ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1997Gesundheitspolitik: Ausblick auf 1997
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LNSLNS Die Bonner Regierungskoalition hat sich darauf eingeschworen, den erneuten rasanten Anstieg der Krankenkassen-Ausgaben in diesem Jahr energisch zu bremsen: mit dem am 1. Januar 1997 in Kraft getretenen "Beitragsentlastungsgesetz" und den beiden GKV-Neuordnungsgesetzen ("Gesetze zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung"). Noch ist zumindest das 2. GKV-Neuordnungsgesetz nicht in trockenen Tüchern, und es ist noch nicht erkennbar, ob die von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer (CSU) gewünschte Richtungsentscheidung in der Gesundheitspolitik vollzogen wird. Eines ist aber deutlich: Unter der Devise von der "Vorfahrt für die Selbstverwaltung" und mehr "Eigenverantwortung der Versicherten" ist die Koalition im Begriff, auch ohne Einschaltung des Verfassungsorgans Bundesrat ein Sofortprogramm zur Konsolidierung der Finanzentwicklung in der Kran­ken­ver­siche­rung durchzudrücken, um das Rekorddefizit von annähernd 10 Milliarden DM "wegzuzaubern".


Nach der Lesart von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer ist der Handlungsdruck wegen der erneut aus dem Ruder laufenden Kassenfinanzen unübersehbar. Nach anfänglichen Kostendämpfungserfolgen des Gesundheits-Reformgesetzes von 1989 und des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 sind deren Wirkungen weitgehend verpufft, so daß eine Finanzierungslücke für 1996 in Höhe von 8,7 Milliarden DM prognostiziert wird. Andererseits hat sich die Koalition frühzeitig darauf eingeschworen, die Stabilitätsdirektiven von Maastricht strikt zu beachten, die Gesundheitspolitik wirtschafts- und finanzpolitischen Erfordernissen unterzuordnen (Stichworte: Wirtschaftsstandort Deutschland; Stabilisierung der Lohnnebenkosten der Arbeitgeber), so daß kaum Raum für die angesagten strukturpolitischen Erneuerungen blieb, dafür aber um so mehr Kostendämpfung Oberhand gewann.
Am 1. Januar mußten die Krankenkassen den Beitragssatz per Gesetz um 0,4 Prozentpunkte senken. Im Dezember 1996 erhöhten einzelne Kassen (zum Beispiel die Barmer) die Sätze um bis zu 0,5 Prozentpunkte, so daß auch wegen der dynamisierten Bemessungsgrenze ein höherer GKV-Beitrag für alle zur Pflicht wurde.
Das 1. NOG, das der Bundestag Mitte November verabschiedete, will die Anhebung der Beitragssätze so schwer wie möglich machen: Beitragssatzerhöhungen sollen nur dann zugelassen werden, wenn anders die notwendige medizinische Versorgung und die Umsetzung des medizinischen Fortschritts auch nach Ausschöpfung aller Sparreserven durch wirtschaftliche Leistungserbringung und sparsame Inanspruchnahme nicht zu gewährleisten ist. Weil auf den FDP- und Seehofer-Vorschlag, allein den Arbeitgeberbeitrag festzuschreiben, keine Resonanz kam, sah Seehofer nur in erhöhten Zuzahlungen und der "Beitragsinterventionsklausel" zugunsten der Versicherten einen Ausweg. Voraussichtlich ab März können die Versicherten fluchtartig die Kasse wechseln, falls die Kassen die Zuzahlungen erhöhen. Pro 0,1 Prozentpunkt Beitragssatzsteigerung steigt die Zuzahlung um eine Mark oder ein Prozent. Schaffen die Kassen den SparKraftakt nicht, so brauchen sie wahrscheinlich keine große Kündigungswelle zu fürchten, denn nach aller Erfahrung halten Kranke und langjährig Versicherte trotz doppelter finanzieller Bestrafung dennoch den Kassen die Treue. Seehofer wird alles daransetzen, daß dieses im Altmühltal zusammen mit der bayerischen Ge­sund­heits­mi­nis­terin Barbara Stamm ausgeheckte "Patent" auch funktioniert. Seehofer kann sich auf eine Protokollnotiz des Kabinetts stützen, die ihm eine Handhabe gibt, gegen die Kassen vorzugehen, falls sie die häusliche Krankenpflege, Fahrkosten, bestimmte Kuren, Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik) und Auslandsleistungen wegen der gespannten finanziellen Situation und im Hinblick auf den Beitragssatz streichen wollen. Für eine hundertprozentige Ausgrenzung sei ohnedies der Gesetzgeber zuständig. Falls tatsächlich viele der Regel- auf die Satzungsleistungen verschoben würden (vorgesehen ist die Verdoppelung des Volumens der Kann-Leistungen auf 7,5 Prozent des GKV-Etats), bedeutete dies tatsächlich eine Reprivatisierung bisher solidarisch finanzierter Leistungen mit der Gefahr einer Zweiklassenmedizin, die Seehofer verhindern will. Deshalb hat er versichert, weder durch die Gestaltungsleistungen noch durch ein flexibleres Vertragsrecht, noch durch Modellvorhaben könnten ganze Leistungsbereiche aus dem Pflichtkatalog herauskatapultiert werden. Vielmehr sollten die Kassen und die betroffenen Gruppen, also etwa Masseure und Kurkliniken, "partnerschaftlich" Art und Umfang dieser Satzungsleistungen festlegen. Die gesetzliche ebenso wie die private Kran­ken­ver­siche­rung monieren, daß solche Steuerungs- und Tarifgestaltungselemente nicht in das umlagefinanzierte gesetzliche System paßten, der GKV Mittel entzögen.
Zu einem Dauerzankapfel ist der seit 1994 vorgeschriebene Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) der Kassen geworden. Die Politiker durch die Bank – Seehofer, die Liberalen bis hin zum sozialpolitischen Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, Rudolf Dreßler – wollen den Risiko­struk­tur­aus­gleich, bei dem bis zu einem Drittel der Einnahmen einer Krankenkasse umverteilt wird, lieber heute als morgen beenden. Das Thema dürfte dann sehr schnell an Brisanz verlieren, wenn ein verschärfter Kassenwettbewerb und die seit 1997 vollzogene Kassenwahlfreiheit der Versicherten die hohen Beitragsunterschiede auf einem engen Korridor abmildern.


Krankenhaus: Dauerbudgetierung
Die Krankenhäuser klagen darüber, daß das Jahr 1996 das "schwierigste seit 1972" war. Die Fortsetzung der globalen Budgetierung sei ein Rückschritt in die Vergangenheit, führe zur Strukturzementierung und biete keinen Lösungsansatz für die Zukunft. Pauschal behauptete Wirtschaftlichkeitsreserven in den Kliniken seien nicht vorhanden. In der Tat: Seehofer hat weitere globale Begrenzungsmaßnahmen und Budgetkürzungen ausgeschlossen. Den Krankenhäusern wird weniger das 2. NOG als vielmehr das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben und das Beitragsentlastungsgesetz Probleme bereiten. Die Budgets müssen per Gesetz um jährlich ein Prozent gesenkt werden. Hierdurch sollen in den kommenden drei Jahren 2,4 Milliarden DM (jährlich rund 800 Millionen DM) eingespart werden. Im übrigen werden sie BAT-orientiert angepaßt. Viele Abteilungen und Krankenhäuser müssen dann wegen anhaltender Betriebskostendefizite und Substanzverlusten dichtmachen. Schleichende Leistungsverdünnung, Personal- und Substanzabbau sind die Folgen der stringenteren Budgetierung. Trotz der vor allem bei freigemeinnützigen Klinikträgern in der Regel bereits vor Jahresende ausgeschöpften Budgets werden nach Bekundungen der Klinikträger keine Patienten abgewiesen, weil ein uneingeschränkter Sicherstellungsauftrag bestehe. Trotz der Klinikbudgetierung und der pauschalen Kürzungen bis 1998 sehen die Krankenhausträger im 2. NOG auch von den Klinikorganisationen befürwortete Maßnahmen, um die Preis- und Mengenentwicklung im stationären Sektor auf der Ebene der Selbstverwaltungen zu begrenzen (ohne Einschaltung der Aufsichtsbehörden). Zudem sei es ein Lichtblick, daß die Budgets und Entgelte krankenhausindividuell an den Grundsatz der Beitragsstabilität gebunden werden. Die Fortentwicklung der leistungsbezogenen Entgelte (Sonderentgelte, Fallpauschalen) wird künftig in Selbstverwaltungsregie betrieben; dies wird von den Betroffenen durch die Bank befürwortet. "Systemkonform" sei auch die Finanzierung der Instandhaltungskosten der Kliniken über ein "Notopfer" aller Versicherten (auch der Privatversicherten und Beamten) in Höhe von 20 DM pro Jahr in jenen Ländern, in denen die Instandhaltung seit 1993 nicht mehr bezahlt wird. So soll Druck auf die Länder ausgeübt werden, diese Kosten wieder zu übernehmen, um so die Versicherten vom Notopfer zu befreien (dies ist bisher nur in Bayern der Fall). Die Deutsche Krankenhausgesellschaft drängt darüber hinaus auf eine dauerhafte, rechtssichere Finanzierung als Voraussetzung des Selbstbindungskonzeptes der Klinikträger. HC


Kassenärzte wollen mehr Spielraum
1997 dürfte für die ambulante ärztliche Versorgung ein entscheidendes Jahr werden – in vielfacher Hinsicht. Vom 1. Juli an gelten die Praxisbudgets. Mit diesem neuen Honorierungssystem will die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die Mengenentwicklung und den Punktwertverfall stoppen. Zugleich sollen die Praxisbudgets das ärztliche Einkommen wieder weitgehend kalkulierbar machen. Doch auch die neue Honorierungsform wird an dem Grundproblem nichts ändern können: Bei einer insgesamt unzureichenden Gesamtvergütung bleibt es bei der Mangelverwaltung.
Noch sind längst nicht alle Regreßforderungen wegen Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets aus 1996 vom Tisch. Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen gleich drei Aufgaben in diesem Zusammenhang bewältigen. Sie müssen existenzgefährdende Ausgleichszahlungen durch Nachverhandlungen mit den Kassen verhindern, sie müssen – mit den Kassen – die Budgets dem tatsächlichen Ausgabenvolumen anpassen und gegenüber den Kassenärzten auf eine noch wirtschaftlichere Verordnungsweise drängen. Das weiter gesteckte Ziel heißt jedoch: Ablösung der Budgets durch medizinisch begründbare Richtgrößen. Ob es der KBV gelingen wird, über die Krisenbewältigung hinaus mehr Spielraum für die Gestaltung der ambulanten Versorgung zu erreichen, wird sich in Bonn entscheiden. Die Kassenärzte seien bereit, mehr Verantwortung zu übernehmen, hat Dr. Winfried Schorre wiederholt erklärt. Sie seien bereit, an der Überarbeitung des GKV-Leistungskatalogs mitzuwirken und dafür zu sorgen, daß die Ressourcen effizient genutzt werden. Sie wollen aber auch, so der KBV-Vorsitzende, daß "das Geld der Leistung folgt". Die Leistungsverlagerung aus dem stationären in den ambulanten Bereich muß adäquat honoriert werden. JM


Umstrittene Zuzahlungsmodelle
Bislang richtet sich die Höhe der Zuzahlungen bei Arzneimitteln nach der Packungsgröße. Der Entwurf des 2. NOG sieht vor, den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen erweiterter Satzungsleistungen die Möglichkeit einzuräumen, Zuzahlungen nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen neu zu bemessen. Dieser Plan, der sowohl von den Kassen als auch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung begrüßt wird, ruft bei den Verbänden der Pharmaindustrie ein geteiltes Echo hervor.
Als "Schritt in die richtige Richtung" bewertete der Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (VFA) die vorgeschlagene Einführung eines differenzierten Zuzahlungsmodells. Der VFA favorisiert eine Dreiteilung des Arzneimittelmarktes in "unverzichtbare", "unumstrittene" und "sonstige" Arzneimittel, wobei sich die Höhe der Zuzahlungen indikationsorientiert, also nach der Schwere der Erkrankung, richtet. Arzneimittel der ersten Kategorie bleiben nach dem Modell zuzahlungsfrei, die der zweiten Kategorie werden mit einer einheitlichen prozentualen Selbstbeteiligung versehen, Medikamente der dritten Gruppe zahlen die Patienten vollständig selbst. Der Verband warnt allerdings davor, die Zuzahlung an eine zusätzliche Bewertung von Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit des betreffenden Arzneimittels zu knüpfen.
Demgegenüber lehnen sowohl der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) als auch der Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (BAH) ein differenziertes Zuzahlungsmodell ab. Dem BPI zufolge führt die geplante Änderung der Zuzahlungsregelung zur Intransparenz. Zuzahlungen, die zwischen den einzelnen Kassen, Indikationen und Arzneimittelgruppen differierten, verunsicherten die Patienten und entzögen den Ärzten die Therapieverantwortung. Zudem führten Zuzahlungserhöhungen, die erheblich über den derzeitigen Beträgen liegen, letztlich zu einer Ausgrenzung von Arzneimitteln. Dies sei jedoch dem Gesetzgeber vorbehalten und falle nicht in die Kompetenz der Selbstverwaltung. Außerdem enthalte der Gesetzentwurf keinerlei Kriterien für eine Staffelung der Zuzahlung. Die Kassen hätten so die Möglichkeit, diese willkürlich festzulegen. Auch für eine Dreiteilung des Arzneimittelmarktes gebe es keine objektiven Kriterien. Die medizinische Beurteilung von Arzneimitteln unterliege zudem einem ständigen Wandel. Der BPI schlägt vor, alle Arzneimittel einer prozentualen Selbstbeteiligung zu unterwerfen, die sich am Preis des Arzneimittels orientiert. HK


Maßgeschneidert
Die Anforderungen an ein modernes Arzneimittel sind hoch. Sein Wirkstoff soll die Krankheitsursache zielgerichtet bekämpfen oder seine Symptome deutlich lindern – und dies vorzugsweise in geringer Dosierung und (fast) ohne Nebenwirkungen. In der Forschung konzentriert sich die Pharmaindustrie daher auf die Entwicklung maßgeschneiderter Substanzen, die möglichst direkt in das Krankheitsgeschehen und/oder seine Ursache(n) eingreifen.
Diese Vorgehensweise setzt voraus, daß die Funktionsabläufe im Organismus weitgehend bekannt sind, was die Bedeutung der Grundlagenforschung hervorhebt: So wird die Liste der identifizierten "Schalthebel" (Rezeptoren) immer länger; ihre An- und Ausschaltung wird durch Signalstoffe (Agonisten und Antagonisten) gesteuert. Zahlreiche Arzneistoffe, die sich derzeit in der Prüfung befinden, ahmen die Funktion der Signalstoffe nach, indem sie ihre Botschaft verstärken, modulieren oder hemmen. In ähnlicher Weise werden Ionenkanäle und Enzyme beeinflußt. Die stärkste Waffe im "direkten" Angriff gegen Krankheiten bietet die Gentechnik. So werden in den nächsten Jahren die Innovationen der Pharmaindustrie – sowohl bezüglich Diagnostik als auch Therapie – auf Basis der Molekularbiologie entstehen. Nach Angaben des VFA ist das "Klima" für die gentechnische Produktion in Deutschland deutlich besser geworden, nachdem die Politik die gesetzlichen Bestimmungen vereinfacht hat und die öffentliche Akzeptanz gestiegen ist. Große Konzerne sehen sich daher nicht mehr gezwungen, ihre gentechnische Forschung und Produktion ins Ausland zu verlagern. Nach Angaben des VFA gebe es sogar ausländische Firmen, die diese Zukunftstechnologie am "Standort" Deutschland ansiedeln wollen. zyl


Transplantation und Sterbehilfe
Im Frühjahr wird voraussichtlich ein Organtransplantationsgesetz verabschiedet werden. Ziel dieses Gesetzes ist es, die Zahl der Organspender zu erhöhen. Nach dem von Koalition und SPD eingebrachten interfraktionellen Gesetzentwurf müssen Angehörige in die Entscheidung miteinbezogen werden, wenn der Verstorbene zu Lebzeiten keine Willensbekundung hinterlassen hat. Diese erweiterte Zustimmungslösung geht nicht so weit wie die in mehreren Ländern praktizierte Widerspruchslösung, wonach dann explantiert werden kann, wenn sich der Verstorbene zu Lebzeiten nicht schriftlich gegen eine Organentnahme ausgesprochen hat. Voraussetzung für die Todesfeststellung soll in dem neuen Gesetz das "Hirntodkriterium" sein. Dieser "endgültige, nicht behebbare Ausfall der gesamten Hirnfunktion" müsse durch zwei dafür qualifizierte Ärzte nachgewiesen werden. Gegner dieses Kriteriums vertreten die Ansicht, daß der Hirntote noch als Sterbender bezeichnet werden müsse. Das setze voraus, daß nur der Betroffene selbst zu Lebzeiten die Organspende erlauben darf. Diese enge Zustimmungslösung wird im Gesetzentwurf von Bündnis 90/Die Grünen favorisiert.
Noch in diesem Jahr werden möglicherweise die Richtlinien für die ärztliche Sterbebegleitung vom Ausschuß für medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundes­ärzte­kammer revidiert. Zwei Bundesgerichtshofurteile machten es unter anderem notwendig, die Richtlinien zu überdenken. So erklärte der BGH in einem im November 1996 ergangenen Urteil indirekte Sterbehilfe unter bestimmten Auflagen für zulässig. Bereits 1994 wurde festgestellt, daß Nahrungsentzug eine ärztliche Therapie sein könne. Wie die neuen Richtlinien aussehen werden, ist bisher noch offen. In den Niederlanden gehen sogar Ärzte, die aktive Sterbehilfe leisten, straffrei aus – eine Regelung, die in Deutschland wohl kaum mehrheitsfähig sein dürfte.
Eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe beschäftigt sich zur Zeit mit der Frage, ob Bedarf an einem Fortpflanzungsmedizingesetz besteht oder ob – auch im Hinblick auf die Präimplantationsdiagnostik – die bestehenden Vorschriften wie das Embryonenschutzgesetz und das ärztliche Berufsrecht ausreichen. Kli

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