischen und dermatologischen Sprechstunde häufig geschildert. Jedoch gibt es wenig gesichertes Wissen über Ursache, Häufigkeit, zuverlässige Diagnostik und Behandlungskosten analer Erkrankungen. Vieles wird unter „Hämorrhoiden“ subsumiert. Solange Sensitivität, Spezifität und prädiktiver Wert der Diagnose von Hämorrhoiden (und anderen analen Erkrankungen) unbekannt sind, ist deren Diagnostik unzuverlässig. Unbekannt ist, in welcher Untersuchungsposition des Patienten Hämorrhoiden zuverlässig erkannt werden können. Es besteht ein diagnostisches Defizit, indem anale und perianale Läsionen (Marisken, Analekzem, Fissuren) nicht ausreichend in die Differenzialdiagnose analer Beschwerden einbezogen werden. Ohne Diagnostik mit Salben und Zäpfchen zu behandeln, verursacht Kosten und schadet der Analhaut. Es fehlen das interdisziplinäre Gespräch und Studien, um ursächliche Faktoren analer Erkrankungen und deren Diagnostik systematisch zu erarbeiten.

Schlüsselwörter: anale Erkrankung, Analfissur, Diagnosestellung, Hämorrhoiden, Marisken

Summary
What are Haemorrhoids – a Collective Term, a Symptom or a Disease?
Symptoms of perianal and anal disease rank among the most common complaints of patients seen in primary care offices. Unfortunately patients suffering from any symptoms related to the anus assume all too frequently and often incorrectly that their symptoms are due to haemorrhoids. It is therefore incumbent on the physician to meticulously examine the patient’s anus and anal skin. The exact cause of haemorrhoids is still unknown. The most reliable position of the patient for diagnosis of haemorrhoids is unknown, too. Treating so-called haemorrhoids without exact diagnosis may generate high costs without therapeutic effect. It may even induce serious side-effects to the anal skin. Randomized controlled trials and observational studies are urgently needed to obtain more informations about causes, reliable diagnostic procedures, and therapy of anal diseases.

Key words: anal disease, anal fissure, diagnosis, haemorrhoids, piles

Über Symptome analer Erkrankungen wird häufig von Patienten in Allgemeinpraxen geklagt (41). Andererseits ist der After für viele Menschen, Ärzte eingeschlossen, eine quantité négligéable. Es ist nicht unbedingt Desinteresse, aber mangelnde Sympathie für ein schwer beurteilbares, weil schwer zugängliches, oft als unästhetisch empfundenes, zu häufig zur Taburegion erklärtes Organ. Der After hat zu funktionieren und sauber zu sein. Es ist erstaunlich zu sehen, wie häufig und wie lange manche Menschen aus falscher Scham körperliche Beschwerden in Kauf nehmen (59).
Wenn der After schmerzt, blutet, brennt, sticht, juckt oder wund ist, werden verschiedene Fragen aufgeworfen: Sind es Hämorrhoiden? Was ist eine Hämorrhoide? Wie wird sie definiert, wie eingeteilt? Gibt es gesichertes Wissen über Ursache, Häufigkeit, zuverlässige Diagnostik und Behandlungskosten? Sind Hämorrhoiden eine chronische Erkrankung, wie es das Wort „Hämorrhoidalleiden“ suggeriert, entstanden wegen eines diagnostischen Defizits? Gibt es Leitlinien für die Diagnose von Hämorrhoiden, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen?
Heute hat fast jeder Patient via Internet Zugang zu evidenzbasierten Informationsquellen (8, 13, 76), wodurch das ärztliche Informationsmonopol nicht mehr besteht (63). Viele suchen allein oder partnerschaftlich mit ihrem Arzt medizinische Problemlösungen (24, 63). In den USA ist die Zahl der im Internet über Gesundheitsfragen recherchierenden Personen innerhalb von vier Jahren von 54 Millionen auf 110 Millionen im Jahr 2002 angestiegen (23). Wird es bei dieser Entwicklung gelingen, die Zahl schmerzlicher Erfahrungen in der Proktologie künftig zu senken?
Es gibt kein gesichertes Wissen zur Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Symptomatik und Diagnostik von Hämorrhoiden (22, 35, 51). Irrige Vorstellungen werden aus alter Gewohnheit weiter getragen (68), das heißt, einer schreibt vom anderen ungesicherte und unbewiesene Behauptungen ab (44). Wahrscheinlich gibt es auf keinem Sektor der Medizin so viele enttäuschte, desillusionierte, sich selbst behandelnde Patienten wie in der Proktologie.
Klinische und pathoanatomische Definition
Die klinische Definition von Hämorrhoiden ist uneinheitlich (22, 57). Erst kürzlich wurde eine neue Einteilung in blutende, prolabierende, thrombosierte und gemischte Hämorrhoiden auf dem Boden mikroskopischer Untersuchungen vorgeschlagen (39). Notwendig ist jedoch eine praxisnahe, klinische Definition.
Eine Hämorrhoide ist der Vorfall eines varikös veränderten Gefäßkissens des Rektums (Abbildung 1) in den Analkanal oder vor den After (30, 37, 42, 53, 68). Diese Definition beschreibt einen Befund, der nichts über den Krankheitswert aussagt. Denn es gibt symptomatische, beispielsweise blutende und asymptomatische Hämorrhoiden (30, 60, 66). Hämorrhoiden gelten als Erkrankung, wenn sie Symptome verursachen (5, 30, 47, 64, 66).
Die Hämorrhoide als anatomisch definierbarer Teil des Körpers (19, 35, 37, 47, 61) wird als Gefäßkissen mit arteriovenösen Shunts und variablem Blutinhalt beschrieben. Die Gefäßkissen sollen für die Feinkontinenz bedeutsam (12, 19, 30, 37, 69, 70) und bereits bei Kindern und Embryos nachweisbar sein (70). Bei Gesunden befinden sie sich oberhalb der Linea dentata im Analkanal , wo longitudinale Muskelfasern sie fixieren (12, 37, 41, 47, 64). Die Linea dentata ist als Grenzlinie zwischen dem die Gefäßkissen bedeckenden, asensiblen Zylinderepithel des Rektums und dem weißlich-hellen, höchst sensiblen Plattenepithel des Analkanals und der äußeren Analregion am Farbumschlag erkennbar (35, 37, 47). Mit zunehmenden Alter, gefördert durch harten Stuhlgang, sollen diese submukösen Gefäßkissen aus ihrer Fixation im Bindegewebe herausgelöst, nach distal abgedrängt und so zur Hämorrhoide werden (44, 70).
Auslösung der hämorrhoidalen Blutung
Scherkräfte sollen beim Pressen während des Stuhlgangs die Rektumschleimhaut und die darunter liegenden Gefäßkissen aufreißen und so die Blutung auslösen (5, 34, 66, 70). Man nimmt an, dass die Gefäßkissen nur dann Symptome auslösen, wenn sie sich vergrößern, entzünden, thrombosieren und/oder prolabieren (66, 70). Die fehlende reflektorische Erschlaffung des inneren Sphinkters könnte die Ursache einer Hyperplasie der Gefäßkissen sein, weil hierdurch der Blutabfluss nicht möglich ist (20, 34, 69, 70). Andererseits soll sich der Analsphinkter nicht kontrahieren, sondern relaxieren, und zwar sowohl bei erfolgreicher als auch bei versuchter Defäkation, sodass die den Sphinkter passierenden Venen offen bleiben (17). Schließlich könnte eine Umkehrung des Blutflusses in den Venae rectalis superior, entweder durch Venenkompression oder -dilatation, in der muskulären Rektumwand mit nachfolgendem venösem Reflux die Blutung begünstigen (21). Andererseits können die Blutungen auch von aufgerissenen Oberflächengefäßen der epithelialen Bedeckung dieser Gefäßkissen ausgelöst werden (57, 70).
Zuverlässigkeit der Diagnose
Die Diagnose von Hämorrhoiden wurde als eindeutig und einfach bezeichnet (69). Der Autor hält sie für irrtumsgefährdet und schwierig. Zeichen von Hämorrhoiden sind: Blutung, Schleimhautprolaps, Schleimabgang, Schmerz (5, 19, 35, 71), Juckreiz (19, 35), Stuhlschmieren, Nässen (5) und Anämie (14, 19, 68).
Wenn man von der Definition der Hämorrhoide als eines zirkulären oder partiellen Rektumschleimhautvorfalls ausgeht, sind Symptome wie Blut, Schleim und Stuhlschmieren durch den Schleimhautvorfall erklärbar. Schmerz, Wundsein und Juckreiz können jedoch nicht allein von der prolabierten, asensiblen Rektumschleimhaut, sondern müssen sekundär von Läsionen am höchst sensiblen Plattenepithel der Analhaut ausgehen (4, 18). Es ist daher fraglich, ob Hämorrhoiden Schmerz, Brennen, Stechen, Jucken und Wundsein allein verursachen können. Auch die von den Patienten mit Eifer ergriffenen Reinigungsmaßnahmen zur Beseitigung von Schleim und/oder Blut, können eigenen Beobachtungen zufolge solche Symptome auslösen (49).
Die diagnostische Schwierigkeit liegt darin nachzuweisen, dass es tatsächlich Hämorrhoiden waren, die zum Zeitpunkt der Diagnose oft schon wieder verschwundene Beschwerden ausgelöst haben. Denn neben Hämorrhoiden kommen Veränderungen am Anus mit ähnlicher Symptomatik infrage (4, 18, 49, 53, 55). So kann ein Patient zwar Hämorrhoiden haben, aber seine Beschwerden werden nicht von diesen, oder nicht von ihnen allein, sondern durch eine Mariske (Abbildung 2 ), hypertrophe Analpapille, Analfissur oder einem Analekzem (Abbildung 3) verursacht beziehungsweise der Kombination derartiger Läsionen.
Dem Auge des Untersuchers können solche Läsionen leicht entgehen (50), wenn die Sicht auf die Analhaut unzureichend ist (Abbildung 4, 5). Bedeutung und Prävalenz solcher Veränderungen, besonders von Mehrfachläsionen sind (Abbildung 2, 5) unbekannt (51, 54). Dies ist wichtig, weil offenbar gerade sie oftmals mit Hämorrhoiden verwechselt werden (4, 35, 44, 55).
Da die Anamnese allein für die Diagnose von Hämorrhoiden unwichtig ist (19, 55), entscheidet der Untersuchungsbefund, ob nur Hämorrhoiden oder andere begleitende Läsionen vorhanden sind. Es ist nicht bekannt, welche Untersuchungsposition des Patienten eine zuverlässige Diagnose von Hämorrhoiden erlaubt (51, 60). Ist es der stehende, nach vorn gebeugte Patient oder der Patient in Seiten-, Bauch-, Rücken-, Horizontal-, Knie-Ellenbogen-, Kopftief- oder Beckentieflage? Sensibilität, Spezifität und prädiktiver Wert der Diagnostik von Hämorrhoiden sind unbekannt (11).
Weil entsprechende Studien nicht durchgeführt wurden, weiß man nicht, bei welcher Untersuchungslagerung des Patienten neben Hämorrhoiden andere Veränderungen am After (Abbildung 2 bis 5) am zuverlässigsten erkannt werden können (50, 55). So schränkt die Linksseitenlage des Patienten die Bewegungsfreiheit des Arztes bei der Inspektion der Analregion durch herabfallende Nates und die Unmöglichkeit, die Fingerkuppen beider Hände des Untersuchers zum Spreizen der Analhaut zu verwenden, ein (42, 66). Gut lassen sich dagegen anale Hautveränderungen in Knie-Bauch-Lage auf dem Ewe-Kipptisch bei Kopftieflage mit einer starken Lampe erkennen (50, 53, 60). Im Patientenkollektiv des Autors fanden sich bei nur 15 Prozent der analen Blutung Hämorrhoiden als alleinige Blutungsquelle. Fünf Prozent der Patienten hatten zwar Hämorrhoiden, gleichzeitig aber auch andere anale Läsionen, und bei 80 Prozent der Patienten waren nicht Hämorrhoiden, sondern verschiedene Formen analer Veränderungen für die anale Blutung zumindest mitverantwortlich (50).
Prävalenz von Hämorrhoiden
Das Wort Hämorrhoide, griechisch Blutfluss (68), wurde für Laien und Ärzte zum Synonym für jede Veränderung am After. Anale Beschwerden werden zu häufig und oft fälschlicherweise auf Hämorrhoiden zurückgeführt (12, 35, 41, 44, 49, 50, 55). Anderseits gibt es keinen Zweifel an der hohen Inzidenz analer Symptome in der allgemeinärztlichen Praxis (5, 12, 17, 19, 25, 31, 35, 37, 47).
Die Annahme, fast jeder Erwachsene leide irgendwann in seinem Leben an Hämorrhoiden, trägt zum weit verbreiteten Glauben von der angeblichen Häufigkeit von Hämorrhoiden bei (5, 33). Deutsche Proktologen schätzen, dass „nahezu jeder zweite Erwachsene“ betroffen sei (33, 45, 73). In einer epidemiologischen Studie aus den USA glaubten zehn Millionen Personen, Hämorrhoiden zu haben, was einer Prävalenz von 4,4 Prozent entspricht (27).
Nach der Erfahrung des Autors ist die angeblich hohe Rezidivhäufigkeit nach Hämorrhoidenbehandlung – schließlich müssen 50 bis 70 Prozent der wegen Hämorrhoiden behandelten Patienten innerhalb von drei bis fünf Jahren mit Rezidiven rechnen (32, 67) – auch Folge eines diagnostischen Defizits. Wahrscheinlich wurde eine anale Blutung unter der Annahme von Hämorrhoiden behandelt, die nicht vorhanden oder symptomauslösend waren, indem entzündliche Veränderungen an der Analhaut die Blutungsauslöser waren (36, 49, 53, 56, 58).
Klassifikation von Hämorrhoiden
Im Ausland wird die „innere“ von der „äußeren“ Hämorrhoide unterschieden (5, 6, 12, 14, 19, 35, 37, 41, 42, 47, 64). Die innere Hämorrhoide stammt aus dem Bereich proximal der Linea dentata, die äußere Hämorrhoide ist distal von ihr (9, 19, 33, 37, 41, 47). In Deutschland wurde die Bezeichnung „innere“ und „äußere“Hämorrhoide wegen der Verwechslungsmöglichkeiten als „überflüssig“ (20) und „nicht nützlich“ (48) angesehen. Was im Ausland unter „äußere“ Hämorrhoide (12, 19, 41, 47) verstanden wird, bezeichnet man in Deutschland als perianale Thrombose (57), Bluterguss, Hämatom (68), Perianalthrombose oder perivenöses Hämatom (45, 75) (Abbildung 6).
International wird die innere Hämorrhoide in vier Grade eingeteilt, entsprechend dem Ausmaß des Vorfalls der Rektumschleimhaut in den Analkanal oder vor den Anus (Tabelle 1). Einigen deutschen Klinikern reichen drei Grade aus (16, 20, 45, 75). Die Gradeinteilung soll für die Therapie wichtig (32, 47, 53, 66), andere meinen unwichtig sein (26). Das Hauptmotiv für die Gradeinteilung sind therapeutische Überlegungen. Die Einteilung in vier Grade hat methodologische Nachteile, denn Grad 1 und 2
beruhen auf dem ärztlichen Untersuchungsbefund, Grad 3 und 4 dagegen auf anamnestischen Angaben des Patienten mit den inhärenten Unsicherheiten. Leider gibt es keine Studien für die Zuverlässigkeit dieser Klassifikation. Zudem wird sie im In- und Ausland unterschiedlich definiert (Tabelle 1).
Lokalisation und Ursachen
Die drei klassischen Hämorrhoidenlokalisationen, entsprechend der Aufzweigung der Arteria rectalis mit den Angaben 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage, haben sich durch dopplersonographische Untersuchungen als falsch erwiesen (3, 74) und sollten daher nicht mehr verwendet werden. Die Benutzung des Uhrzifferblattes für die Lokalisationsangabe von Hämorrhoiden (16, 20, 44, 69) ist verwirrend, weil sie von der Untersuchungsposition des Patienten abhängt (60). Diese variiert entsprechend der ärztlichen Spezialisierung. Chirurgen, Urologen und Gynäkologen lagern ihre Patienten oft in Rückenlage, Internisten und Dermatologen dagegen meist in Linksseiten- oder Knie-Bauch-Lage.
Bei medizinischen Lokalisationsangaben wird immer vom Patienten ausgegangen. Warum nicht auch beim proktologischen Patienten? Topographische Angaben werden im Analbereich im Englischen als anterior, das heißt zum Damm beziehungsweise zum Skrotalansatz hin, und als posterior, also in Richtung auf das Steißbein, angegeben. Seitliche Lokalisationen werden mit links- oder rechtslateral angegeben (41, 61) oder mit anterolateral rechts und posterolateral links (12, 44).
Obwohl mehr als 30 Risikofaktoren für Hämorrhoiden vermutet werden, ist die Ätiologie und Pathogenese unbekannt (28, 35, 43, 57). Es gibt zahlreiche, sich widersprechende Hypothesen (Tabelle 2). Selbst Hochrisikogruppen können nicht definiert und exogene ursächliche Faktoren nicht nachgewiesen werden (15, 22, 28, 43, 44). Möglicherweise müssen bei der Entstehung von Hämorrhoiden mehrere Risikofaktoren zusammen wirken (5, 22, 28).
Volkswirtschaftliche Bedeutung
In den USA werden für gutartige Erkrankungen der Afterregion mehr als zwei Milliarden Dollar jährlich ausgegeben (43) und 1,5 Millionen Rezepte hierfür ausgestellt (41). Hämorrhoidenmittel erzielten 2002 in Deutschland mit 3,1 Millionen Verordnungen einen Umsatz von 37,9 Millionen Euro zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen (10). Die Wirkung solcher Präparate ist durch keine wissenschaftlichen Untersuchungen belegt (41, 52). Sie können die Analhaut erheblich schädigen (1, 2, 49, 52). Könnte es sein, dass „man viel Geld machen kann, indem man gesunden Menschen sagt, sie seien krank“? (40).
Fazit
Man kennt weder Sensitivität, Spezifität noch den prädiktiven Wert der Diagnostik von Hämorrhoiden (11) und die Häufigkeit von begleitenden Hautveränderungen am After, die häufig mit Hämorrhoiden verwechselt werden (35, 36, 49, 50, 55). Deshalb verwundert es nicht, dass die diagnostische Abklärung analer Blutungen hohe Kosten verursacht (43). Der beste Weg, Morbidität und Kosten analer Erkrankungen zu senken, ist den Diagnoserahmen mit randomisierten, kontrollierten Studien zu evaluieren (38, 51, 54) und Risikogruppen sowie ursächliche Faktoren analer Läsionen zu identifizieren (36, 49, 52).

Manuskript eingereicht: 19. 2. 2004, revidierte Fassung angenommen: 13. 7. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 209–213 [Heft 4]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0405 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Henning Rohde
Praxis für Endoskopie und Proktologie
Friesenplatz 17a, 50672 Köln
E-Mail: HenningRohde@t-online.de
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