ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2005Gesundheitsökonomie: Krankes Gesundheitswesen und die Reformen

THEMEN DER ZEIT

Gesundheitsökonomie: Krankes Gesundheitswesen und die Reformen

Dtsch Arztebl 2005; 102(9): A-570 / B-479 / C-446

Tretter, Felix

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LNSLNS Kritik an der „politischen Gesundheitsökonomie“.
Hoher Gestaltungsanspruch trotz großer Erkenntnisdefizite

Gesundheitsökonomik ist die Anwendung der Wirtschaftswissenschaft (Ökonomik) auf das Gesundheitssystem. Sie ist „Leitwissenschaft“ für Systemreformen. Nach Breyer et al. (4) untersucht dieses Fach unter anderem „die Macht der Ärzteverbände“ und „Ineffizienzen in Krankenhäusern“. Solche Beschreibungen haben mit einer wertfreien Wissenschaft wenig zu tun. Bei der Erforschung der Energiewirtschaft kommt beispielsweise keine analoge Definition vor. Man sucht also die „Kostentreiber“ im Gesundheitswesen. Kandidaten dafür sind: Der „Moral-Hazard-Effekt“ (je besser die Versicherung ist, desto riskanteres Verhalten tritt auf), die „Free-Rider-Mentalität“ (Ausnutzen der Leistungen ohne Eigenbeteiligung bei der Kostenträgerschaft), die „Rationalitätenfalle“ (möglichst viele teure Gesundheitsleistungen werden beansprucht), das „Verantwortungsvakuum“ der Ärzte, das „steigende Anspruchsniveau“ der Bürger gegenüber Gesundheitsleistungen, die Zunahme der Älteren und technologische Fortschritte. Zur Frage der „angebotsinduzierten Nachfrage“ (je mehr Ärzte es gibt, desto mehr Gesundheitsleistungen werden nachgefragt) wird von Breyer et al. die „Zieleinkommens-Hypothese“ formuliert. Sie besagt, dass bei einem Anstieg der Ärztedichte der Anreiz für die Ärzte besteht, „die Informationen, die sie an die Patienten geben, systematisch zu ändern, um ihre eigene Auslastung sicherzustellen“. Die relative Häufigkeit dieser Verhaltensweisen ist allerdings nirgends repräsentativ ausgewiesen.
Bemerkenswert ist, dass Gesundheitsökonomen auch ein eigenes Konzept von „Gesundheit“ haben. Es beruht nicht auf einem medizinischen Gesundheits-/Krankheitsmodell, sondern stellt sich als undifferenziertes, kaum messbares „Gesundheits-Kapitalstock“-Konzept dar, bei dem genetische Faktoren, Umweltfaktoren und Verhaltensfaktoren nicht explizit als Modellbasis verwendet werden. Dieses Konzept ist deshalb zu einfach in Hinblick auf moderne Erkenntnisse zur Pathogenese und Salutogenese (9, 1, 8, 14). Manche Krankheiten werden dagegen als „Lebensstile“ klassifiziert, vermutlich um kategorisch Behandlungskosten einzusparen. Darüber hinaus entgeht manchen Ökonomen der nicht so leicht zu treffende Unterschied von Gesundheit und Krankheit. Bei der Quantifizierung von Gesundheit als Output-Größe des Gesundheitswesens besteht das Problem der Indikatorwahl: Lebenserwartung als Globalkategorie für den internationalen Gesundheitssystemvergleich bildet auch gesundheitssystemexterne Faktoren ab. Wegen der Schwierigkeit der „Monetarisierung“ des Nutzens von Gesundheit sind Kosten-Nutzen-Analysen unpassend („Was kostet und was nützt ein Kranker der Gesellschaft“?). Methodenbewusste Gesundheitsökonomen beschränken sich stattdessen auf Kosten-Effektivitäts-Analysen. Auch werden epidemiologische Daten zu wenig differenziert einbezogen. Insbesondere ist die reale Inhomogenität betreffs Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Merkmale und anderes oft nicht ausreichend berücksichtigt. Gesundheit aus ökonomischer Sicht ist letztlich ein „Produkt“, das vom betreffenden Menschen und vom Arzt „produziert“ wird. Hier tritt ein weiterer Problempunkt zu Tage, nämlich die undifferenzierte, hohe Aggregation von Variablen: So ist vom „Arzt als Nutzenmaximierer“ die Rede (4), wobei ein durchschnittliches Verhalten der circa 350 000 Akteure angenommen wird. Ob und wann Hausärzte oder Gebietsärzte, niedergelassene Ärzte oder Klinikärzte gemeint sind, bleibt meist offen. Die Differenzen verschwinden so, das Kollektiv wird homogenisiert, spezifische Handlungsbedingungen werden vernachlässigt. Den theoretischen Ausführungen, in mathematischer Sprache gehalten, mangelt es an adäquaten Operationalisierungen und an geeigneten Daten. Die Gesundheitsökonomik ist daher kaum in der Lage, wichtige Phänomene ihres Gegenstandsbereichs stringent zu erklären oder gar zu prognostizieren. Dennoch führt ihre scheinbare Neutralität in ihrer öffentlichen Präsentation zum Image einer soliden Wissenschaft. Demnach erhebt sie Ansprüche zur Umgestaltungskompetenz des Gesundheitswesens. Da die Gesundheitsökonomik sich mit ihren wissenschaftlichen Grundlagen so gut wie gar nicht kritisch auseinander setzt, sondern die Methodologie ihrer Mutterdisziplin unkritisch fortschreibt, soll hier ein kritischer Blick auf die Volkswirtschaftslehre geworfen werden (5, 6, 12).
Volkswirtschaftslehre als Mutterdisziplin
Der Nutzenmaximierer
Die Volkswirtschaftslehre (VWL) versucht das gesamte wirtschaftliche Leben auf die Akteure am Markt zurückzuführen (10). Grundlegend ist dabei die Annahme, dass jeder Akteur ein „Nutzenmaximierer“ ist, der wie eine Kugel mit hoher potenzieller Energie automatisch von dieser Ebene auf ein niedrigeres Niveau rollt („rationaler Egoist“, 3). Das ist nur begrenzt richtig, weil es eben doch mit Innenleben ausgestattete, erlebende und mit Erwartungen und Zielen handelnde Subjekte sind, die mit einer individuellen Eigendynamik oft nur „submaximalen“ Nutzen akquirieren oder tolerieren (Psychologie-Defizit der VWL; 7). Die Nutzenmaximierung trifft auf den Arzt bei der Berufswahl, im Klinikdienst usw. selbst bei einem weit gefassten Nutzenbegriff nur sehr begrenzt zu, sodass man für die Arztrolle polarisierend vom „empathischen Altruisten“ sprechen könnte. Darüber hinaus ist das Nutzenkonzept ein zirkuläres, tendenziell tautologisches Konstrukt, das im Nachhinein „alles“ erklärt, aber wenig prognostizieren lässt: Wer handelt, maximiert Nutzen, und wer nicht handelt, offensichtlich auch. Wer beim teuren Anbieter kauft, kauft einen immateriellen Nutzen mit ein. Wer wenig Geld verlangt, erhält immaterielle Werte. Wer altruistisch ist, maximiert ideelle Werte. Mit solchen Argumentationen ist das Nutzenmaximierer-Konstrukt immunisiert, es ist nicht mehr falsifizierbar und erklärt nichts mehr differenziert. Nutzen ist deshalb nur im Rahmen der „ordinalen Nutzentheorie“, also in Situationen vergleichender Güterbewertungen mit gut messbaren Größen (Geld, Gütermengen), aussagekräftig („rational-choice-Paradigma“). Es ist daher fraglich adäquat bei Kranken, die kaum eine Wahl haben.

Der autoregulative Markt
Ein weiteres zentrales Konzept ist der Markt. Hier manifestiert sich die Konkurrenz der Akteure, die fast automatisch zum Wohl des Kunden als Nachfrager führen soll (Mikroökonomik, 15). Auf der Basis solcher Konzepte erscheint die Ökonomik als die „Physik des Sozialen“. Das Prinzip der maximalen Konkurrenz geht allerdings an der sozialen Realität vorbei, denn es tritt auch kooperatives Verhalten auf, das bei Ökonomen als „Anomalie“ gilt. Diese Kooperativität haben viele empirische Studien demonstriert (2). Weitere Einschränkungen der Marktmechanismen („Marktversagen“) sind im Gesundheitswesen anzunehmen. So gibt es eine kaum behebbare „Informationsasymmetrie“ zwischen Arzt und Patienten und Versicherungen. Das Marktkonzept ist im Gesundheitswesen auch wegen des besonderen Charakters des Gutes Gesundheit (höchstes Gut, nicht beliebig konsumierbar und ersetzbar) nur begrenzt anwendbar. Auch die These, dass eine wachsende Ärztedichte die Gesundheitsnachfrage überproportional erhöht (angebotsinduzierte Nachfrage) und sonstige kostentreibende Effekte hat, ist empirisch nicht eindeutig belegt und theoretisch auch durch latenten Nachfrageüberhang erklärbar (4).
Letztlich zielen die Reformbemühungen im Gesundheitswesen auf eine Steigerung der Markprinzipien (11).

Die Methoden der Ökonomik
Eine besondere Bedeutung hat die Mathematik in den Wirtschaftswissenschaften. So ist das mathematische Konzept des Differenzials eine wichtige Grundlage der ökonomischen Theorie: Der Nutzenzuwachs („Grenznutzen“, Output) wird „zunehmend geringer“, wenn man auf hohem Niveau produziert/konsumiert (Input) und die Produktion/Konsumtion weiter steigern will. Das „Nutzenmaximum“ ist daher beim Grenznutzen von Null erreicht. Auf diese Weise wird jeder Akteur am Markt als mehr oder weniger komplexer „Differenzialoperator“ konstruiert.
Während in der Physik Energie, Masse oder Beschleunigung operationalisierte, empirisch messbare Kernbegriffe sind, die über Formeln in mathematische Zusammenhänge eingebunden werden, findet sich bei formalen Kalkülen der Wirtschaftstheorie, insbesondere zum Gesundheitswesen, oft ein willkürlicher Variablenmix mit unzulänglicher Operationalisierung. So wirkt die ökonomische Theorie des Arztes oder des Krankenhauses mit ihrer Ad-hoc-Variablenwahl völlig abgehoben, zumal die empirische Validierung inkonsistent ist (4, 13).
Selten erfolgt die Erörterung der Passung von Theorie und Daten. So bestehen übermäßig formalisierte Theorien. Dabei wird versäumt, einschränkend auf die Funktion der Mathematik als Sprachform und als Approximation an Beobachtungsdaten zu verweisen. Mathematische Modellierung ist in der Ökonomik auch nur ein hypothesengenerierendes heuristisches Instrument und nicht etwa Quelle der Weltformel (wirtschaftlichen) Verhaltens. Mathematische Modelle werden darüber hinaus häufig ohne Bezug zur empirischen Forschung dargestellt. Numerische Wirtschaftsmathematik stellt sich hingegen häufig nur als banale Tabellenkalkulation dar wie beispielsweise die Kostenrechnung bei Sparproblemen.
Problematisch im Bereich der empirischen Forschung ist auch der Bezug zu Daten aus anderen Staaten, wie sie beispielsweise bei Gesundheitssystemvergleichen praktiziert werden, weil gesamtwirtschaftliche, rechtliche und soziokulturelle Rahmenbedingungen (Soziologie-Defizit) selten berücksichtigt werden. Auch können Einzelstudien nur begrenzt für Verallgemeinerungen herangezogen werden.
Fazit
Gesundheitsökonomik als „praktische Wissenschaft“ ist zwar ein unentbehrlicher und auch stimulierender Ansatz, Orientierungen für rationale Gesundheitssystemsteuerungen und -gestaltungen zu bekommen. Die „Rationalität“ dieses Faches ist aber begrenzter, als es ihr gegenwärtiges Marketing vermuten lässt. Ein intensiverer „transdisziplinärer“ Dialog zwischen Gesundheitsökonomie, Politik und praktischer Medizin zur Entwicklung von Konzepten zur Effizienzsteigerung des Gesundheitssystems erscheint daher unumgänglich. Auch die Berücksichtigung von Psychologie und Soziologie würde realistischere Modellierungen erlauben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 570–571 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0905 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. rer. pol. Dr. phil. Dr. med. Felix Tretter
Bezirkskrankenhaus Haar
Suchtabteilung
85529 Haar
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