ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2005„Prioriteringar“ in Schweden: Prioritätenlisten als „aktive“ Rationierung

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„Prioriteringar“ in Schweden: Prioritätenlisten als „aktive“ Rationierung

Carlsson, Jörg

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Das „Herz“ des „prioriteringar“ ist die Verbindung aus wissenschaftlicher Evidenz und Kosten-Nutzen-Überlegungen bei kardiologischen Therapien. Foto: Siemens
Das „Herz“ des „prioriteringar“ ist die Verbindung aus wissenschaftlicher Evidenz und Kosten-Nutzen-Überlegungen bei kardiologischen Therapien. Foto: Siemens
Schwedische Kardiologen haben die wichtigsten Therapieformen ihres Fachgebietes als Grundlage für politische Entscheidungen bewertet.

Schweden hat – wie andere Länder auch – finanzielle Probleme, das durch Steuern unterhaltene Gesundheitswesen auf dem heutigen Stand zu halten. Dabei liegen die Ausgaben mit etwa acht Prozent des Bruttosozialprodukts jedoch deutlich unter denen in Deutschland. Der Abbau von Krankenhäusern, Krankenhausabteilungen und Gesundheitszentren ist eine Folge knapper werdender Ressourcen. Weiterhin versucht man durch Aufstellung von Prioritätenlisten („prioriteringar“ = Prioritäten; „att prioritera“ = Priorität setzen) zum einen, Patientenwartelisten zu strukturieren, und zum anderen, medizinische Leistungen auszuschließen – das heißt: aktiv zu rationieren.
Bereits 1997 erhielt das „Socialstyrelsen“ (Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen) vom Reichstag den Auftrag, die wissenschaftliche Basis für Prioritätsentscheidungen im Gesundheitswesen zu erarbeiten. Da die moderne Kardiologie ein wesentliches Element in der fortlaufenden Kostenentwicklung ist und epidemiologisch Herz-Kreislauf-Erkrankungen von größter Bedeutung sind, hat man auf diesem Gebiet eine der ersten Anstrengungen zu einer wissenschaftlich fundierten Prioritätenliste unternommen und diese 2003 vorgelegt und 2004 nach Schlussdiskussion verabschiedet (www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/9E12CEDB-9459-4167A3FC-57046AE68511/2562/ 20041023.pdf).
Zunächst wurde im Jahr 2000 unter Leitung von Socialstyrelsen eine große Gruppe von Kardiologen, Krankenschwestern, Krankengymnasten und Gesundheitsökonomen berufen, für die Kardiologie eine Auflistung wichtiger kardiologischer Eingriffe und Maßnahmen durchzuführen und diese zu bewerten. Sämtliche medikamentöse Therapien und Prozeduren erhielten nach wissenschaftlicher Diskussion eine Prioritätszahl von eins bis zehn. Dabei sind Maßnahmen, die mit eins bewertet werden, von höchster und Prozeduren, die mit zehn bewertet werden, von niedrigster Priorität.
Das dürfte bedeuten, dass Maßnahmen mit Bewertung eins bis drei durchgeführt werden, Maßnahmen von vier bis sechs durchgeführt werden können und solche Eingriffe, die mit sieben bis zehn bewertet wurden, unterlassen werden. Als experimentell eingestufte Prozeduren – zum Beispiel die Lungenvenenisolation bei Vorhofflimmern – erhalten keine „Prioriteringar“-Rangfolge. Die angewandten Kriterien stellen dabei eine Verbindung aus wissenschaftlicher Evidenz und Kosten-Nutzen-Überlegungen dar.
Allerdings hat das im Juni 2004 publizierte Dokument „Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvärd 2004 – Beslutsstöd för prioriteringar“ (Socialstyrelsens Richtlinien zur Diagnostik und Behandlung von Herzerkrankungen 2004) keine formale rechtliche Verbindlichkeit, sondern stellt eine wissenschaftliche Grundlage für medizinisch/
politische Entscheidungen dar. Bemerkenswert ist, dass die Mitglieder der kardiologischen Fachgesellschaft des Landes federführend mitarbeiten, anstatt lauthals zu protestieren, wie es in anderen Ländern sicherlich und verständlicherweise der Fall wäre. Ob diese Mitarbeit von weiser Einsicht in die Notwendigkeiten oder von mangelndem Anreiz, Leistungen zu erbringen, getragen ist, sei dahingestellt.
Bereits während diese kardiologische Prioritätenliste als so genannte Remissversion 2003 (zur letzten Begutachtung und Kritik) kursiert, veröffentlichen einzelne Landstingets (letztendlich zuständig für die Gesundheitsleistungen im Gebiet der Provinziallandtage) eigene Listen zur Prioritätsgewichtung medizinischer Maßnahmen. Der erste Provinziallandtag, der eine solche Ausschlussliste verabschiedete, war der in Östergötland (im Gebiet der Universitätsstadt Linköping). Im Kapitel Herzerkrankungen findet sich zum Beispiel der Ausschluss von Myokardszintigraphien bei Patienten mit niedriger KHK-Wahrscheinlichkeit und von wiederholten Elektrokardioversionen bei Patienten mit häufig rezidivierendem Vorhofflimmern. Dabei handelt es sich offensichtlich um häufig durchgeführte Maßnahmen, die in Deutschland mindestens unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht offen diskutiert werden.
Transparenz auch für Patienten und Angehörige
Das Grundproblem, das gelöst werden muss, ist, dass das Geld nicht für alles medizinisch Machbare reicht und eingeteilt werden muss. Das positive Grundprinzip soll aber unbedingt die Offenheit und Transparenz des „prioriteringar“ sein, – transparent nicht nur für Ärzte, Schwestern und andere im Gesundheitswesen Tätige –, sondern auch für Patienten und deren Angehörige. Es soll auch sicherstellen, dass auf dem Gebiet der Gesundheitsleistungen eine Gleichheit zwischen Patienten besteht in ihrem Vermögen, medizinische Leistungen zu erhalten, unabhängig von geographischen oder sozialen Unterschieden. Im Hinblick auf dieses hehre Ziel sind diverse Probleme zu überwinden:
c Unterschiedliche, individuelle Attituden bei den Haupterbringern medizinischer Leistungen, den Ärzten, die nicht unbedingt den Empfehlungen 100-prozentig folgen werden;
c ein neben dem staatlichen Gesundheitswesen operierendes, kleines
System aus privaten Versicherungen und privaten Krankenhäusern;
c die europäische Rechtsprechung zur Erbringung grenzüberschreitender medizinischer Versorgung.
Die auch in diesem System mögliche, individuell abweichende therapeutische Entscheidung könnte das ganze System infrage stellen. Und das „prioriteringar“ innerhalb einer Fachdisziplin mag noch relativ einfach sein – zwischen Fachdisziplinen wird es jedoch Machtkämpfe bedeuten.
Positiv könnte sein, dass die Ärzte und Fachgesellschaften eine Mitarbeit nicht grundsätzlich verweigern und somit dem Zufall und den Politikern die Rationierung medizinischer Leistungen überlassen. Das scheint ein Unterschied zur deutschen Diskussion zu sein, in der die Krankenkassenseite immer behauptet, es sei genug Geld im System für alles, und die Ärzteseite beständig mehr Geld fordert und verdeckt eine Rationierung bereits durchführt. Die 119 Positionen umfassende kardiologische Prioritätenliste ist nicht ohne kritische Aspekte.
Beispiele für das kardiologische „prioriteringar“ finden sich in der Tabelle. Dabei werden durchaus „populäre“ Leistungen so niedrig bewertet, dass sie praktisch ausgeschlossen werden, während die gleichen Leistungen in Deutschland, abhängig von diversen lokalen Faktoren, durchgeführt oder nicht durchgeführt werden. So ist die prophylaktische ICD-Implantation im Sinne einer MADIT-II-Indikation ausgeschlossen (individuell aber möglich), während sie in Deutschland vor dem Hintergrund heftiger Fachdiskussionen in einem Krankenhaus durchgeführt wird, in anderen nicht. Eine solch ungleiche Behandlung soll in Schweden vermieden werden, möglicherweise mit dem Ergebnis einer gleich schlechten Therapie für alle.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Carlsson
Fellow of the European Society of Cardiology
Ltd. Arzt, Medicinsk Klinik, Angiografi/PCI enhet
Länssjukhuset i Kalmar/Schweden
E-Mail: JorgC@ltkalmar.se
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Beispiele aus der kardiologischen Prioritätenliste

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