ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2005Neue Trends in der Brustrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe

MEDIZIN

Neue Trends in der Brustrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe

Heitland, Andreas; Köllensperger, Eva; Pallua, Norbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Zusammenfassung
In der operativen Therapie des Mammakarzinoms ist die modifiziert radikale Mastektomie trotz des hohen Stellenwerts der brusterhaltenden Therapie bei 30 Prozent der Patientinnen indiziert. Das Verhältnis von Tumorgröße zum Brustvolumen und bei kleineren Brüsten der geforderte Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Restdrüsengewebe sind aus onkologischen und ästhetischen Gründen die limitierenden Faktoren für einen Brusterhalt. Die autologe Brustrekonstruktion nach Ablatio ist seit der Entwicklung der freien Perforatorlappenplastiken (DIEP-/S-GAP-Lappen) wesentlich verbessert worden. Die mikrochirurgische Präparation des Perforators durch die Muskulatur reduziert das Risiko einer Hernienbildung, den postoperativen Wundschmerz und vereinfacht die Frühmobilisierung im Vergleich mit den Transverse-rectus-abdominis-muscle-Lappenplastiken. Neue Trends, wie der axial gestielte „superficial inferior epigastric artery“-Lappen (SIEA-), minimieren den abdominalen Hebedefekt, weil die vordere Rektusfaszie nicht eröffnet wird. Die Autoren empfehlen die Brustrekonstruktion mit freien Perforator- und SIEA-Lappen vor dem gestielten Latissimus-dorsi-Lappen oder vor Expandern und Implantaten.

Schlüsselwörter: Mammakarzinom, chirurgische Therapie, Brustrekonstruktion, Perforatorlappenplastik

Summary
Surgical Therapy in Breast Cancer:
Reconstruction with Perforator and SIEA Flaps after Mastectomy
Irrespective of the high priority concerning breast-preserving therapy, modified radical mastectomy is indicated for 30 per cent of patients in breast cancer surgery. In terms of oncology and aesthetics, the ratio of tumour size to breast volume, and in the case of smaller breasts the required safety margin between tumour and residual gland tissue are the limiting factors for breast preservation. The development of the free perforator flaps (DIEP/S-GAP flaps) has achieved considerable enhancement in autologous breast reconstruction postablation. Microsurgical preparation of the perforator via the musculature diminishes the risk of hernia, postoperative soreness and facilitates early mobilization in comparison to TRAM flaps. Since the anterior rectus fascia remain unopened, new trends such as the axially pedicled SIEA flaps minimize the abdominal harvesting defect. The authors recommend for breast reconstruction the use of free perforator and SIEA flaps rather than either pedicled latissimus dorsi muscle flaps or implants.

Key words: mammary tumour, surgical therapy, breast reconstruction, perforator flap


Seit den Studien von Veronesi (19) und Fisher (6) ist die brusterhaltende Therapie (BET) ein anerkannter Bestandteil in der Therapie des Mammakarzinoms. Veronesi und Fisher kamen in ihren Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass die brusterhaltende Therapie von unifokalen, invasiven Mammakarzinomen mit eindeutig tumorfrei exzidiertem Randsaum bezüglich der Lokalrezidivrate und Überlebenszeit der modifiziert radikalen Mastektomie gleichzusetzen ist. Nahezu 70 Prozent der nicht metastasierten Mammakarzinome werden zurzeit brusterhaltend therapiert.
Das Konzept der brusterhaltenden Therapie umfasst die Tumorektomie, Segmentresektion oder Quadrantenresektion mit axillärer Lymphknotendissektion der Stufe I und II sowie die Strahlentherapie. Einen neuen Stellenwert erhält die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNB). Die Indikation für die Entfernung des Wächterlymphknotens in der Axilla sind kleine, unifokale Mammakarzinome bis 2 cm Größe mit klinisch negativem Lymphknotenstatus. Dies kann unter standardisierter und qualitätsgesicherter Durchführung die Morbidität der Patienten mit Lymphknoten im Schulter-Arm-Bereich mindern. Bis heute liegt
allerdings noch keine evidenzbasierten Ergebnisse der Stufe I für die Gleichwertigkeit der SNB mit der konventionellen Axilladissektion vor. Gemäß der „St. Gallen Konferenz 2003“ wurde dies als „akzeptierte Methode“ eingestuft und im Konsensusbericht der Deutschen Gesellschaft für Senologie zusammengefasst (3).
Der tumorfreie Resektionsrand (R0) sollte bei der brusterhaltenden Therapie makroskopisch und mikroskopisch für die invasive Komponente mehr als 1 mm betragen und für die duktale Komponente oder das duktale Carcinoma in situ (DCIS) mindestens 5 bis 10 mm (5). Zusätzlich entscheidend für die brusterhaltende Therapie ist das Verhältnis von Tumorausdehnung zu Brustvolumen und das sich daraus ergebende postoperative ästhetische Ergebnis. Ist die Brust im Verhältnis zum Tumor zu klein ist eine Tumorektomie mit dem erforderlichen Sicherheitsabstand unter Erhaltung von Drüsengewebe und Haut gegebenenfalls nicht möglich, oder es entsteht eine starke Asymmetrie im Vergleich zur Gegenseite. Hier bietet die modifiziert radikale Mastektomie mit primärer oder sekundärer Rekonstruktion die ästhetisch ansprechendere Lösung. Bei Patientinnen mit großem Brustvolumen kann es ebenfalls durch die Tumorektomie zu starken Deformierungen kommen, sodass häufig eine gleichzeitige, beidseitige Reduktionsplastik empfohlen wird, die neben einem ästhetischen Ergebnis auch eine günstigere Ausgangssituation für die postoperative Bestrahlung und die klinische und radiologische Nachsorge bietet.
Absolute Kontraindikationen für die BET sind multizentrische Karzinome (mehrere Quadranten, Abstand der Herde mehr als vier Zentimeter), die inkomplette Tumorresektion in der Nachresektion sowie das inflammatorische Mammakarzinom. Eine relative Kontraindikation für die BET besteht bei ausgedehnter Lymphangiosis carcinomatosa, bei multifokalen Herden mit ausgedehnter intraduktaler Komponente, retromamillärer Tumorlokalisation (7) und bei entsprechendem Wunsch der Patientin nach radikaler operativer Therapie. Gerade für junge Patientinnen unter 40 Jahren besteht bei brusterhaltender Therapie ein erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv (5).
Ebenso gehört zu den Indikationen für eine modifiziert radikale Mastektomie die familiäre Belastung beim hereditären Mammakarzinom. Die prophylaktische Mastektomie reduziert das Risiko um 100 Prozent (13). Durch eine brusterhaltende Therapie erhalten nicht alle Patientinnen ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis. Schmerzhafte Verhärtungen, Deformierungen und Strahlenschäden an der Haut im operierten Bereich bewegen viele Patientinnen, eine sekundäre Rekonstruktion durch autologes Gewebe oder mithilfe von Fremdmaterialien durchführen zu lassen.
Therapie der In-situ-Karzinome
Die Therapie des DCIS erfolgt in Abhängigkeit des Rezidivrisikos nach den Empfehlungen von Silverstein, der Van-Nuys-Klassifikation (16) und dem USC- (University of Southern California)/Van-Nuys-Prognostic-Index (15). Bei der chirurgische Therapie muss die vollständige Exzision des DCIS mit einem eindeutig tumorfreiem Resektionsrand von 10 mm erfolgen. Ab einem Van-Nuys-Prognostic-Index von 8 bis 9 ist die Erhaltung der Brust nicht mehr empfehlenswert (16). Mit der Amputation des befallenden Gewebes kann eine Heilungsquote von 98 Prozent erzielt werden. Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) ist häufig multizentrisch (46 bis 85 Prozent), sowohl ipsi- als auch kontralateral (bis 69 Prozent), und tritt in 30 bis 67 Prozent der Fälle beidseitig auf. Hier besteht ein Entartungsrisiko von 15 Prozent nach zehn Jahren und von
35 Prozent nach 20 Jahren. Die Therapie der Wahl ist die engmaschige Kontrolle, eventuell unter medikamentöser Prophylaxe, zum Beispiel mit Tamoxifen. Eine prophylaktische subkutane Mastektomie ist nicht mehr zeitgemäß (9).
Möglichkeiten der Brustrekonstruktion
Eine Brustrekonstruktion kann primär oder sekundär, autolog oder alloplastisch erfolgen. Die Verwendung von Implantaten oder Expandern ermöglicht dabei eine sichere und schnelle Rekonstruktion der Brust mit akzeptablem ästhetischem Ergebnis. Die Operationszeiten sind in der Regel kürzer, die Technik einfacherer, und es bedarf keines mikrochirurgischen Teams. Langfristig können die bekannten Implantat-assoziierten Komplikationen wie Kapselbildung, Schmerzen, Implantatdislokation und ein unästhetisches Ergebnis auftreten. Diese und die Implantatruptur oder -leckage erfordern eine Sekundärrekonstruktion. Neuere Langzeitstudien zeigen eine Rupturrate von Silikongelimplantaten von etwa 5,3 Prozent pro Jahr (10) und eine Reoperationsrate bei Kapselkontraktur oder Implantatdeflation bei Kochsalzimplantaten von 23 Prozent innerhalb von 13 Jahren (3). Die traditionelle autologe Brustrekonstruktion mit dem Latissimus dorsi- oder gestieltem Transverse-rectus-abdominis-muscle- (TRAM-)Lappen konnte in den letzten Jahren mit der Entwicklung der Perforatorlappen und zuletzt dem axial gestielten SIEA-Lappen erheblich verbessert werden.
DIEP – „deep inferior epigastric artery perforator“-Lappen
Die autologe Brustrekonstruktion mit dem freien DIEP–Lappen basiert auf den Perforatorgefäßen der Arteria epigastrica inferior. Die Perforatoren der medialen und lateralen Reihe werden präoperativ mit einem Handdopplergerät markiert und anschließend ein bis drei Perforansgefäße mikrochirurgisch unter Schonung der Rektusmuskulatur freipräpariert (Abbildung 1). Die Vorbereitung der Empfängergefäße, das heißt die Arteria und Vena thoracica interna, erfolgt dabei parallel zur Lappenpräparation durch ein zweites Team. Während der Anastomose der Lappengefäße und der Feinkonturierung der neu geformten Brust verschließt dieses ebenfalls die abdominale Hebestelle. Drei bis sechs Monate postoperativ führen die Autoren die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes mithilfe einer lokalen Lappenplastik, Vollhauttransplantation aus der Leiste und gegebenenfalls sogar einem Knorpeltransplantat zur Augmentation der Mammille durch. Zu diesem Zeitpunkt können gleichzeitig angleichende Mastopexien oder Mamma-
reduktionen der Gegenseite erfolgen (Abbildung 2).
S-GAP – „superior gluteal artery perforator“-Lappen
Bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patientinnen, die sich einer Mastektomie unterziehen müssen, steht das Abdomen als passende Spenderregion für die Rekonstruktion nicht zur Verfügung. Die Gründe hierfür liegen meist in
einem schlanken Körperbau mit zu geringen Fettdepots am Bauch, unter anderem auch in dem Zustand nach Abdominoplastik. Voroperationen wie konventionelle Cholezystektomie, Appendektomie, Hysterektomie oder Sectio caesarea stellen keine Kontraindikation für eine DIEP-Lappen-Rekonstruktion dar.
In diesen Fällen kann Gewebe vom Rücken (Latissimus-dorsi-Lappen), dem Gesäß (S-GAP-Lappen) oder in seltenen Fällen sogar vom Oberschenkel („anterolateral thigh flap“) entnommen werden.
Bei Ausschluss eines DIEP-Lappens sehen die Autoren den S-GAP-Lappen als eine sinnvolle Alternative für eine autologe Brustrekonstruktion an. Die Gefäßversorgung dieses Lappens entstammt aus dem Perforator der Arteria glutealis superior, der nach Durchtritt durch den Musculus glutaeus maximus das korrespondierende Angiosom des Gesäßes versorgt.
SIEA – „superficial inferior epigastric artery“-Lappen
Die schonendste Brustrekonstruktion ermöglicht der SIEA-Lappen. Dieses axiale Lappentransplantat wird durch die in 72 Prozent ausreichend großkalibrige Arteria epigastrica superficialis versorgt. Diese Technik bietet den Vorteil des geringen Hebedefekts, weil die vordere Rektusfaszie nicht eröffnet wird (1).
Nach Literaturangaben entstehen bei der Rekonstruktion mithilfe von freien Lappenplastiken bei 5 Prozent der Patienten venöse Thrombosen, bei 1 Prozent arterielle Verschlüsse, die bei ungefähr 1 bis 5 Prozent zum totalen Lappenverlust führen. Bei insgesamt 6 Prozent der Patientinnen sind Revisionen notwendig, wobei Rauchen dabei signifikant das Risiko der auftretenden Komplikationen erhöht (2, 4). Falls nach der Ablatio eine Strahlentherapie geplant ist, sollte eine Primärrekonstruktion unterbleiben, weil die Bestrahlung signifikant das Risiko für Fettgewebsnekrosen erhöht und das ästhetische Ergebnis schwerwiegend stören kann. Die Rekonstruktion wird in solchen Fällen erst nach sechs Monaten nach Beendigung der Therapie empfohlen. (4)
Unterschiede der chirurgischen Techniken
Etablierte Lappentechniken zur Brustrekonstruktion sind der Latissimus-dorsi-Lappen mit und ohne Implantat und der freie DIEP-Lappen. Ein Latissimusdorsi-Lappen ohne Implantat erbringt in der Regel keinen ausreichenden Volumenersatz, sodass eine Kombination mit einem Implantat häufig notwendig ist. Diese Technik bietet den Vorteil einer kürzeren Operationszeit von circa drei bis vier Stunden und einem geringeren Risiko eines kompletten Lappenverlusts. Nachteilig ist die hohe Rate von Kapselfibrosierungen mit einer eventuell notwendigen Reoperation. Im Zusammenhang mit diesen Komplikationen addiert sich häufig die Zeitdauer des Krankenhausaufenthalts und die Gesamtoperationszeit. Außerdem besteht zunehmend die Gefahr, dass das anfänglich akzeptable ästhetische Ergebnis durch eine Kapselfibrose im Laufe der Jahre deutlich geschmälert wird. Nach der Handel-Studie (9) besteht für jedes postoperative Jahr eine Wahrscheinlichkeit von zwei Prozent, dass es zu einem Versagen der Implantatrekonstruktion kommt. Ebenso kann eine postoperativ adjuvant durchgeführte Radiatio bei der Verwendung von allogenem Material zu einem sehr unschönen ästhetischen Ergebnis führen (17, 18). Somit sollte der Patientin auch die autologe Rekonstruktionsmöglichkeit der Brust, zum Beispiel durch ei-
nen Perforatorlappen, angeboten werden können.
Die lange Operationszeit von sechs bis acht Stunden und die mikrochirurgisch anspruchsvolle, technisch schwierigere Methode der Gefäßpräparation des DIEP-Lappens gegenüber dem gestielten TRAM-Lappen wird von vielen Ärzten als Nachteil gesehen. Studien von Kaplan (11) und Kroll (12) konnten diese Einwände jedoch entkräften. Postoperativ sind sowohl die Rekonvaleszenz und die Dauer des stationären Aufenthaltes als auch die Schmerzintensität beim freien DIEP-Lappen im Vergleich zum freien muskulokutanen TRAM-Lappen verkürzt. Das nach der Rekonstruktion mit einem DIEP-Lappen erzielte Ergebnis bietet der Patientin ein lebenslanges, unter ästhetischen Gesichtspunkten natürliches Ergebnis ohne notwendige Folgeeingriffe nach langer Zeit. Außerdem stellt die für den Verschluss des Hebedefektes durchzuführende Abdominoplastik für viele adipösere Frauen einen zusätzlichen Gewinn dar. Eine Verletzung der Muskulatur und eine Teilentfernung der Faszie ist bei der DIEP-Lappentechnik nicht notwendig, sodass die gestielten TRAM-Lappenplastiken entstehende Schwächung der vorderen Bauchwand und die gegebenenfalls notwendige Verwendung von künstlichen Netzen zur Verstärkung der Bauchwand entfällt.
Erfahrungen der Autoren
Die Autoren befragten ihre Patienten 18 Monate postoperativ mit einem standardisierten Fragebogen, der unter anderem den Netscher-Score (14) zur Beurteilung des Dekolletés, der natürlichen Senkung der Brust der ästhetischen Proportionen und der Symmetrie beider Brüste berücksichtigt. Das Patientenkollektiv bestand aus 25 von den Autoren versorgte Patientinnen. Drei Patientinnen erhielten bilaterale Brustrekonstruktionen, das heißt es wurden insgesamt 31 Perforatorlappenplastiken angefertigt. Im Durchschnitt wurden diese Patientinnen 18 Monaten postoperativ nachuntersucht. 23 Patientinnen berichteten, dass sie dieses Operationsverfahren weiter empfehlen würden (davon 15 uneingeschränkt) und sie zufrieden beziehungsweise sehr zufrieden mit der Operationstechnik sind. 21 bewerten ihre neue Brust gut beziehungsweise sehr gut als Brustrekonstruktion, wobei sich die Lebensqualität durch den Wiederaufbau der Brust für 21 Patientinnen entscheidend verbessert hat. Sehr zufrieden beziehungsweise zufrieden sind 23 Patientinnen mit den ästhetischen Proportionen respektive der Form ihrer rekonstruierten Brust, 19 mit der Symmetrie im Vergleich zur Gegenseite, 16 mit ihrem Dekolleté und 21 mit der Natürlichkeit der Ptosis der rekonstruierten Brust. In diesem Patientenkollektiv traten die in der Tabelle zusammengefassten (n=9) Komplikationen auf.
Fazit
Wegen der großen Bedeutung der brusterhaltenden Therapie bei zunehmender Ausweitung der Indikationsstellung ist es ein Anliegen der Autoren den aktuellen Stand der primären und sekundären Brustrekonstruktion nach Ablatio aus plastisch-chirurgischer Sicht zu schildern. Bei circa einem Drittel der Patientinnen mit Mammakarzinom ist die modifiziert radikale Mastektomie onkologisch notwendig. Zusätzlich sind angeborene Fehlbildungen wie das Poland-Syndrom (Aplasie des M. pectoralis mit Hypo-/Aplasie der Brust und Handanomalien), Brusthypoplasien, traumatische Brustverstümmelungen – zumeist Verbrennungen – zu nennen.
Um ein gutes postoperatives Ergebnis bei brusterhaltender Therapie zu
erzielen, ist das Verhältnis von Tumorgröße zu Brustvolumen der limitierende Faktor. Bei kleiner Ausgangsbrustgröße ist es oft nicht möglich unter Einhaltung des geforderten Sicherheitsabstandes zwischen Tumor und Schnitträndern im Resektat mit dem verbliebenen Restbrustgewebe ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu erreichen. Gerade bei der brusterhaltenden Therapie darf das Sicherheitsprinzip eines ausreichenden Tumorabstandes zu den Resektionsränder nicht aufgrund von Zugeständnissen an die Ästhetik gefährdet werden, sodass gegebenenfalls eine modifiziert radikale Mastektomie mit primärer oder sekundärer Rekonstruktion erfolgen sollte. Als Alternative wird unter Studienbedingungen die neoadjuvante Chemotherapie angesehen (8).
Bei gegebener medizinischer Indikation setzen die Autoren die Brustrekonstruktion mit dem freien DIEP- („deep inferior epigastric artery perforator“-) oder S-GAP- („superior gluteal artery perforator“-)Lappen an erster Stelle. Diese seit zehn Jahren durchgeführten Perforatorlappenplastiken und die an mikrochirurgischen Zentren vermehrt verwendete Technik der SIEA-Lappenplastik ermöglichen die im Vergleich mit anderen Techniken ästhetisch zufrieden stellende Ergebnisse aufgrund einer nahezu unbeschränkten Modellierbarkeit des freien Lappengewebes und der möglichen Transplantation von großen Volumina. Dies ist vor allem für die Rekonstruktion der Submammärfalte und den Erhalt einer natürlichen Ptosis entscheidend. Als Methode der zweiten Wahl empfehlen die Autoren die Rekonstruktion mit einem Latissimus-dorsi-Lappen, meist in Kombination mit einem Implantat, wobei gemeinsam mit der Patientin die Vor- und Nachteile der jeweiligen Brustrekonstruktion zu diskutieren sind.
Trotz der DRGs sollten hoch spezialisierte Operationen, wie der freie DIEP- und S-GAP-Lappen, nicht aufgrund von merkantilen Gründen verdrängt werden. Gerade diese vorgeblich kostenintensiveren Rekonstruktionsmöglichkeiten reduzieren langfristig gesehen die Kosten (11), weil Folgeoperationen wie zum Beispiel Implantatwechsel entfallen. Dies sollte auch bei der Erstellung der DRGs für mikrochirurgische Techniken, wie hier bei der Brustrekonstruktion mit freien Perforatorlappen, berücksichtigt werden. Spezialisierte Zentren sollten weiterhin technisch anspruchsvolle Methoden anbieten können, um die bestmögliche Versorgung der Patientinnen zu gewährleisten.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 20. 1. 2004, revidierte Fassung angenommen: 13. 8. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 422–427 [Heft 7]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0705 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Heitland
Klinik für Plastische Chirurgie, Hand-
und Verbrennungschirurgie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
E-Mail: dr-heitland@t-online.de
1.
Allen RJ, Heitland A: Superficial inferior epigastric artery flap for breast reconstruction. Seminars in Plastic Surgery 2002; 16: 35–43.
2.
Blondeel PN: One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999; 52: 104–111. MEDLINE
3.
Cunningham BL, Lokeh A, Gutowski KA: Saline-filled breast implant safety and efficacy: a multicenter retrospective review. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2143–2149; discussion 2150–2151. MEDLINE
4.
DellaCroce FJ RJA, Sullivan S: Deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction. Seminars in Plastic Surgery. New York, Stuttgart: Thieme 2002; 16: 7–17.
5.
Eiermann W BI, Baumeister RGH et al.: Operative Therapie des primären Mammakrzinoms. Manual Tumorzentrum, Mammakarzinome 2003; 9: 82–88.
6.
Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333: 1456–1461. MEDLINE
7.
Haen M BV, Bokemeyer C: Mammakarzinom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Interdisziplinäres Tumorzentrum ITZ Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2003; 3. überarbeitete Auflage: 23.
8.
Haen M BV, Bokemeyer C: Mammakarzinom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Interdisziplinäres Tumorzentrum ITZ Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2003; 3. überarbeitete Auflage: 22.
9.
Handel N, Jensen JA, Black Q, Waisman JR, Silverstein MJ: The fate of breast implants: a critical analysis of complications and outcomes. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1521–1533. MEDLINE
10.
Holmich LR, Friis S, Fryzek JP, Vejborg IM, Conrad C, Sletting S et al.: Incidence of silicone breast implant rupture. Arch Surg 2003; 138: 801–806. MEDLINE
11.
Kaplan JL, Allen RJ: Cost-based comparison between perforator flaps and TRAM flaps for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 943–948. MEDLINE
12.
Kroll SS, Sharma S, Koutz C, Langstein HN, Evans GRD, Robb GL et al.: Postoperative morphine requirements of free TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2001;107: 338–341. MEDLINE
13.
Meijers-Heijboer EJ VLC, Brekelmans CTM: Presymptomatic DNA testing and prophylactic surgery in families with BRCA 1 or BRCA 2 mutation. Lancet 2000; 355: 2015–2020. MEDLINE
14.
Netscher DT, Sharma S, Thornby J, Peltier M, Lyos A, Fater M et al.: Aesthetic outcome of breast implant removal in 85 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 206–219. MEDLINE
15.
Silverstein MJ BC: Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic index at the impact of margin status. Breast 2003; 12: 457–471. MEDLINE
16.
Silverstein MJ, Craig PH, Lagios MD, Waisman JK, Lewinsky BS, Colburn WJ et al.: Developing a prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Are we there yet? Cancer 1996; 78: 1138–1140. MEDLINE
17.
Spear SL, Onyewu C: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 930–942. MEDLINE
18.
Vandeweyer E, Deraemaecker R: Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 56–58; discussion 59–60. MEDLINE
19.
Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M et al.: Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305: 6–11. MEDLINE
1. Allen RJ, Heitland A: Superficial inferior epigastric artery flap for breast reconstruction. Seminars in Plastic Surgery 2002; 16: 35–43.
2. Blondeel PN: One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999; 52: 104–111. MEDLINE
3. Cunningham BL, Lokeh A, Gutowski KA: Saline-filled breast implant safety and efficacy: a multicenter retrospective review. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2143–2149; discussion 2150–2151. MEDLINE
4. DellaCroce FJ RJA, Sullivan S: Deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction. Seminars in Plastic Surgery. New York, Stuttgart: Thieme 2002; 16: 7–17.
5. Eiermann W BI, Baumeister RGH et al.: Operative Therapie des primären Mammakrzinoms. Manual Tumorzentrum, Mammakarzinome 2003; 9: 82–88.
6. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333: 1456–1461. MEDLINE
7. Haen M BV, Bokemeyer C: Mammakarzinom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Interdisziplinäres Tumorzentrum ITZ Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2003; 3. überarbeitete Auflage: 23.
8. Haen M BV, Bokemeyer C: Mammakarzinom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Interdisziplinäres Tumorzentrum ITZ Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2003; 3. überarbeitete Auflage: 22.
9. Handel N, Jensen JA, Black Q, Waisman JR, Silverstein MJ: The fate of breast implants: a critical analysis of complications and outcomes. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1521–1533. MEDLINE
10. Holmich LR, Friis S, Fryzek JP, Vejborg IM, Conrad C, Sletting S et al.: Incidence of silicone breast implant rupture. Arch Surg 2003; 138: 801–806. MEDLINE
11. Kaplan JL, Allen RJ: Cost-based comparison between perforator flaps and TRAM flaps for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 943–948. MEDLINE
12. Kroll SS, Sharma S, Koutz C, Langstein HN, Evans GRD, Robb GL et al.: Postoperative morphine requirements of free TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2001;107: 338–341. MEDLINE
13. Meijers-Heijboer EJ VLC, Brekelmans CTM: Presymptomatic DNA testing and prophylactic surgery in families with BRCA 1 or BRCA 2 mutation. Lancet 2000; 355: 2015–2020. MEDLINE
14. Netscher DT, Sharma S, Thornby J, Peltier M, Lyos A, Fater M et al.: Aesthetic outcome of breast implant removal in 85 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 206–219. MEDLINE
15. Silverstein MJ BC: Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic index at the impact of margin status. Breast 2003; 12: 457–471. MEDLINE
16. Silverstein MJ, Craig PH, Lagios MD, Waisman JK, Lewinsky BS, Colburn WJ et al.: Developing a prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Are we there yet? Cancer 1996; 78: 1138–1140. MEDLINE
17. Spear SL, Onyewu C: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 930–942. MEDLINE
18. Vandeweyer E, Deraemaecker R: Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 56–58; discussion 59–60. MEDLINE
19. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M et al.: Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305: 6–11. MEDLINE

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.

Fachgebiet

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote