ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2005Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 2): Ungarn – Neue Ufer, altes Denken

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Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 2): Ungarn – Neue Ufer, altes Denken

PP 4, Ausgabe Februar 2005, Seite 69

Merten, Martina

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Mit der schrittweisen Privatisierung einzelner Bereiche des Gesundheitswesens betritt Ungarn Neuland – doch dem System haften noch immer zu viele alte Muster an.

Momentan geht hier alles drunter und drüber“, sagt Prof. Dr. med. László Pávics, während er die Tür zum Institut für Nuklearmedizin an der Szegediner Universität aufschließt. Einige wüssten nicht so recht, was mit ihrem Arbeitsplatz geschehe, die Investoren tauschten schon einmal vorsorglich die Gebäudeschlüssel aus, und in nur einem Monat solle das gesamte Institut neu gestrichen, umgeräumt und mit neuen Möbeln und medizinischen Geräten versehen sein. „So läuft das, wenn die Privatisierung Einzug in Universitäten und Krankenhäuser hält“, sagt der Nuklearmediziner. Aber er ergänzt nach einer Weile: „Wenn Geld in Ungarns Gesundheitswesen gelangen soll, gibt es keine andere Möglichkeit. Außerdem bringt die Privatisierung auch Vorteile mit sich.“
Szeged, mit 180 000 Einwohnern eine der größeren Städte Ungarns, liegt im Südosten des Landes. Aushängeschild ist die 1872 gegründete Universität, die mit ihren 30 000 Studierenden an elf Fakultäten – darunter 500 Studierende aus ganz Europa – zu den fünf großen Studienzentren des Landes zählt. Von außen strahlen die Universitätsgebäude im Jugendstil einen ganz besonderen Glanz aus. Pávics, der vor mehr als 25 Jahren an der Szegediner Universität sein Studium begann und heute das dortige Institut für Nuklearmedizin leitet, ist mit jedem Winkel der Gebäude vertraut – vor allen denen der Medizinischen Fakultät. Er weiß, dass der äußere Glanz wenig mit dem Innenleben gemein hat. Die meisten Universitätsräume und Klinikbereiche zeugen von immenser Geldknappheit. Renovierungen liegen Jahrzehnte zurück, dem Mobiliar haftet der Charme der Fünfzigerjahre an, der Anblick der medizinischen Geräte lässt an deren Funktionstüchtigkeit zweifeln. Einzig die Einrichtung des so genannten Medical Centers – eine Ambulanz im Universitätskrankenhaus, in der auch Pávics seine Patienten behandelt – ist moderner: Computer und Geräte sind nur wenige Jahre alt, Warte- und Untersuchungsräume wurden renoviert, an den Wänden hängen impressionistische Bilder. „Dieser Bereich war einer der ersten, in den private Geldgeber investiert haben“, erzählt der Arzt. Nun würde der gesamte bildgebende Bereich – also die Radiologie, die Dialyse und Teile der Kardiologie – privatisiert. Dass sein Institut für Nuklearmedizin auch darunterfällt, empfindet Pávics als große Chance: „Durch die Privatisierung erhalten wir vor allem bessere Möglichkeiten zu forschen.“ Darüber hinaus setzt Pávics große Hoffnungen in das Management der Investoren. Deren Vorgehensweise ist einfach: Da die Universitäten kein Geld haben und der Staat keine Möglichkeit zur Kreditaufnahme hat, stecken sie ihr Geld in die kostenträchtigeren Bereiche. Obwohl diese „Public-Private-Partnership-Modelle“ (siehe Interview mit Dr. med. Mihaly Kökeny) erfolgversprechend klingen, bergen sie auch Probleme. „Wir müssen uns später wieder freikaufen, wenn wir nicht abhängig von den Geldgebern werden wollen“, sagt Prof. Dr. med. György Benedek. Dem Dekan der Medizinischen Fakultät der Szegediner Universität zufolge ist diese Entwicklung zwar „notwendig“, aber keinesfalls wünschenswert. „Wir haben keine andere Möglichkeit, an Geld zu kommen.“
Die Geldknappheit im Gesundheitswesen liegt Pávics’ Meinung nach in der Politik begründet. Das Gesundheitswesen sei nie ein Feld gewesen, auf dem man hätte Geld verdienen können, und somit auch ein „Stiefkind der Politiker“. „Politiker wie Kökeny [der ehemalige Ge­sund­heits­mi­nis­ter, Anm. der Redaktion] stopfen seit Jahren nur Löcher“, kritisiert Pávics. Hinzu komme, dass auch in Ungarn zu wenige für zu viele Personen bezahlen, merkt Benedek an. Seiner Meinung nach sollte der Staat mehr Geld zuschießen, weil die Einkommen der Bürger zu gering seien, um den Krankenkassenbeitrag zu erhöhen. Paradoxerweise hat sich trotz knapper Einkommen eine Gewohnheit durchgesetzt, durch die auf nicht ganz legale Weise weit mehr Geld ins Gesundheitswesen gelangt als zunächst gedacht: Schwarzgeldzahlungen.
Die Nationale Krankenkasse – seit Beginn der Neunzigerjahre die einzige Kran­ken­ver­siche­rung Ungarns – gibt vor, dass monatlich 15 Prozent des sozial­ver­sicherungs­pflichtigen Bruttoeinkommens an die Versicherung zu zahlen sind, vier Prozent vom Arbeitnehmer und elf Prozent vom Arbeitgeber. Selbstständige übernehmen den vollen Beitrag. Davon soll die Kran­ken­ver­siche­rung alle notwendigen medizinischen Leistungen zahlen, so auch 90 Prozent der Kosten von etwa 300 Medikamenten, mit denen die häufigsten Erkrankungen behandelt werden. Wie viel Patienten zu Medikamenten zuzahlen müssen, richtet sich nach dem Preis des Medikaments. Darüber hinaus müssen Arbeitgeber monatlich umgerechnet 15 Euro je Mitarbeiter als „Gesundheitszuschlag“ überweisen, der der Instandhaltung medizinischer Einrichtungen dienen soll. Aus Steuergeldern finanziert der Staat außerdem Betriebs- und Investitionskosten, die unter anderem für Kliniken anfallen.
„In der Praxis sieht das alles etwas anders aus“, wissen Pávics und Benedek. Viele Arbeitgeber gäben bei der Nationalen Kran­ken­ver­siche­rung weniger Gehalt für ihre Angestellten an, um den Beitragssatz zu drücken. Die Steuergelder reichten längst nicht aus, um in Krankenhäuser oder Universitätskliniken zu investieren, und die Bevölkerung zahle für alle medizinischen Dienstleistungen aus eigener Tasche hinzu – schwarz. „Wenn man eine gute Behandlung möchte, gibt man Geld“, erzählt eine Mitarbeiterin der Universität aus eigener Erfahrung. Diese Gewohnheit habe sich jahrzehntelang in den Köpfen der Bevölkerung eingeprägt. Und es werde „mindestens ebenso viel Zeit beanspruchen, davon wieder loszukommen“, sagt Pávics. Die Leute hätten Angst, einen höheren Krankenkassenbeitrag zu zahlen, weil sie daran zweifelten, dass ihr Geld zweckmäßig eingesetzt wird. „Mit den Schwarzgeldzahlungen sind sie dagegen auf der sicheren Seite.“
Nicht nur die Patienten haben sich an diese Art der Bezahlung medizinischer Leistungen gewöhnt. Auch viele Ärzte möchten darauf nicht mehr verzichten. Ihr reguläres Gehalt liegt zwar im Vergleich zu dem in anderen osteuropäischen Ländern im oberen Drittel. Dennoch reicht es noch lange nicht an westeuropäische Standards heran (siehe Hintergrunddaten zum ungarischen Gesundheitssystem). So verdient ein Hausarzt, der sich in Szeged niederlässt, monatlich zwischen 800 und 1 500 Euro brutto. Für jeden Patienten, der seine Krankenkassenkarte abgibt, wird unabhängig von der Behandlung monatlich eine fixe Summe berechnet. Die Pauschale richtet sich dabei nicht nur nach der Berufserfahrung und der Ausbildung des Arztes, sondern auch nach dem Alter des Patienten. Dabei wird die Pauschale nur bis zu einer bestimmten Patientenzahl gewährt; ist diese überschritten, wird degressiv abgerechnet. Zu dem offiziellen Gehalt von 800 bis
1 500 Euro kommen Schwarzgeldzahlungen. Deren Höhe ist abhängig von der Gegend, in der der Arzt praktiziert. „In einer Hochhaussiedlung bringen die Patienten meistens Naturalien mit, in einer Häusersiedlung zahlen sie bar hinzu“, weiß Pávics von niedergelassenen Kollegen.
Angestellte Ärzte an Polikliniken oder in Krankenhäusern werden ebenfalls je nach Weiterbildung und Berufserfahrung bezahlt. Hinzu kommen meist noch Zuschläge von den Krankenhäusern. Diese richten sich danach, ob in einem bestimmten Fach Ärztemangel herrscht und welche Verantwortung der jeweilige Arzt trägt. „Eine Ärztin im dritten Jahr der Facharztweiterbildung verdient etwa 600 Euro brutto, ein Assistenzarzt meist 200 Euro mehr“, erzählt Pávics. Das Problem daran sei, dass eine medizinisch-technische Angestellte nur circa 200 Euro weniger Gehalt bekomme als ein Arzt in seinen ersten Berufsjahren. Lediglich Ärzte wie Pávics und Benedek, die schon jahrzehntelang an der Universität arbeiteten und den Rang eines Professors erlangt haben, verdienen etwas mehr. Als Universitätsprofessor für Nuklearmedizin erhält Pávics monatlich etwa 2 000 Euro brutto, hinzu kommen Nebenverdienste zwischen 500 und 1 000 Euro durch Vorträge, Publikationen und Privatbehandlungen.
Um ihr Gehalt aufzubessern, arbeiten manche Ärzte regelmäßig für einige Wochen in Deutschland oder anderen westeuropäischen Ländern. Von dem Geld, das sie dort verdienen, können sie in Ungarn wochenlang sehr gut leben. Trotzdem stünden viele Ungarn einer vollständigen Auswanderung gen Westen kritisch gegenüber, meint Pávics. Schließlich fühle man sich in einem fremden Land oft nicht so angenommen wie in dem eigenen. Pávics und Benedek sind Ausnahmen – beide verbrachten mehrere Monate als Stipendiaten der Alexander-von-Humboldt-Stiftung in Deutschland. Trotz ihrer Begeisterung für die Gesundheitssysteme anderer Länder hält sich ihre Begeisterung über den Beitritt der osteuropäischen Staaten zur Europäischen Union (EU) in Grenzen. „Wir können uns nichts anderes leisten, als Mitglied der EU zu sein“, sagt Benedek. „Wir sind schließlich nicht die Schweiz.“ Martina Merten

Einige Daten zu Ungarn
- Einwohnerzahl: 10,2 Millionen (davon 1,8 Millionen in Budapest und 180 000 in Szeged) (Deutschland: 82,8 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt (BIP): 73,27 Milliarden (Deutschland: 2 129 Milliarden)
- Arbeitslosenquote: 5,8 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
- Erwerbsquote: 49,5 Prozent (Deutschland 73,3 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: 5,5 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 178 439 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräteindustrie und Sekundärwirtschaft)


30 000 Studierende, darunter 220 deutsche, sind an der Szegediner Universität eingeschrieben. Hier: das Pharmakologische Institut
30 000 Studierende, darunter 220 deutsche, sind an der Szegediner Universität eingeschrieben. Hier: das Pharmakologische Institut
Das ungarische Gesundheitssystem
- Krankenkassen: Seit Beginn der 90er-Jahre gibt es eine Nationale Kran­ken­ver­siche­rung, die von verschiedenen Ministerien kontrolliert wird. Die Kran­ken­ver­siche­rung verteilt die Kassenbeiträge an landesweit 20 regionale Geschäftsstellen, die wiederum Verträge mit Ärzten und anderen Leistungserbringern abschließen. Von den Krankenkassenbeiträgen werden alle notwendigen medizinischen Leistungen bezahlt (Ausnahme: siehe Zuzahlungen). Das Gesetz bestimmt Art und Umfang der medizinischen Leistungen.

- Typus der Kran­ken­ver­siche­rung: Volks- beziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Gesamtbevölkerung

- Private Kran­ken­ver­siche­rungen: keine

- Finanzierung: Die Versicherten zahlen vier Prozent ihres sozial­ver­sicherungs­pflichtigen Bruttoeinkommens, die Arbeitgeber elf Prozent (Selbstständige 15 Prozent); Arbeitgeber zahlen außerdem einen monatlichen Gesundheitszuschlag von umgerechnet circa 15 Euro je Mitarbeiter, der zur Instandhaltung medizinischer Einrichtungen beitragen soll; aus Steuergeldern werden zudem Betriebs- und Investitionskosten, die für medizinische Einrichtungen wie Kliniken anfallen, finanziert.

Der Warteraum im Medical Center, einer privatisierten Krankenhaus-Ambulanz Fotos: László Pávics
Der Warteraum im Medical Center, einer privatisierten Krankenhaus-Ambulanz Fotos: László Pávics
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- Zuzahlungen: Die Selbstbeteiligung richtet sich nach dem Preis des Medikaments; für einen Großteil der Medikamente zahlen Versicherte zwischen 30 und 50 Prozent hinzu; ältere Personen (meist über 70 Jahre) und Personen mit niedrigem Einkommen zahlen nichts hinzu.

- Ambulante Versorgung: in Privatpraxen, Gemeinschaftseinrichtungen, bei Kreis- und Stadtverwaltungen

- Stationäre Versorgung: in Krankenhäusern, Polikliniken, Universitätskliniken

- Gehalt der Ärzte: monatlich zwischen umgerechnet 400 und maximal 2 000 Euro brutto [zu beachten: weitaus niedrigere Lebenshaltungs- und Mietkosten, Sozialabgaben dem Gehalt entsprechend, weniger Steuerabgaben].

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