ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2005Krankenhäuser: Veränderungen in dosierten Schritten

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Krankenhäuser: Veränderungen in dosierten Schritten

Dtsch Arztebl 2005; 102(8): A-486 / B-412 / C-381

Clade, Harald

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LNSLNS Die Konvergenzphase seit 1. Januar 2005 bringt gravierende Änderungen für die Krankenhäuser.
Die mit Beginn des Jahres 2005 gestartete so genannte Konvergenzphase bei der Umstellung der bisher tagesgleichen Pflegesätze auf diagnosebasierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) bewirkt gravierende Umstrukturierungen in der Krankenhauswirtschaft und führt zu spürbaren Umverteilungen zwischen den einzelnen Leistungs- und Versorgungsstufen – in der Regel zulasten der Universitätskliniken, der Krankenhäuser der Maximalversorgungsstufe und spezialisierten Krankenhäusern zu den übrigen Krankenhäusern in der Grund- und Regelversorgung und der Zentralversorgung. Weitere Gründe dieser finanziellen Umverteilung „von oben nach unten“ sind der auch noch nicht ausreichend differenzierte Fallpauschalenkatalog und die noch nicht hinreichend kostengerecht abgebildeten Leistungen im Maximalversorgerbereich.
„Segelanweisung“
Mit dem am 1. Januar in Kraft getretenen 2. Fallpauschalenänderungsgesetz greifen allerdings einige Regulative, die den „Verlierer“-Krankenhäusern mehr Zeit geben sollen, um die Kostenstrukturen rasch auf mehr Effizienz auszurichten, Kooperationen zu erleichtern und den Umstellungseffekt bis zur vollen Kostenwirksamkeit positiver zu gestalten. In einer Art „Segelanweisung“ zur Umsetzung der neuen Rahmenbedingungen hat kürzlich die Leitung des Referats „Wirtschaftliche Fragen der Krankenhäuser“ des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, Bonn, wichtige Eckpunkte umrissen.
Um die Wucht der Kostenwirksamkeit abzumildern, hat der Bundesgesetzgeber verschiedene Regulative zu Beginn der Konvergenzphase installiert, um in einem gleitenden Übergang die meisten Akutkrankenhäuser bis zum 1. Januar 2001 mit ihren Individualbudgets beziehungsweise -preisen an das einheitliche, landesweite Preisniveau (Basisfallwert) anzugleichen. So wurde die ursprünglich auf drei Jahre befristete Angleichungsphase (Konvergenz) um zwei Jahre bis zum 31. Dezember 2009 verlängert, und die Konvergenzquoten wurden so verändert, dass nahezu ein fast linearer Angleichungsprozess bewirkt wird.
Im Jahr 2005 werden 15 Prozent, in den Jahren 2006 bis 2008 jeweils 20 Prozent und im Jahr 2009 25 Prozent der jährlich neu zu berechnenden Differenz zwischen dem derzeit vereinbarten Budget (verändertes Ausgangsbudget nach § 4 Abs. 4 Krankenhausentgeltgesetz) und dem künftigen DRG-Erlösvolumen (Zielbudget am Ende der Konvergenzphase) abgebaut.
Zugleich wurde erstmals eine Obergrenze („Kappungsgrenze“) eingeführt. Diese begrenzt die jährlichen Budgetminderungen, die sich andernfalls aus den Konvergenzquoten ergeben hätten. Dies begünstigt vor allem Universitätskliniken, Krankenhäuser der Maximalversorgung und Spezialkrankenhäuser, die nach den derzeitigen Entgeltkatalogen zum Teil mehr als 20 Prozent Abweichung vom landesweiten Basisfallwert aufweisen. Durch den im Vermittlungsausschuss getroffenen Kompromiss zugunsten der Hochschulmedizin und der Maximalversorger und durch die Weiterentwicklung des Fallpauschalenkatalogs soll bewirkt werden, dass die Umverteilung von Budgetmitteln zwischen konkurrierenden Krankenhäusern und unterschiedlichen Versorgungsstufen dosiert und fair erfolgt.
Die umverteilungspflichtigen Krankenhäuser verlieren höchstens folgende, jährlich steigende Anteile ihres Gesamtbudgets (jeweils veränderter Ausgangswert nach § 4 Abs. 4 Krankenhausentgeltgesetz): ein Prozent im Jahr 2005, 1,5 Prozent im Jahr 2006, zwei Prozent im Jahr 2007, 2,5 Prozent im Jahr 2008 und drei Prozent im Jahr 2009.
Die verlängerte Konvergenzphase mit reduzierten Konvergenzquoten einerseits und die steigenden Kappungsprozentsätze bewirken zweierlei: Während die Konvergenzphase dazu führt, dass die meisten Krankenhäuser bis zum 1. Januar 2009 an das einheitliche landesweite Preisniveau angeglichen werden, bewirkt die Obergrenze, dass die dadurch begünstigten Krankenhäuser im Jahr 2009 noch geschützt werden. Somit gilt der Anpassungszeitraum für diese ein Jahr länger. Allerdings wird die heute übliche Budgetvereinbarung nicht verlängert. Für den Routinelauf und für die volle Kostenwirksamkeit des DRG-Systems soll ab dem 1. Januar 2009 ein durch ein entsprechendes Gesetz abgesteckter neuer ordnungspolitischer Rahmen gelten.
Zurzeit sind bereits rund 1 600 Krankenhäuser (87 Prozent) in das DRG-System eingebunden. Der von Experten vor allem aus der Hochschulmedizin kritisierte so genannte 100-Prozent-Ansatz wird insofern gemildert, als der Bereich der psychiatrischen Einrichtungen, der Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin ausgenommen ist und für bestimmte Behandlungen auch längerfristig in begrenztem Umfang weitere Ausnahmen möglich sind. Die Selbstverwaltungspartner oder ersatzweise das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium können bestimmen, dass für bestimmte Leistungen krankenhausindividuelle Entgelte zugelassen werden. Die Befristung dieser Möglichkeit wird aufgehoben.
Selbstverwaltung am Zuge
Gleichwohl sind die Selbstverwaltungskontrahenten auf Bundesebene verpflichtet, für eine weitgehend exakte Abbildung der Leistungen innerhalb des DRG-Systems und der Zusatzentgelte zu sorgen. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung schätzt, dass bei etwa fünf Prozent der Fälle von Krankenhäusern der Maximalversorgung noch erhebliche Probleme der leistungsgerechten Abbildung und kostenmäßigen Erfassung im DRG-System bestehen (so genannte Kostenausreißer). Politisch vorgegeben ist es, den Entgeltkatalog weiter zu differenzieren und möglichst nur sehr wenige Ausnahmeregelungen (regelhaft) zuzulassen.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können, solange sie nicht im DRG-Fallpauschalensystem berücksichtigt sind, mit krankenhausindividuellen Entgelten finanziert werden, die außerhalb des Krankenhausbudgets gezahlt werden.
Ab 2005 gilt eine neue, geänderte Verhandlungssystematik. Wie bereits im Fallpauschalengesetz 2002 festgelegt, wird ab Beginn dieses Jahres nicht mehr über Kosten, sondern leistungsorientiert über die Art und Menge der voraussichtlich zu erbringenden vollstationären Krankenhausleistungen verhandelt. Die Verhandlungspartner müssen sich zunächst über das Leistungsspektrum einigen. Das DRG-Erlösvolumen (Zielbudget) errechnet sich aus der Grundformel „Menge × Preis“. Dabei sind die tatsächlichen Bewertungsrelationen der Fallpauschalen einschließlich der Vergütungen bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und der Abschläge bei Verlegungen oder Unterschreitungen der unteren Grenzverweildauer sowie die im bundeseinheitlichen Entgeltkatalog mit Eurobeträgen vorgesehenen Zusatzentgelte einzubeziehen.
Die Begrenzung des einzelnen Krankenhausbudgets durch den gesetzlich festgelegten Grundsatz der Beitragssatzstabilität wird für das Erlösbudget aufgehoben. Falls sich die Verhandlungspartner nicht einigen, entscheidet die Schiedsstelle ab 2005 auch wieder über Leistungsveränderungen. Insgesamt soll das DRG-System zu einer Optimierung des Leistungsspektrums, zu einer Änderung der Schwerpunkte und zur Übernahme von Leistungen anderer Krankenhäuser führen. Das Entgeltsystem soll den Grundsatz „Geld folgt der Leistung“ unterstützen. Der Grundsatz der Leistungsorientierung wird ergänzt durch Regeln zur Finanzierung zusätzlicher Leistungen und durch Vorgaben zum Mehrerlösausgleich.
Neue Öffnungsklauseln sollen gemäß § 6 Abs. 2 a Entgeltgesetz ermöglichen, dass Zusatzentgelte für hoch spezialisierte vollstationäre Leistungen vereinbart werden können, soweit diese mit den Fallpauschalen nicht sachgerecht vergütet werden können. Dadurch sollen besonders aufwendige Spezialleistungen fachgerecht finanziert werden, die auch mit den Schweregraden der Fallpauschalen nicht genügend abgebildet werden. Dr. rer. pol. Harald Clade
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