ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2005Akutes Koronarsyndrom: Marginale Effekte der Statine

MEDIZIN: Diskussion

Akutes Koronarsyndrom: Marginale Effekte der Statine

Dtsch Arztebl 2005; 102(8): A-519 / B-441 / C-409

Meyer, Frank P.

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LNSLNS Nordt und Borchard befürworten den frühzeitigen Einsatz von Statinen beim akuten Koronarsyndrom vorsichtig optimistisch. Vorsichtig – weil die Ergebnisse zurzeit laufender Studien abgewartet werden müssen, optimistisch – weil Beobachtungsstudien von ihnen positiv bewertet werden und weil – wenigstens in MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) – der Einsatz sich „zumindest als nicht nachteilig“ erwiesen hat.
Zunächst zur MIRACL-Studie (2): 3 086 Patienten (65 ± 12 Jahre, 35 Prozent Frauen, 85 Prozent Weiße) mit instabi-
ler Angina pectoris (45 Prozent) oder „Nicht-Q-Wellen“-Infarkt (55 Prozent) wurden 24 bis 96 Stunden (im Mittel 63 Stunden) nach der Klinikaufnahme randomisiert und 16 Wochen lang entweder mit Atorvastatin (80 mg/d) oder einem Placebo behandelt. Der primäre zusammengesetzte Endpunkt (Mortalität, nicht tödlicher Herzinfarkt, Wiederbelebung nach Herzstillstand oder wiederholte Symptomatik mit Notaufnahme) trat unter Placebo bei 17,4 Prozent und unter Atorvastatin bei 14,8 Prozent der Patienten auf. Das entspricht einer Ereignisreduktion von 2,6 Prozent. Daraus errechnet sich eine NNT („number needed to treat“) von 38. Mit anderen Worten: Bei 38 mit Atorvastatin behandelten Patienten kann nur bei einem Patienten
irgendeines der angeführten Ereignisse verhindert werden. Der therapeutische Effekt geht also praktisch gegen Null, auch wenn die Studienautoren eine relative Risikoreduktion von 16 Prozent angeben. Man muss Nordt und Borchard allerdings zustimmen, dass die Gabe von Atorvastatin den betreffenden Patienten wenigstens keinen Nachteil gebracht hat. Daraus aber zu schließen, „eine effektive Langzeittherapie früher“ zu beginnen, erscheint mehr als fragwürdig.
Völlig verfehlt ist es, wenn aus Beobachtungsstudien geschlossen wird: „Der frühe Einsatz von Statinen in der Behandlung des akuten Koronarsyndroms ist von klinischem Vorteil.“ Aus den Ergebnissen derartiger Studien lassen sich allenfalls Hypothesen generieren, nach denen dann prospektive, kontrollierte, randomisierte, verblindete Studien initiiert werden. Allein die Gruppengrößen der zitierten Studien (siehe Tabelle 1 bei Nordt und Borchard) sind so unterschiedlich, dass sich – neben allen anderen Schwächen solcher Studien – therapierelevante Aussagen verbieten.
In der Zwischenzeit wurde die von Nordt und Borchard in Tabelle 3 erwähnte PROVE-IT-Studie publiziert, die nun wohl Klarheit schaffen sollte.
In PROVE IT – TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) (1) wurden 4 162 Patienten (58 ± 11 Jahre, 78 Prozent Männer) einbezogen, die innerhalb der letzten zehn Tage wegen eines akuten koronaren Syndroms (Herzinfarkt mit oder ohne ST-Anhebung oder instabile Angina pectoris) stationär aufgenommen wurden. Die Patienten wurden randomisiert zugeordnet: Pravastatin 40 mg (Standardtherapie) versus Atorvastatin 80 mg (Intensivtherapie). Die Behandlungsdauer betrug 18 bis 36 Monate (im Mittel 24 Monate). Der primäre kombinierte Endpunkt wurde definiert als Tod, Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, Revaskularisa-
tion oder Schlaganfall. Die Studie war ursprünglich angelegt, um die „Nichtunterlegenheit“ von Pravastatin (Standardtherapie) zu demonstrieren. Dieses Ziel wurde allerdings nicht erreicht, da der primäre Endpunkt unter Pravastatin bei 26,3 Prozent und unter Atorvastatin bei 22,4 Prozent der Patienten auftrat. Das entspricht einer Ereignisreduktion durch Atorvastatin von 3,9 Prozent und einem NNT-Wert von 26. Die Autoren bevorzugen allerdings den Wert der relativen Risikoreduktion von 16 Prozent. Wenn man den kombinierten Endpunkt in seine Einzelkomponenten zerlegt, dann kann von einem Vorteil von Atorvastatin nicht mehr gesprochen werden: Tod (NNT = 100), Herzinfarkt (NNT = 125), instabile Angina pectoris (NNT = 77), Revaskularisation (NNT = 40), Schlaganfall (NNT = ¥).
Darüber hinaus war die Studie a priori ungeeignet, den Wert einer Standardtherapie gegenüber einer Intensivtherapie zu beurteilen, da die Autoren (1) zwei Aspekte vermengt haben. So wurden verschiedene Substanzen getestet (Pravastatin versus Atorvastatin) und unterschiedliche Dosen (40 mg versus 80 mg) eingesetzt.
Deshalb trägt also auch PROVE IT nicht zur Klärung der von Nordt und Borchard angeschnittenen Thematik bei. Man muss weiter abwarten. Aus der gegenwärtigen Datenlage lässt sich eine frühzeitige Therapie mit Statinen beim akuten Koronarsyndrom jedenfalls nicht ableiten. Noch ein letzter Aspekt: Leider bevorzugen Nordt und Borchard in ihrem gesamten Text zur Bewertung der Effizienz einer Therapie die Angabe der relativen Risikoreduktion (RRR), eine Zahl, die ohne Kontextinformationen völlig wertlos ist – in den meisten Fällen aber umsatzsteigernd hoch – und deshalb bei den Vertretern der Industrie so beliebt. Sie schreiben beispielsweise: „In den großen Interventionsstudien mit Statinen in den 90er-Jahren konnte eine Verringerung der Gesamtmortalität unter lipidsenkender Therapie um bis zu 30 Prozent nachgewiesen werden.“ Dieser Satz ist in mehrfacher Hinsicht kritikwürdig. Zunächst wird verschwiegen, dass es sich bei den 30 Prozent um einen RRR-Wert handelt. Die Ereignisreduktion betrug in der 4S-Studie 3,3 Prozent (NNT = 30 über 5,5 Jahre), in der CARE-Studie 0,8 Prozent (NNT = 125 über 5 Jahre) und in der LIPID-Studie 3,1 Prozent (NNT = 32 über 6,1 Jahre) und so weiter. Schließlich haben diese minimalen Effekte (3,3, 0,8 beziehungsweise 3,1 Prozent Senkung der Mortalität innerhalb von 5 bis 6 Jahren) mit der lipidsenkenden Wirkung praktisch nichts zu tun. Spätestens seit der HPS (Heart Protection Study) sollte das zum pharmakologischen und klinischen Basiswissen gehören. Man weiß, dass Statine noch andere („pleiotrope“) Effekte haben.
Literatur
1. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al.: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndroms. N Engl J Med 2004; 350: 1495–1504.
2. Schwartz GG; Olsson AG, Ezekowitz MD et al.: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711–1718.

MR Prof. em. Dr. med. Frank P. Meyer
Magdeburger Straße 29, 39167 Groß Rodensleben

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