ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2005Fallpauschalensystem: Sichere Kodierqualität

POLITIK

Fallpauschalensystem: Sichere Kodierqualität

Dtsch Arztebl 2005; 102(5): A-256 / B-210 / C-197

Winkler, Christine

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LNSLNS Externe Dienstleister erleichtern DRG-Umsetzung.

Mit der Vorlage des neuen Entgeltkatalogs ist der Kalkulations- und Anpassungsprozess des DRG(Diagnosis Related Group)-Systems für 2005 abgeschlossen. In fast allen Hauptdiagnosekategorien erfolgten teilweise umfangreiche Veränderungen. Insbesondere aufwendige Leistungen, zum Beispiel von Universitätskliniken, werden wesentlich differenzierter abgebildet. Der neue Katalog enthält 878 Fallgruppen, das heißt 54 Gruppen mehr als bisher, und 71 Zusatzentgelte.
Zurzeit rechnen bereits 1 421 Krankenhäuser DRG-Fallpauschalen ab. Nach zwei Jahren, in denen die diagnosebasierten Fallpauschalen budgetneutral von den Krankenhäusern angewendet werden konnten, entfalten sie ab dem Jahr 2005 mit Beginn der so genannten Konvergenzphase ökonomische Wirkung. Die Krankenhausbudgets werden in einem über fünf Jahre andauernden Prozess schrittweise an die landesweiten angenähert. Damit wird der ökonomische Anpassungsdruck zwar zeitlich gestreckt, bleibt aber für viele Krankenhäuser voll budgetrelevant. Umso wichtiger wird eine zuverlässige Datenbasis. Voraussetzung hierfür ist die korrekte Kodierung. Denn nur eine vollständige und korrekte Erfassung aller Leistungen führt zur automatischen Eingruppierung eines Falles in die richtige DRG-Fallpauschale.
Eine fehlerhafte Kodierung kann hingegen einerseits zu Mindererlösen, andererseits zu falschen Mehrerlösen („Upcoding“) führen. Probleme bei der Kodierqualität ziehen erhebliche Nachbereitungen in der Patientenverwaltung oder im Medizincontrolling nach sich. Oft bleiben Anfragen von Kostenträgern bis hin zum Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nicht aus.
Unter Berücksichtigung der Kosteneinflussgrößen der DRG-Abrechnung – wie Personalkosten für kodierende Ärzte, das Medizincontrolling und die Patientenverwaltung, sowie Schulungskosten und Sach- und Finanzierungskosten für die Infrastruktur der Informationstechnologie (IT) – bleiben drei Szenarien für das Abrechnungsmanagement:
- konventionell: Nutzung der bestehenden Infrastruktur und Beschränkung auf notwendige Änderungen;
- optimiert: durch frühzeitigen Aufbau einer DRG-gerechten Abrechnungsinfrastruktur, was Investitionen in Medizincontrolling und IT bedeutet;
- extern: Übergabe des Abrechnungsprozesses an einen externen Dienstleister. Die Möglichkeiten einer konventionellen oder auch optimierten Abrechnung sind bekannt und werden weitestgehend praktiziert.
Externe Kodierung
Bei der externen Kodierung sind mehrere Varianten denkbar: Die Kodierung kann anhand von vorstrukturierten, fachabteilungsbezogenen Erfassungsmedien oder anhand der Patientenakte erfolgen. Um Fehler zu vermeiden, erhält der Arzt spezifische Erfassungsbögen, die dem DRG-Schlüssel entsprechen und Schritt für Schritt durch das System leiten. Die Kodierung ist aber auch mithilfe einer Anbindung an das Krankenhausinformationssystem beziehungsweise an die elektronische Patientenakte möglich. Die so erhobenen Daten werden durch den Dienstleister einer medizinischen Fallprüfung unterzogen und bei fehlerhafter Erfassung zur Nachkorrektur an den Arzt zurückgeleitet.
Einiges spricht für eine externe Kodierungsprüfung. So verfügt der Dienstleister über spezielle Fachkräfte, die ausschließlich auf die Kodierung fokussiert sind. Darüber hinaus setzt er eine professionelle Prüfungssoftware ein. Korrekturen erfolgen nur in Abstimmung mit dem Krankenhaus-Arzt.
Nach Endkodierung erfolgt das Abrechnungsmanagement bis hin zur Inkassostellung für das Krankenhaus. Die automatisierte Rechnungserstellung schließt sich direkt an die Kodierungsprüfung an. Die Rechnungslegung erfolgt nach § 301 SGB V. Das Krankenhaus erhält einen täglichen Abrechnungsstatus und eine taggleiche Gutschrift der eingehenden Zahlungen.
Weiterer Service
Zum Abrechnungsmanagement gehört aber nicht nur die Rechnungsstellung und Zahlungsüberwachung, sondern auch die Korrespondenz mit den Kostenträgern und im Bedarfsfall das gesamte außergerichtliche Mahnwesen. Hierfür stehen Fachkräfte und Juristen zur Verfügung. Für die Korrespondenz mit den Kostenträgern ist es vorteilhaft, dass ein externer Dienstleister über eine Sammlung von Korrespondenzfällen vieler Krankenhäuser verfügt und daher eine einheitliche und sachgerechte Kommunikation mit den Kostenträgern beziehungsweise dem MDK erfolgt. Er hat den Überblick über Urteile und Schiedssprüche, sodass eine Abstimmung mit dem Krankenhaus nur in schwierigen Fällen notwendig ist. Mit dem angeschlossenen Berichtswesen unterstützt der Dienstleister das medizinische Controlling durch monatliche Analyseberichte, Management Reports und individuelle Qualitätsberichte. Hierfür stehen Medizincontroller und Betriebswirte zur Verfügung. Diese Aufbereitung der Daten für die Geschäftsleitung und die Ärzte ist eine wichtige Voraussetzung für erfolgreiche Budgetverhandlungen und versetzt das Krankenhaus in die Lage, den Krankenhausprozess zu optimieren und das medizinische Leistungsspektrum gezielt zu steuern. Externe gewährleisten mithin die Verringerung der Erlös- beziehungsweise Liquiditätsrisiken und Personalkosteneinsparungen. Dr. phil. Christine Winkler
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