ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2005Fallpauschalensystem: Maximalversorger – Einbußen noch hoch

POLITIK

Fallpauschalensystem: Maximalversorger – Einbußen noch hoch

Dtsch Arztebl 2005; 102(7): A-397 / B-337 / C-313

Billing, Arend

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LNSLNS Auswirkungen des Fallpauschalenkataloges für 2005
und des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes 2004

Die Veränderungen im System der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRGs) für das Jahr 2005 durch den Fallpauschalenkatalog für 2005 und durch das 2. Fallpauschalenänderungsgesetz hatten als Ziel, vor allem die Maximalversorgung leistungsgerechter abzubilden. Voraussetzung für die sinnvolle Anwendbarkeit des Fallpauschalensystems sind die leistungsgerechte Abbildung aller Leistungen im Fallpauschalenkatalog, das Festlegen eines angemessenen Basisfallwertes und die Vorgabe einer Übergangsregelung durch das Fallpauschalenänderungsgesetz.
Wichtige Änderungen
2004 bestanden gravierende Mängel bei der Abbildung der Maximalversorgung. Insbesondere die Problemgruppe der Langlieger wäre dramatisch unterfinanziert gewesen. Das System war noch nicht praxisgerecht für den Beginn der Konvergenzphase. Die Fortentwicklung zum DRG-System 2005 wurde dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Siegburg, von den Partnern der Selbstverwaltung im Sinne eines Generalauftrages übertragen. Dies erweiterte deutlich den bisherigen Handlungsspielraum des Instituts. Durch die inzwischen sehr sachkundige Arbeitsgruppe beim InEK wurden nochmals einschneidende Systemveränderungen erarbeitet. Wichtige Änderungen:
- weitere Differenzierung der Fallpauschalen mit verstärkt aufwandsorientierter Einteilung;
- Vergrößerung der Zahl der Zusatzentgelte (was einen höheren Dokumentationsaufwand verursacht);
- Neukalkulation der Langliegerzuschläge und Verlegungsabschläge.
Da Entscheidungen über die Tragfähigkeit des Systems und dessen weiteren Veränderungsbedarf kurzfristig anstehen, erscheint es notwendig, eine vorläufige Evaluation der Neuregelungen in Hinblick auf die Kliniken der Maximalversorgung vorzunehmen. Die Kalkulationsergebnisse von 2004 und 2005 sind nur bedingt vergleichbar. Systembedingt wurden für 2005 die Bewertungsrelationen um durchschnittlich 5,1 Prozent verringert. Die „Bezugsgröße“, das heißt der zur durchschnittlichen Kostendeckung erforderliche Basisfallwert, erhöht sich dadurch von 2 831 Euro im Jahr 2004 auf 2 975 Euro im Jahr 2005. Zusatzentgelte führen zu keiner Budgetsteigerung, solange sie nicht von den Krankenkassen gegenfinanziert sind, sondern stellen nur eine Abrechnungsgröße einer Leistung dar. Budgetanteile für Zusatzentgelte werden für die Ermittlung des krankenhausindividuellen und des landesweiten Basisfallwertes aus dem DRG-Budget herausgerechnet und bewirken somit eine Absenkung des Basisfallwertes. Ein überdurchschnittlich hohes Zusatzentgeltbudget senkt den krankenhausindividuellen Basisfallwert und mindert potenziell die Budgetkürzungen in der Konvergenz.
Die Grenzverweildauern wurden systematisch verändert. Bei den Universitätskliniken führt dies zu einer Umverteilung im Sinne einer Zunahme von Kurz- und Langliegern.
Die Anzahl der DRGs ohne Verlegungsabschlag wurde von 72 auf 108 erhöht (unter anderem Transplantationen, Langzeitbeatmung, Neugeborene und Herz-Kreislauf-Erkrankungen).
Es besteht jetzt die Möglichkeit der Vereinbarung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf Ortsebene.
Die Auswirkungen der Katalogveränderungen lassen sich durch einen Vergleich mit dem Vorjahr darstellen. Eine Neugruppierung aller stationären Behandlungsfälle (62 325 Patienten) des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München aus dem Zeitraum Januar bis September 2004 erfolgte mit dem Grouper 3M G-DRG 2004/2005. Zum Vergleich der Eingruppierung dieser Patienten mit der DRG-Bewertung 2004 gegenüber 2005 wurden die Bewertungsrelationen 2005 um den Wert der systematischen Veränderung (5,09 Prozent) korrigiert. Das Resultat zeigte für 2005 eine mäßige Erhöhung der Langliegerzuschläge. Der Gesamterlös für die Gruppe der Langlieger verbesserte sich dadurch aber nur um vier Prozent. Die Verbesserung der Langliegerzuschläge ist zwar ein Schritt in die richtige Richtung, bringt aber nur eine Erlösverbesserung von vier Prozent für diese Patientengruppe. Vor dem Hintergrund, dass für Langlieger im DRG-System 2004 am Münchner Universitätsklinikum lediglich eine Kostendeckung von 50 Prozent bestand und dass die Langlieger für mehr als die Hälfte des Gesamtdefizits der Kliniken verantwortlich sind, ist die durchgeführte Veränderung aber zu kurz gegriffen. Um künftig eine leistungsgerechte Abbildung speziell der Gruppe von Problempatienten zu erreichen, ist eine weitere Verbesserung der Langliegerzuschläge erforderlich.
Entscheidend: Casemix
Erlösrelevant ist der Gesamtcasemix. Diese Summe aller „Brutto“-Bewertungsrelationen unter Einbeziehung aller Zu- und Abschläge zeigte eine relative Gesamtzunahme um 2,1 Prozent. Es zeigte sich dabei eine deutliche Höherbewertung der für die Maximalversorgung typischen DRGs (relativ: +3,5 Prozent) gegenüber den für die Regelversorgung typischen DRGs (relativ: +0,9 Prozent).
Der revidierte Katalog beinhaltet eine gravierende Ausweitung der Zusatzentgelte. Nach dem Fallpauschalenkatalog 2004 betrug der Erlös aus Zusatzentgelten im Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München 2,4 Prozent des Gesamtbudgets. Nach ersten Hochrechnungen wird sich dieser Anteil etwa verdoppeln. Zusatzentgelte entlasten den für die bis Ende 2009 geltende Konvergenzphase wichtigen hausindividuellen Basisfallwert. Im genannten Beispiel ergäbe sich für das Jahr 2005 eine Minderung des hausindividuellen Basisfallwertes um 6 Prozent gegenüber lediglich 2,9 Prozent im Jahr 2004. Alle Großkliniken erwarten einen über dem Durchschnitt liegenden hausindividuellen Basisfallwert. Jede Maßnahme, die diesen Wert senkt, mindert somit die im Rahmen der Konvergenzphase zu erwartenden Verluste.
Das Budget eines Großklinikums für die Behandlung von stationären Patienten resultiert auch künftig aus mehreren Komponenten:
- Erlöse aus Fallpauschalen;
- Erlöse für Psychiatrie und Psychosomatik;
- Erlöse für teilstationäre Behandlungen;
- Erlöse für besondere Einrichtungen;
- Erlöse für Zusatzentgelte;
- Erlöse für DRGs ohne bundeseinheitliche Bewertung.
Krankenhäuser der Maximalversorgung, insbesondere Universitätskliniken, sind somit weiteren unterschiedlichen Unwägbarkeiten ausgesetzt: Die künftige Vergütung für teilstationäre Behandlung beziehungsweise entsprechende Behandlungsformen wirken sich erheblich auf den Gesamterlös aus. Ein wesentlicher Aspekt für eine Eingrenzung der Verluste speziell in diesen Kliniken ist unter anderem eine leistungsgerechte Vergütung für besondere Einrichtungen.
Nach der Hochrechnung hätte das Klinikum der Universität (LMU) bei einem unterstellten Landesbasisfallwert von 2 650 Euro am Ende der Konvergenzphase eine jährliche Budgeteinbuße in Höhe von 30 Millionen Euro zu verkraften; dies entspricht rund zehn Prozent des DRG-Budgets. Gegenüber dem Haushaltsansatz 2004 müssten die jährlichen Kosten bis 2009 um 30 Millionen Euro gesenkt werden. Anderenfalls wäre kein ausgeglichener Haushalt gewährleistet.
Entscheidend für die weitere Entwicklung ist die Festlegung eines sinnvollen landesweiten Basisfallwertes. Am Beginn der Konvergenzphase gehen die Meinungen der Selbstverwaltungspartner über die Ermittlung und die Höhe dieses Basisfallwertes weit auseinander, obwohl die Modalitäten zur Ermittlung des Landesbasisfallwertes im § 10 Absatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes festgelegt sind. Aus den Kalkulationsdaten des InEK lässt sich ableiten, welche Höhe eines Basisfallwertes im Bundesdurchschnitt erforderlich wäre, um Kostendeckung zu erreichen. Das wäre im Jahr 2004 ein Betrag von 2 831 Euro gewesen. Im Jahr 2005 wäre zur Kostendeckung dagegen ein durchschnittlicher Basisfallwert von 2 975 Euro erforderlich.
Differenzierte Abbildung
Das Fallpauschalensystem 2005 ermöglicht eine differenziertere Abbildung von hochwertigen Leistungen und bildet dadurch die Maximalversorgung leistungsgerechter ab. Das 2. Fallpauschalenänderungsgesetz verschafft durch eine Streckung der Konvergenzphase um zwei Jahre und eine Begrenzung der Konvergenzrate einen angemessenen Rahmen zur weiteren Analyse, Gestaltung und Verbesserung des Fallpauschalensystems. Die Budgeteinbußen der Maximalversorger werden aber auch 2005 immer noch hoch sein.
Möglichkeiten der Abhilfe:
- eine weitere Verbesserung der Abbildungsgenauigkeit durch Fallpauschalen und Zusatzentgelte;
- Schaffung von Spielräumen bei der Vertragsgestaltung für Leistungen, die nicht adäquat abgebildet sind;
- wesentlich höhere Vergütung für Langlieger bei Problem-DRGs oder eine völlig geänderte Abbildung der Gruppe der extremen Ausreißer;
- rasche und nachvollziehbare Festlegung eines angemessenen landeseinheitlichen Basisfallwertes.
Das DRG-System darf, um funktionieren zu können, nicht zu kompliziert werden. Schon jetzt ist die Semantik der Definitionshandbücher nur noch für den Sprachgewandten und mit der Mengenlehre gut Vertrauten verständlich.
Prof. Dr. med. Arend Billing
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