ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2005Hirntodbestimmung und Betreuung des Organspenders: Eine Herausforderung für die Intensivmedizin

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Hirntodbestimmung und Betreuung des Organspenders: Eine Herausforderung für die Intensivmedizin

Dtsch Arztebl 2005; 102(5): A-278 / B-226 / C-213

Bein, Thomas; Schlitt, Hans J.; Bösebeck, Detlev; Bele, Sylvia; Krämer, Bernhard K.; Taeger, Kai

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Zusammenfassung
Trotz erheblicher Fortschritte in der Transplantationsmedizin besteht weiterhin ein Mangel an verfügbaren Organen für schwer kranke Patienten. Die Intensivmedizin nimmt hier eine Schlüsselrolle ein, weil die Feststellung des Hirntodes und die Vorbereitung zur Organspende (Einholung der Zustimmung der Angehörigen, organerhaltende Maßnahmen, Organisation der Organspende) in den Aufgabenbereich des intensivmedizinischen Personals fallen. Ein solcher Prozess ist aufwendig und bedeutet eine menschliche, organisatorische und fachliche Herausforderung für das Intensivpersonal. Umfragen zeigen, dass Mitarbeiter von Intensivstationen sich einer hohen psychischen Belastung ausgesetzt fühlen, aber dennoch dem Prinzip Organspende positiv gegenüberstehen. Viele Ärzte und Pflegende äußern den Wunsch nach mehr Schulung in den Aspekten Hirntodbestimmung, Angehörigenbetreuung, Betreuung des Organspenders und Organisation der Organspende.

Schlüsselwörter: Organtransplantation, Hirntod, Intensivmedizin, psychische Belastung, Todesfeststellung

Summary
Estimation of Brain Death and Care
of Potential Organ-Donors – A Challenge in Intensive Care Medicine
Human organ transplantation is an important treatment for certain medical conditions, and for irreversible organ failure. Albeit organ transplantation continues to be hindered by a limited supply of organs. Physicians and nurses in the intensive care unit act as „gatekeepers“ for organ donation, since intensive care personnel care for potential donors, deals with their families at a time of great emotional anguish, and is involved in organ donation requests. Hence, intensive care staff might experience psychological stress while working with brain dead patients and caring for the relatives. Nevertheless, physicians and nurses hold positive attitudes toward organ donation, but they feel insufficiently trained. The majority of intensive care personnel would like to receive special training focused on brain death estimation, communication with relatives, and procurement of donor organs.

Key words: organ transplantation, brain death, intensive care medicine, psychological stress, estimation of brain death

Der wachsenden Zahl von schwer kranken Patienten, die eine Organtransplantation benötigen, kann derzeit weltweit nicht ausreichend begegnet werden, da die Zahl der verfügbaren Organe nicht Schritt hält (3). Diesem Dilemma versuchen die Transplantationsmediziner auf zwei verschiedenen Wegen entgegenzutreten: Einerseits wird die Technik der Lebendspende von Organen (Niere, Teil der Leber) verbessert und weiter verbreitet (4); andererseits versuchen Politik und Medizin, durch Information und Aufklärungsarbeit die Spendebereitschaft in der Bevölkerung zu erhöhen. Im Jahre 1997 wurde ein Transplantationsgesetz in Kraft gesetzt, um alle juristischen und organisatorischen Aspekte der Organspende zu regeln. Eine Steigerung der Spendebereitschaft wurde bisher nicht erreicht: In Bayern wurden beispielsweise im Jahr 2003 insgesamt 275 Patienten zur Organspende gemeldet, von diesen wurden 185 (67,2 Prozent) realisiert (5). Die übrigen Meldungen scheiterten an der fehlenden Zustimmung durch die Angehörigen oder – seltener – an akuten medizinischen Kontraindikationen.
Die Diagnose des Hirntodes und die Vorbereitung zur Organspende (informatives Gespräch und gegebenenfalls Einholung der Zustimmung der Angehörigen, organerhaltende Maßnahmen, Organisation der Organentnahme) erfolgen auf der Intensivstation. Es besteht kein Zweifel, dass die psychische Einstellung und Motivation des Personals von Intensivstationen einen erheblichen Einfluss auf die Bereitstellung von Organen durch potenzielle Organspender hat (13). Der Aufbau einer Vertrauensbasis mit den Angehörigen von Unfallopfern oder von Patienten nach schweren, nicht traumatischen Hirnblutungen prägt die Atmosphäre vom Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation bis zur Feststellung des Hirntodes und häufig auch das Ergebnis des Prozesses der Entscheidung zur Organspende, zumal die Angehörigen akut von einer existenziellen Katastrophe getroffen und damit überfordert sind. Eine vertrauensvolle Atmosphäre ermöglicht die leichtere Reflexion des bekannten oder mutmaßlichen Willens des Verstorbenen und unterstützt die verantwortungsgerechte Ausübung des Totensorgerechts (2). Die Vermittlung einer fachlich kompetenten Intensivtherapie sowie einer fürsorglichen Zuwendung zu den Angehörigen mit Respekt vor den persönlichen Bedürfnissen (Zeit, Ruhe und Abgeschirmtheit beim Patienten) kann beitragen, die Bedenken und Zweifel zu mindern. Darüber hinaus benötigen Mitarbeiter und Angehörige ein klares Konzept sowie eine dem Laien verständliche Vermittlung medizinischer und mediko-legaler Algorithmen, die in die Feststellung des Hirntodes münden. Die Betreuung der Angehörigen, die Vorbereitung des Organspenders und – nicht zuletzt – die Verlegung des hirntoten Patienten in die Operationseinheit für die Organentnahme stellen jedoch auch Belastungen dar, die beim Personal verschiedene psychische Verarbeitungsmuster (zum Beispiel Trauer, Verdrängung, Aggression [11]) hervorrufen und die Kommunikation mit den Angehörigen erheblich erschweren können.
Bestimmung des Hirntodes
Der Hirntod wird definiert als „Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten“ (16).
Voraussetzung zur Feststellung des Hirntodes ist der zweifelsfreie Nachweis einer schweren primären (Trauma, Blutung) oder sekundären Hirnschädigung (Sauerstoffmangel des Gehirns als Folge von Intoxikation, Reanimation nach Herzinfarkt). Bei der primären Hirnschädigung wird zwischen supratentoriellen Läsionen (Großhirnregion) und infratentoriellen Läsionen (Hirnstamm und Kleinhirn) unterschieden. Es muss ausgeschlossen werden, dass andere Einflussfaktoren (Schockzustand, Unterkühlung, Intoxikation, Medikamentenüberhang, Stoffwechselentgleisung) an der bestehenden Hirnstörung beteiligt sind.
Die Untersuchung ist von „zwei dafür qualifizierten Ärzten zu treffen, die über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen“ verfügen müssen (6). In der Regel werden zwei erfahrene Kollegen der Intensivmedizin aus den Bereichen Neurochirurgie, Anästhesie oder Neurologie hinzugerufen, wenn die klinischen Zeichen der erloschenen Hirnfunktionen auftreten (Koma, Areflexie, fehlender Atemantrieb). Die Deutsche Stiftung Organtransplantation kann Neurologen oder Intensivmediziner zur Durchführung der Untersuchung entsenden, wenn ein Krankenhaus nicht über entsprechend qualifizierte Ärzte verfügt. Der Ablauf ist vom Gesetzgeber festgeschrieben (Grafik 1). Nachdem sich die Untersucher anhand der Anamnese, der klinischen Situation und der Unterlagen davon überzeugt haben, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Schocksymptomatik, keine Intoxikation, kein Medikamentenüberhang (Benzodiazepine, Opioide) und keine Hypothermie bestehen, wird zunächst das Fehlen der Hirnstammreflexe überprüft, das heißt, die fehlende Reaktion der Pupillen auf Lichteinfall, der Ausfall des okulozephalen Reflexes („Puppenkopfphänomen“) und der Ausfall des Hornhautreflexes. Anschließend wird im Gesichtsbereich (Nervus Trigeminus) ein starker Schmerzreiz gesetzt, weil auch bei tief komatösen (aber nicht hirntoten) Patienten solche Schmerzreize zu erkennbaren Muskelzuckungen und unspezifischen Reaktionen führen (10). Das Ausbleiben des Würge- und Hustenreflexes kann einfach durch Manipulationen am endotrachealen Tubus (leichtes Verschieben) oder durch endotracheales Absaugen mit einem Plastikkatheter überprüft werden. Der „Apnoetest“ zum Beweis des Ausfalles des Atemantriebes wird folgendermaßen durchgeführt: Es wird zunächst eine Beatmung mit reinem Sauerstoff vorgenommen, um die Sauerstoffkapazität von Lunge und Blut zu erhöhen. Anschließend wird durch eine Reduktion der maschinellen Beatmung (Senkung von Atemfrequenz und/oder Tidalvolumen) eine Hypoventilation mit Hyperkapnie erzeugt. Der zur Untersuchung geforderte Anstieg des arteriellen Kohlendioxid-Partialdruckes auf mehr als 60 mm Hg wird nach einigen Minuten erreicht und mittels Blutgasanalyse dokumentiert. Nun kann das Fehlen des Atemantriebes sowohl klinisch (Fehlen von Thoraxbewegungen) als auch beatmungstechnisch (keine Tätigkeit des Ventilators bei Umstellung auf unterstützte Spontanatmung wegen fehlender „Triggerung“) dokumentiert werden. Diese spezielle und aufwendige Verfahrensweise wurde in die Richtlinien zur Hirntodbestimmung aufgenommen, weil der Ausfall der Spontanatmung ein zentrales Element fehlender Hirnstammfunktionen ist. Für diesen Nachweis wird daher ein hohes „Qualitätsmerkmal“ gefordert, um Artefakte auszuschließen.
Bei primärer Hirnschädigung muss eine solche klinische Untersuchung nach zwölf Stunden wiederholt werden, um die Hirntoddiagnostik abzuschließen und den Tod zu dokumentieren. Alternativ können nach dem ersten klinischen Protokoll apparative Untersuchungen eingesetzt werden, die das Erlöschen aller Hirnfunktionen beziehungsweise die fehlende Perfusion aller Hirnregionen nachweisen. Hierzu gehören die Feststellung nicht vorhandener hirnelektrischer Aktivität („Null-Linien-EEG“ oder erloschene akustisch-evozierte Potenziale) sowie der Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes mittels Hirnperfusionsszintigraphie oder transkranieller Dopplersonographie. Die früher übliche Durchführung einer Angiographie wird nicht mehr empfohlen.
Bei Kindern unter zwei Jahren und bei infratentoriellen Läsionen gilt ein besonderer Algorithmus mit speziellen Richtlinien, der den Abstand zwischen den klinischen Untersuchungen und den Einsatz ergänzender apparativer Untersuchungsverfahren betrifft. Eine besondere Ausdrucksform des Hirntodes, die vor allem beim Pflegepersonal zu Irritationen führen kann, ist das „Lazarus-Phänomen“. Dabei handelt es sich um eine Enthemmung spinaler Reflexschablonen durch den Wegfall inhibierender Einflüsse des Gehirns auf das Rückenmark. Hierbei können spontan oder bei Berührungen ungerichtete Bewegungen der Extremitäten oder des Rumpfes auftreten oder sogar in Einzelfällen gerichtete Bewegungen „imitiert“ werden.
Solche Bewegungen können das Personal von Intensivstationen und Angehörige verunsichern. Sie sprechen aber nicht gegen den Hirntod, sondern sind für diesen – wie auch gesteigerte Muskeleigenreflexe – typische Manifestationen.
Einstellung und psychische Belastung des Personals
Über das Ausmaß der Belastung des Intensivpersonals im Zusammenhang mit einer Organspende und über die persönliche Einstellung dazu von Pflegenden und Ärzten auf Intensivstationen ist bisher wenig bekannt. In einer Untersuchung an der Universitätsklinik von Alberta, Edmonton in Kanada, gab der überwiegende Anteil des Personals an, zu wenig über die Problematik von Hirntodbestimmung und Organspende zu wissen, sich überfordert zu fühlen und daher die Organspende lieber zu umgehen (13). Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine australische Studie, in deren Rahmen Pflegekräfte von Intensivstationen ausführlich interviewt wurden (11). Die wichtigsten Gefühle und Probleme bezüglich der Organspende wurden wie folgt formuliert:
- Ambivalenz des Begreifens und der Vermittlung des Todes, obwohl der Körper die „traditionellen“ Zeichen des Lebens aufweist (Wärme, Pulsschlag),
- Notwendigkeit, von den zutiefst erschütterten Angehörigen eine Entscheidung (der Nächstenliebe) zu verlangen,
- Bewusstsein, dass der Auftrag des Helfens einen aktiven Einsatz für die Organspende verlangt.
Die Autoren führten am eigenen Universitätsklinikum eine Befragung bei 236 pflegenden und ärztlichen Mitarbeitern von fünf Intensivstationen (72 Betten) durch mit dem Ziel, die persönliche Einstellung und psychische Belastung im Rahmen der Organspende zu erfahren (1). Die Rücklaufquote der Fragebögen mit 18 Fragen betrug 55 Prozent (130). Die Bearbeitung und Rückgabe war anonymisiert, um ein Teilnahmeverhalten nach „sozialer Erwünschtheit“ auszuschießen. Der Fragebogen war zuvor vom Personalrat genehmigt worden. Ein Teil der Ergebnisse ist in Tabelle 1 dargestellt. Trotz erheblicher psychischer Belastung, die bei der Betreuung der Angehörigen noch höher angegeben wurde im Vergleich zur Betreuung des hirntoten Spenders, fand das Konzept der Organspende mit der persönlichen Konsequenz der eigenen Spendebereitschaft eine Zustimmung bei 70 bis 80 Prozent der Mitarbeiter. Ein ähnliches Ausmaß der Zustimmung zur Organspende bei Intensiv-Pflegkräften von mehr als 70 Prozent wurde in einer großen Umfrage in Großbritannien ermittelt (11).
Darüber hinaus zeigte die Studie, dass die angegebene psychische Belastung mit steigender Berufserfahrung nicht ab-, sondern tendenziell zunimmt. Offensichtlich gibt es also für den speziellen Bereich Hirntod und Organspende keinen „Routineeffekt“, der den Umgang leichter werden lässt. Auffällig ist das klare Eingeständnis eines Informationsdefizits und der ausgeprägte Wunsch nach mehr Schulung und Fortbildung: Nur 23 Prozent der befragten Mitarbeiter fühlten sich mit dem Themenkomplex ausreichend vertraut. Der überwiegende Anteil wünschte eine Weiterbildung zum Bereich „Hirntodbestimmung“ (72,3 Prozent), „Angehörigenbetreuung“ (74,6 Prozent), „klinische Betreuung des Organspenders“ (70 Prozent) und „Koordination der Organspende“ (66,9 Prozent).
Es ist die Frage, welche Möglichkeiten bestehen, die geschilderten Defizite abzubauen, den Umgang mit Angehörigen besser zu erlernen und die Bereitstellung von Organspendern zu steigern. Die im Transplantationsgesetz beschlossene Schaffung von Transplantationsbeauftragten, die in jeder Klinik die Belange der Organspende engagiert vertreten und verstärken sollen, muss für regelmäßige Fortbildungen und für die Koordination der Angehörigengespräche genutzt werden (Kasten). Darüber hinaus bietet die Deutsche Stiftung Organtransplantation spezielle Seminare an, in denen Mitarbeiter von Intensivstationen in die Lage versetzt werden, den Umgang mit Trauer und emotionalem Stress zu verbessern. Die Umsetzung dieser Maßnahmen hat am Klinikum der Autoren zu einer deutlichen Steigerung der Organspende geführt (Grafik 2).
Organerhaltende Maßnahmen
Die adäquate Behandlung des potenziellen Organspenders beginnt bereits beim klinischen Eindruck des Hirntodes und nicht erst nach abgeschlossener Diagnostik, weil eine frühzeitige hämodynamische Stabilisierung und Korrektur von Imbalanzen im Elektrolyt-, Glucose- oder Säure-Basen-Stoffwechsel die spätere Transplantatfunktion des Empfängers erheblich beeinflusst (8, 12). Der sorgfältige und „vorausschauende“ Umgang mit dem tief komatösen Patienten, der nach Abschluss der Hirntodbestimmung sowie der Beratung mit den Angehörigen ein Organspender werden könnte, ist daher eine besondere Pflicht und Aufgabe der Intensivmedizin.
Um eine optimale Organfunktion zum Zeitpunkt der Entnahme sicherzustellen, muss das Behandlungsregime
die pathophysiologischen Reaktionen des Organismus bei Ausfall des zentralen Nervensystems nachvollziehen und ihnen Rechnung tragen (10). In der Folge des eintretenden Hirntodes kommt es als Ausdruck der schweren endokrinen Entgleisung zur hämodynamischen Instabilität (sympathiko-adrenerge Dysregulation: erniedrigtes Herzminutenvolumen, Hypotension), zur Regulationsstörung der Nieren mit Polyurie und Hypovolämie (Unterbrechung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse: „Diabetes insipidus centralis“), zu Glucose- und Elektrolytentgleisungen sowie zur Hypothermie (Ausfall der hypothalamischen Temperatursteuerung).
Die wesentlichen Korrekturmaßnahmen sind in Tabelle 2 dargestellt. Sie betreffen
- die Kreislaufstabilisierung durch großzügige Applikation kristalloider und kolloidaler Volumenersatzlösungen bei gleichzeitiger Infusion von katecholaminergen Substanzen
- die Hormonsubstitution, zum Beispiel durch Hydrocortison
- die Korrektur des Diabetes insipidus centralis durch Desmopressin (Minirin)
- die Korrektur von Glucose- und Elektrolytimbalanzen sowie
- die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur > 36 Grad durch aktive Wärmung (7).
Ziel dieser Maßnahmen ist ein kreislaufstabiler Organismus (mittlerer arterieller Druck 70 mm Hg) mit ausreichender Nierenfunktion (Stundendiurese circa 100 mL). Darüber hinaus ist es ratsam, bei potenzieller Lungenspende frühzeitig ein Antibiotikum zu verabreichen (zum Beispiel ein Cephalosporin der dritten Generation), um eine beatmungsassoziierte, nosokomiale Infektion der Luftwege zu verhindern. Insgesamt stellt die Versorgung und Vorbereitung des Organspenders eine besondere Aufgabe dar, die in der Regel ein erweitertes intensivmedizinisches Monitoring erfordert (kontinuierliche invasive Blutdruckmessung über arteriellen Katheter, Messung des zentralvenösen Drucks, wiederholte Blutgas-, Blutzucker- und Elektrolytanalysen) und einen hohen ärztlichen und pflegerischen Aufwand einschließt.
Vorbereitung des Organspenders
Die Bewältigung des gesamten Ablaufs vom Zeitpunkt des klinischen Verdachtes des Hirntodes bis zur Verlegung des Spenders in die Operationseinheit setzt eine gute Arbeitsatmosphäre, eine intakte Kommunikation und Interaktion aller Beteiligten sowie eine hohe psychische Belastbarkeit voraus, wenn sie ohne zeitliche Verzögerung erfolgen soll (Grafik 3). Als erster Schritt bei einem tiefen Koma und klinischem Verdacht auf Hirntod müssen sich die Intensivmediziner vergewissern, dass keine Umstände vorliegen, die der Hirntodbestimmung entgegenstehen (vor allem: Benzodiazepin- und/oder Opioidüberhang). Nach der Hirntodbestimmung und der Erstellung des von der Bundes­ärzte­kammer vorgeschriebenen Protokolls (jeder Untersucher füllt ein eigenes Protokoll aus) werden die Angehörigen ausführlich informiert. Hierzu empfiehlt es sich, eine ungestörte Rückzugsmöglichkeit zu suchen und den Angehörigen Zeit zu geben, die Nachricht des Todes aufzunehmen. Der Hinweis auf die Möglichkeit der Organspende durch den betreuenden Arzt ist gesetzlicher Auftrag (6), wobei die Angehörigen – sofern kein Organspendeausweis des Verstorbenen vorliegt – nicht ihre persönliche Einstellung zur Organspende vortragen sollen. Vielmehr muss der gesprächsführende Arzt die Angehörigen als Zeugen befragen, ob sich der Verstorbene zu Lebzeiten zum Thema Organspende geäußert hat und ob er mutmaßlich der Organentnahme zugestimmt hätte. Nicht selten wünschen die Angehörigen eine „Beratungszeit“, die man ihnen – laut Gesetz – gewähren muss. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, einen Geistlichen zu diesem Gespräch hinzuzuziehen. Nach Erfahrung der Autoren ist der Aufbau einer persönlichen und vertrauensvollen Kommunikation mit den Angehörigen von Beginn der Intensivbehandlung an mit einer hohen Zustimmungsrate verknüpft. Verbreitet die Intensivstation hingegen bei den Angehörigen den Eindruck von Hektik, „technisierter“ Medizin und menschlicher Kälte, werden Misstrauen und – in der Folge – eine Ablehnung der Organspende überwiegen.
Nach dem Beratungsgespräch und der Zustimmung muss unverzüglich die Deutsche Stiftung Organtransplantation verständigt werden, die umgehend zur weiteren Organisation einen Koordinator entsendet. Liegt eine nicht natürliche Todesursache vor (Unfall, Gewalteinwirkung), sind zudem die Polizei und die Staatsanwaltschaft zu informieren. Der Staatsanwalt muss seine Einwilligung zur Organentnahme geben. In diesem Falle wird der Leichnam nach der Entnahme der Organe an die Gerichtsmedizin überstellt.
Resümee
Die Intensivstation ist der zentrale „Dreh- und Angelpunkt“ der Organspende (14, 15). Hier werden Patienten mit schweren primären oder sekundären Hirnschädigungen umfassend behandelt, wobei jedoch nicht immer die Erholung des geschädigten Hirnparenchyms erreicht werden kann. Nach durchgeführter Hirntoddiagnostik ist sowohl ein behutsamer Umgang mit den Angehörigen als auch ein klares medizinisches Konzept für den potenziellen Organspender notwendig. Der gesamte Vorgang stellt eine erhebliche psychische Belastung für das ärztliche und pflegerische Personal dar. Die Erfahrung zeigt, dass das Ausmaß der menschlichen Stärke und der medizinischen Kompetenz des Intensivpersonals zum Erfolg der Organspende wesentlich beiträgt. Andererseits besteht kein Zweifel, dass die Mitarbeiter von Intensivstationen der Unterstützung bedürfen und einen großen Bedarf an Fortbildung, Verhaltenstraining und Supervision angeben. Die Verstärkung solcher regelmäßigen Aktivitäten ist daher unumgänglich (9), wenn der kompetente Umgang mit Angehörigen durch eine empathische und rücksichtsvolle Gesprächsführung verbessert und der Entscheidungsprozeß erleichtert werden soll. In der neuen Approbationsordnung für Ärzte wurde ein Querschnittsbereich („Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin“) eingefügt, in dem die Themen Hirntodbestimmung, Grenzen der Intensivmedizin und ethische Fragen der Transplantationsmedizin behandelt werden. Es bleibt zu hoffen, dass diese Maßnahmen zur Steigerung von Quantität und Qualität in der Organspende beitragen werden.

Manuskript eingereicht: 7. 5. 2004, revidierte Fassung angenommen: 4. 8. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 278–283 [Heft 5]

Literatur
1. Bein Th, Kuhr LP, Krämer BK et al.: Hirntod und Organspende: Einstellung und psychische Belastung des Personals von Intensivstationen. Anästh & Intensivmed 2003; 44: 429–434.
2. Bösebeck D: Umgang mit postmortalen Organspendern und deren Angehörigen. Intensivmed 2001; 38 (Suppl. 1): I61–I63.
3. Cohen B, Wight CA: European perspective on organ procurement: breaking down the barriers to organ donation. Transplantation 1999; 68: 985–990.
4. Colardyn F: Organizational and ethical aspects of
living donor liver transplantation. Liver transplantation 2003; 9 (Suppl.1): S2–S5.
5. Deutsche Stiftung Organtransplantation: Jahresbericht Region Bayern 2003.
6. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen vom 5.11.1997 (Transplantationsgesetz); BGBL. I: 2631 ff.
7. Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W et al.: Cardiovascular management of a potential heart donor: a statement from the Transplantation Committee of the American College of Cardiology. Crit Care Med 1996; 24: 1599.
8. Mauer D, Nehammer N, Bösebeck D, Wesslau C: Die organprotektive Therapie bei postmortalen Organspendern. Intensivmed 2003; 40: 574–584.
9. Paez G, Valero R, Paredes D et al.: Evaluation of transplant procurement management courses: an educational project as a tool for the optimization of transplant coordination. Transplant Proc 2003; 35: 1638–1639.
10. Schlake HP, Roosen K: Der Hirntod als der Tod des Menschen. 2. Auflage. Neu-Isenburg: Deutsche Stiftung Organtransplantation 2001: 28–47.
11. Sque M, Payne S, Vlachonikolis I: Cadaveric donortransplantation: nurses´ attitudes, knowledge and behaviour. Soc Sci Med 2001; 50: 541–552.
12. Stocker R, Rohling R: Aufrechterhaltung der Homöostase beim Organspender. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 1044–1050.
13. Taylor P, Young K, Kneteman N: Intensive care nurses` participation in organ procurement: impact on organ donation rates. Transplant Proc 1997; 29: 3646–3648.
14. Weber F, Canbay A: Attitudes of physicians and nursing staff members toward organ donation in an urban area of Germany. Transplant Proc 1999; 31: 2179–2180.
15. Williams MA, Lipsett PA, Rushton CH et al.: The physicians role in discussing organ donation with families. Crit Care Med 2003; 31: 1568–1573.
16. Wissenschaftlicher Beirat der Bundes­ärzte­kammer: Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes – dritte Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz. Dtsch Arztebl 1998, 95: A-1861–1868 [Heft 30].

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Thomas Bein
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum
Franz-Josef-Strauß-Allee
93042 Regensburg
E-Mail: thomas.bein@klinik.uni-regensburg.de
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