ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2005Notfallmedizin im Flugzeug: Erste Hilfe über den Wolken

THEMEN DER ZEIT

Notfallmedizin im Flugzeug: Erste Hilfe über den Wolken

Dtsch Arztebl 2005; 102(6): A-338 / B-280 / C-263

Bührle, Edgar; Gabler, Anke

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Immer wieder kommt es an Bord von Flugzeugen zu medizinischen
Zwischenfällen. Vielfältige Probleme erschweren die notwendige Behandlung durch mitreisende Ärzte.
Edgar Bührle, Anke Gabler

Nicht selten werden Flugbegleiter und sich zufällig an Bord befindende Ärzte mit gesundheitlichen Störungen bei Passagieren konfrontiert. Rund 2 500 Menschen sterben in der Folge jedes Jahr während eines Fluges – in drei Vierteln der Fälle aufgrund eines akuten Herz-Kreislauf-Versagens. Rein statistisch bedeutet das einen Todesfall monatlich bei einer Fluggesellschaft, die jährlich 40 Millionen Fluggäste befördert – Tendenz steigend. Zu medizinischen Zwischenfällen ohne Todesfolge kommt es weitaus öfter: Unterschiedliche Studien gehen inzwischen von acht bis 48 Zwischenfällen auf eine Million Flug-Passagiere aus. Bei kontinuierlich steigendem Durchschnittsalter der Reisenden – im Jahr 2030 wird etwa jeder zweite Passagier 50 Jahre und älter sein – wird die Zahl der Erkrankungsfälle in der Luft weiter zunehmen. Neben dem erhöhten Lebensalter führen Flugstress sowie veränderte Milieubedingungen im Flugzeug (etwa verminderter Luft- und Sauerstoffpartialdruck, geringe Luftfeuchtigkeit) zur akuten Verschlimmerung zum Teil vorbestehender Erkrankungen während eines Fluges.
Mangelhafte Dokumentation
Valide Daten über die Häufigkeit und Schwere von medizinischen Zwischenfällen gibt es jedoch nicht. Bei vielen Fluggesellschaften existiert keine entsprechende Dokumentationspflicht. So werden weltweit nur 17 Prozent der Notfälle erfasst (4). Nicht viel besser sieht die Situation bei deutschen Fluggesellschaften aus. Dort verfügen lediglich Condor, Germanwings und Eurowings über standardisierte Zwischenfallberichte für medizinische Notfälle.
Die Zahl der Zwischenfälle lässt sich aus vorhandenen Studien hochrechnen. Im Rahmen einer Untersuchung von Paul H. Mahony (4) wurden Berichte mehrerer großer Fluglinien über einen Zeitraum von sieben Jahren ausgewertet. Als signifikant galten dabei Fälle, in denen ein Arzt eingreifen musste, medizinische Notfallkoffer benutzt wurden und eine anschließende klinische Versorgung notwendig war. Ergebnis: Bei einem von rund 44 000 Passagieren wies das Ereignis signifikante Züge auf. Zu einem funktionellen medizinischen Zwischenfall hingegen – die Flugbegleiter leisteten Hilfe, ein Arzt wurde ausgerufen, eine langsame Besserung stellte sich ein – kam es bei einem von rund 5 000 Passagieren. Bei jährlich zwei Milliarden Flugreisenden weltweit bedeutet dies, dass es im Durchschnitt an Bord von Flugzeugen zu etwa 400 000 Zwischenfällen kommt, von denen rund 45 500 als signifikante Ereignisse einzustufen sind.
Um verlässliche Informationen über die tatsächlichen Zwischenfälle zu erhalten, fordern Kritiker von dem in Deutschland zuständigen Luftfahrtbundesamt in Braunschweig, die Fluggesellschaften zu einer einheitlichen Dokumentation aller medizinischen Zwischenfälle mit einer anschließenden qualifizierten Auswertung zu verpflichten; denn aufgrund der bisher ungenügenden Datenbasis lassen sich keine Rückschlüsse auf die erforderliche medizinische Bordausrüstung – etwa über die Notwendigkeit von Intubationsbestecken, EKG-Geräten oder AEDs (Automatisierte Externe Defibrillatoren) – und auf eine angemessene Schulung des Flugpersonals ziehen.
Bisher ist die medizinische Ausstattung der Flugzeuge von Fluglinie zu Fluglinie unterschiedlich. Während alle europäischen Fluggesellschaften ihre Flugzeuge mit einem Erste-Hilfe-Koffer ausstatten, verfügen diese nur zu 82 Prozent über einen so genannten Arztkoffer. Zurückzuführen ist dies unter anderem darauf, dass zwei große Regulierungsbehörden – die Federal Aviation Administration in den USA und Joint Aviation Authority in Europa – die gesetzlichen Mindestempfehlungen für die Bordausrüstungen aussprechen. Diese unterscheiden sich teilweise erheblich.
In der Regel reicht die technische und medizinische Ausrüstung der Flugzeuge jedoch über die Mindestempfehlungen hinaus. So finden sich zum Beispiel bei Lufthansa, Condor, Germanwings und British Airways (BA) neben Intubationszubehör (inklusive Beatmungsbeutel und Absauggerät) mehrere Infusionslösungen und ein umfangreiches Medikamentensortiment. Problematisch sind die nicht einheitliche, oft unübersichtliche und unlogische Verpackungsweise sowie die häufig nur einsprachig vorhandenen „Waschzettel“, die die Anwendung für die Notfallbehandler erschweren.
Flugzeuge mit mindestens einem Flugbegleiter, die im US-amerikanischen Luftraum fliegen und über mehr als zwölf Sitzplätze verfügen, müssen seit 2004 mit AEDs ausgestattet sein. Diese werden im Notfall vom Kabinenpersonal bedient. Deutsche Airlines benutzen Geräte, die über ein Display verfügen und somit im Notfall zumindest eine EKG-Ableitung ermöglichen. Einige Fluggesellschaften, wie zum Beispiel Qantas und Virgin Atlantic, halten sogar EKG-Geräte vor, die einen Daten-Transfer zu Bodenstationen und damit eine funktechnische Diagnose durch Spezialisten ermöglichen.
Die Ausstattungsunterschiede erschweren es Ärzten, sich vor Beginn einer Flugreise auf zu erwartende Gegebenheiten vorzubereiten. Als Vorbild hervorzuheben ist in dieser Hinsicht die BA. Sie zeigt auf ihrer webpage (www. britishairways.com/travel/healthcare/public/ en) die gesamte zur Verfügung stehende medizinische Ausstattung. Gleiches ist auch bei der Lufthansa möglich. Hier lässt sich jedoch die entsprechende Quelle im Internet nur schwer recherchieren.
Inwieweit es sinnvoll ist, die zunehmenden technischen Möglichkeiten, wie zum Beispiel Nutzung von Breitbandinternetverbindungen zur Übermittlung von EKGs und Videobildern zum Boden, als Standard zu implementieren, bleibt abzuwarten. Wichtiger erscheint dagegen die Optimierung der medizinischen Versorgung an Bord, wobei die Qualität nicht unbedingt mit hoch technisierter Ausrüstung korreliert.
Beim gegenwärtigen Trend zu Großraumflugzeugen mit zunehmenden Reichweiten ohne Zwischenlandung muss mit einer Zunahme an schwerwiegenderen medizinischen Zwischenfällen gerechnet werden, die mit den an Bord zur Verfügung stehenden Mitteln beherrscht werden müssen. Voraussetzung dafür ist eine optimierte Ausbildung der Flugbegleiter. Als bisheriger Standard gilt ein zweitägiger Grundkurs, dessen Ausbildungsinhalte im Jahr 2000 definiert wurden. Daran schließen sich jährlich so genannte Recurrent-Kurse an, die dem Training der vermittelten Inhalte dienen. Hier zeigen sich allerdings im Umfang der Kurse bei den Fluglinien gravierende Unterschiede. So werden beispielsweise Auffrischungskurse von vier bis sieben Stunden Dauer angeboten. Trotz der Unterschiede gilt für alle dieser Kurse: Der zeitliche Rahmen der Fortbildungen ist zu eng, um die Flugbegleiter angemessen – unter anderem auch an den AEDs – zu schulen. Angesichts der Tatsache, dass bei plötzlichem Herzstillstand in 60 Prozent der Fälle pulslose Kammertachykardien oder Kammerflimmern ursächlich vorliegen, könnte gut geschultes Personal auch ohne ärztliche Präsenz die Prognose entscheidend verbessern helfen.
Die Forderungen der Bundes­ärzte­kammer für AED-Einsätze durch Laien – Sicherstellung ärztlicher Fachaufsicht und nachträgliche Analyse jedes AED-Einsatzes im Rahmen eines Qualitätsmanagementprogramms unter ärztlicher Fachaufsicht – werden bei deutschen Airlines umgesetzt. Dagegen gehört das Richten von Infusionen und Injektionen nicht zu den Aufgaben des Flugbegleiters im Rahmen medizinischer Notfallhilfe. Ein Hilfe leistender Arzt kann sich daher nur auf eine A
Mit Schulungen können sich Ärzte auf Notfall-Situationen, zu denen es während einer Fluges kommen kann, vorbereiten.Foto: Medifan
Mit Schulungen können sich Ärzte auf Notfall-Situationen, zu denen es während einer Fluges kommen kann, vorbereiten.Foto: Medifan
ssistenz auf der Basis medizinischer Grundkompetenz verlassen.
Weitere Unterstützung vom Boden können ärztlich besetzte Callcenter, wie etwa von Medaire, SOS International oder MASH, bieten. Diese sind über Funk oder Satellitentelefon erreichbar. Zu ihrem Service gehört, geeignete Orte zur Zwischenlandung vorzuschlagen, an denen eine adäquate Übernahme und Weiterbetreuung des Patienten möglich ist, und die Beratung von zufällig an Bord anwesendem medizinischem Fachpersonal. Einige Fluggesellschaften, wie zum Beispiel Lufthansa und British Airways, nutzen das Angebot bereits. Dennoch können die Beratungscenter den qualifizierten Ersthelfer an Bord nicht ersetzen. Notwendige Entscheidungen – wie etwa der schwierige Entschluss zum Abbruch frustraner lebensrettender Maßnahmen – lassen sich nur durch direkte Beurteilung der Situation vor Ort treffen.
Haftungsfragen für Ärzte offen
Die vorhandene und oft unzureichende Bordausrüstung stellt jedoch nur eine Seite der Medaille dar. Gelegentlich wird aufgrund von haftungsrechtlichen Unsicherheiten eine mögliche ärztliche Hilfe unterlassen. An Bord gilt grundsätzlich das Haftungsrecht des Landes, unter dessen Flagge das Flugzeug registriert ist. Dieses gilt, solange das Flugzeug in der Luft ist oder rollt. Allerdings kommt es auch vor, dass die Rechtsprechung des Landes, in dessen Luftraum sich ein Zwischenfall ereignet oder dessen Staatsbürger der Behandelte oder Behandler ist, Einfluss nimmt. Die Situation für die Ärzte ist somit undurchsichtig und wenig kalkulierbar.
Zum besseren Schutz des Hilfe leistenden Arztes vor nachfolgenden Haftungsansprüchen wurde 1998 der „Aviation Medical Assistance Act“ beschlossen. Er stellt bei amerikanischen Fluglinien, die meist nicht über eine haftungsrechtliche Mitversicherung für Hilfeleistende verfügen, helfende Ärzte unter gewissen Bedingungen von der Haftung frei. Unklar ist dennoch, wie im realen Fall vorgegangen wird. Seit 1998 hat es allerdings laut Gendreau et al. (1) keine Anklage gegen einen freiwillig Hilfe leistenden Arzt gegeben.
Lufthansa bezieht ebenso wie Lufthansa City Line, Condor/Thomas Cook, Germanwings und Eurowings Ärzte und sonstige Hilfeleistende als Mitversicherte in ihre Haftpflichtpolice ein. Daraus ergibt sich im Fall einer Klage, dass die Haftpflichtversicherung der Fluggesellschaft Prozessführung, Prozesskosten und eventuelle Schadensersatzleistungen vornimmt, sofern kein grob fahrlässiges Handeln des Hilfeleistenden vorliegt. Bei der Lufthansa ist sogar grob fahrlässiges Handeln eingeschlossen. Aus strafrechtlicher Sicht ist aber keiner der Hilfeleistenden abgesichert, da eine Versicherung strafrechtliches Handeln nicht abdecken kann. Hier kann sich der Hilfeleistende lediglich auf das Entlastungsargument des entschuldigenden oder rechtfertigenden Notstandes verlassen.
Insbesondere „amerikanische“ Ansprüche sind durch die Haftungspolicen der Fluggesellschaften fraglich in ihrer Deckung. Obwohl fast alle Luftverkehrsgesellschaften über Haftpflichtpolicen verfügen, werden oft gerade die amerikanischen und/oder kanadischen Schadensersatzansprüche ausgeschlossen oder die Deckungssummen begrenzt.
Auf Notfall vorbereiten
Zur Mobilisierung aller verfügbaren Ressourcen im Ernstfall muss reisendem medizinischen Fachpersonal, insbesondere den Ärzten, das Unbehagen vor Hilfeleistungen bei Notfallsituationen an Bord eines Flugzeuges genommen werden. Dazu können zunächst eine bekannte, verlässliche Kompetenz der Crew, die standardisierte medizinische Bordausrüstung mit entsprechender, mehrsprachiger, leicht verständlicher Anleitung sowie eine geklärte straf- und haftungsrechtliche Situation beitragen.
Aber auch mental sollten sich Ärzte durch geeignete Schulungen auf Notfall-Situationen an Bord eines Flugzeugs einstellen. Hilfe hierfür bietet das von der International Air Transport Association (IATA) geförderte und CME-zertifizierte internationale Fortbildungsprogramm. In einem zweitägigen Kursus erhalten Ärzte hierbei in Full-Motion-Kabinensimulatoren eine entsprechende Schulung, die mit einer medizinischen und flugtechnischen Prüfung abgeschlossen wird. Nach Bestehen der Prüfung erhalten die Ärzte eine so genannte Flying Doctor Card, die sie als für den Notfall an Bord qualifizierte Ärzte ausweist und ihnen, je nach Fluglinie, unterschiedliche Vergünstigungen in Aussicht stellt. Einsicht in dieses Programm, das auch in Deutschland angeboten wird, erhält man im Internet unter www.flyingdoctor.org.
Bei der Standardisierung der Bordausrüstung sollte eine internationale Vereinheitlichung angestrebt werden, die das Material nach notwendigen Aktionen übersichtlich anordnet und dem geübten Anwender ohne langes Suchen Zugriff gewährt. Leicht verständliche, mehrsprachige Anleitungen erleichtern die Handhabung und vermeiden wertvollen Zeitverlust. Dabei wäre es hilfreich, die guten bestehenden Einzellösungen jeder Fluglinie in ein optimiertes Gesamtkonzept einzufügen. Ein Kompromiss zwischen platz- und gewichtssparender Unterbringung und einfacher Funktionalität muss erreicht werden. In diesem Zusammenhang sollte überlegt werden, wie und wo eine den Verhältnissen angepasste ruhige, abgeschlossene Atmosphäre für den Patienten und die Hilfeleistenden geschaffen werden kann.
Besonderen Stellenwert hat bei der Schaffung einer verlässlichen Basis die rechtliche Enthaftung eines jeden Hilfeleistenden. Das lässt sich nur über eine von der Fluglinie unabhängige Versicherung lösen, wie sie zum Beispiel für die Ärzte des Flying-Doctor-Programms selbstverständlich ist. Dazu sollten Versicherungen, Luftfahrtbehörden und Ärzte in Verhandlungen eintreten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 338–342 [Heft 6]

Literatur
1. Gendreau MA, De John C: Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346: 1067–1073. (Dr. Mark A. Gendreau, Department of Emergency Medicine, Lahey Clinic, 41 Mall Road,
Burlington, MA 01805, USA, mgndru@massmed.org)
2. De John CA, Veronneau SJ, Wolbrink AM et al.: The evaluation of inflight medical care aboard selected U.S. air carriers: 1996 to 1997. Washington, D.C.: Federal Aviation Administration, Office of Aviation Medicine, 2000. (Technical report no. DOT/FAA/AM-0013)
3. Goodwin T: In-flight medical emergencies: an overview. BMJ 2000; 321: 1338–1341.
4. „In-Flight Medical Incidents: implications für Cabin
Safety.“ Paul H. Mahony, MAITD, MISASI, MHSc., MedWK, BSc, CFN, University of Otago (New Zealand) International Aircraft Cain Safety Symposium, Vancouver 2004.
5. JAR-OPS 1 Subpart O SECTION 1, Appendix 1 to JAR-OPS 1. 1010, www.jaa.nl/section1/jars/494174.pdf.
Anschrift für die Verfasser:
Anke Gabler
Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Platz 1/Wegelystraße
10623 Berlin
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