ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1997Dilatative Kardiomyopathie - chronische Myokarditis

MEDIZIN: Diskussion

Dilatative Kardiomyopathie - chronische Myokarditis

Kübler, Wolfgang; Förster, Werner

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Wolfgang Kübler in Heft 27/1996
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LNSLNS Wie stark wirkt Carvedilol?
Durch den Einsatz von Carvedilol vermutet Kübler einen wesentlichen Fortschritt in der Therapie der dilatativen Kardiomyopathie, wobei er sich auf Ergebnisse von vier gepoolten Einzelstudien mit sehr unterschiedlichem Versuchsdesign bezieht, die kürzlich (1) auch in extenso veröffentlicht wurden. Wir können – auch aufgrund unserer Einwände gegen Metaanalysen (2) – diese Auffassung nicht teilen. In der Arbeit (1) fehlen detaillierte Angaben über die Auswahl der in die Studien einbezogenen Patienten der verschiedenen Schweregrade der Herzinsuffizienz; Patienten wurden schon nach einem Tag der Carvedilol-Behandlung in die statistische Berechnung einbezogen; während einer Run-in-Phase von zwei Wochen schieden Patienten mit Carvedilol-Unverträglichkeiten aus der Studie aus, ein Vorgehen, das auch Pfeffer et al. (3) kritisierten. Angaben über die Mortalität der drei Patientengruppen unterschiedlicher Schwere der Herzinsuffizienz sowie Angaben über den Einfluß der unterschiedlichen Up-Titration von Carvedilol auf die Mortalität und Morbidität fehlen; Angaben über die Dauer der Carvedilol-Behandlung in Relation zur Schwere der Herzinsuffizienz fehlen; soziokulturelle Differenzen unter den Patienten und deren mögliche Einflüsse auf die Ergebnisse der Studien werden nicht diskutiert. Angaben über die Altersverteilung unter den Patienten fehlen. Sie erscheinen besonders wichtig, da physische Leistungstests der Beurteilung der Therapieergebnisse zugrundegelegt wurden.
In Übereinstimmung mit dieser kritischen Einschätzung stehen Ergebnisse der größten Einzelstudie (4) an 415 Patienten in Australien und Neuseeland. Nach sechsmonatiger Behandlung war keine Verbesserung der Zuteilung der Patienten zu den Klassen der New York Heart Association oder der specific activity scale nachweisbar, zum Teil trat sogar eine Verschlechterung auf, und die physischen Belastungstests kamen über Ergebnisse der Plazebogruppe nicht hinaus.
Die als Quasi-Editorial des New England Journal of Medicine zu bewertende kritische Arbeit von Pfeffer et al. (3) sieht in den Ergebnissen von Packer et al. (1) keinen Beweis für
eine Verbesserung der Überlebensdauer durch Carvedilol. Das Advisory Board des FDA lehnte in seiner öffentlichen Sitzung vom 2. Mai 1996 in Rockville die Zulassung von Carvedilol zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit Stimmenmehrheit ab und sah einstimmig in den Ergebnissen der gepoolten Analyse von Packer et al. (1) keinen Beweis für eine Lebensverlängerung unter Carvedilol-Behandlung.


Literatur:
1. Packer M, Bristow MR, Cohn J N et al.: The effect of Carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. New Engl J Med 1996; 334: 1349–1355
2. Adam J, Förster W: Meta-Analysen – wirklich der Weisheit letzter Schluß? Münch Med Wschr 1996; 138: 37/27–39/29
3. Pfeffer MA, Stevenson LW: b-adrenergic blockers and survival in heart failure. New Engl J Med 1996; 334: 1396–1397
4. Sharpe N et al.: Australia-New-Zealand heart research collaborative group: Effects of Carvedilol, a vasodilator-b-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Circulation 1995; 92: 212–218
Prof. em. Dr. sc. med. Werner Förster
Schleiermacherstraße 27 06114 Halle (Saale)


Schlußwort
Obwohl die Ausführungen von Herrn Prof. Förster nur einen marginalen Bezug zu unserer Arbeit "Dilatative Kardiomyopathie – chronische Myokarditis" (1) aufweisen, soll doch auf den inhaltlichen Teil eingegangen werden, um Mißverständnissen vorzubeugen. Seine kritischen Äußerungen gegen die Anwendung von Carvedilol bei Herzinsuffizienz gründet Förster vor allem auf zwei Veröffentlichungen:
¿ Das Editorial von Pfeffer und Stevenson (2), in dem die wesentlichen von Förster in seinem Diskussionsbeitrag vorgebrachten Kritikpunkte gegen die Studie von Packer et al. (3) enthalten sind. Als Schlußfolgerung dieses Editorials zitiert Förster, daß "Pfeffer et al. (2) keinen Beweis für eine Verbesserung der Überlebensrate durch Carvedilol" sehen. In der Originalarbeit (2) lautet die Schlußfolgerung allerdings etwas anders: "Although the Carvedilol study adds considerable momentum to the ongoing efforts to demonstrate the usefulness of beta-blockers in heart failure, its promising results are not sufficient for us to conclude that they improve survival."
À Die Australia-New Zealand heart failure research collaborative group study (4). Deren Ergebnisse werden von Förster folgendermaßen zusammengefaßt: "Nach sechsmonatiger Behandlung war keine Verbesserung der Zuteilung der Patienten zu den Klassen der New York Heart Association oder der specific activity scale nachweisbar, zum Teil trat sogar eine Verschlechterung auf, und die physischen Belastungstests kamen über Ergebnisse der Plazebogruppe nicht hinaus." Das ist nicht der Hauptbefund der Arbeit; die Autoren kommen vielmehr zu folgenden Schlußfolgerungen beziehungsweise "Conclusions: In patients with heart failure of ischemic etiology, 6-month treatment with Carvedilol improved left ventricular function [Zunahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion um 5,2 Prozent (2p < 0.0001)] and maintained exercise performance at a lower rate-pressure product, but symptoms assessed by functional class were slightly worsened. A larger-scale trial is now required to determine whether this treatment will reduce serious morbidity and mortality from heart failure". Seinen Diskussionsbeitrag zu unserer Arbeit "Dilatative Kardiomyopathie – chronische Myokarditis" begründet Förster mit der Feststellung: "Durch den Einsatz von Carvedilol vermutet Kübler (1) einen wesentlichen Fortschritt in der Therapie der dilatativen Kardiomyopathie". Dies entspricht nicht der von uns gewählten Formulierung, die den Sachverhalt differenzierter wiedergibt. Zur Therapie der dilatativen Kardiomyopathie wurde dargelegt, daß eine Verbesserung der Prognose "überzeugend derzeit nur für die ACEHemmer nachgewiesen" ist. Zum Carvedilol wurde ausgeführt: "Einen wesentlichen Fortschritt (in der Behandlung der dilatativen Kardiomyopathie) könnte der Einsatz von Carvedilol, einem b-Blocker mit vasodilatierenden Eigenschaften durch alpha-1-Rezeptoren-Blockade, bringen. Additiv zum ACE-Hemmer gegeben, führt Carvedilol nach vorläufigen Informationen in vier randomisierten Studien zu einer so ausgeprägten Verbesserung der Überlebensrate [um 65 Prozent (95 Prozent Konfidenzintervall 39 bis 80 Prozent; p < 0.0001) (3)], daß das safety monitoring board in zwei Studien den vorzeitigen Abbruch empfahl." Diese in unserer Arbeit (1) gewählte Formulierung beinhaltet keine Empfehlung zum Einsatz von Carvedilol bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Voraussetzung dafür sind überzeugende positive Ergebnisse kontrollierter, randomisierter Studien mit ausreichender Aussagekraft, die die vorläufigen Resultate von Packer et al. (3) bestätigen. Derartige Studien werden derzeit durchgeführt. Dem therapeutischen Fortschritt dient weder eine kritiklose Akzeptanz neuer therapeutischer Verfahren noch deren Ablehnung durch einseitige Darstellung von Fakten.


Literatur:
1. Kübler W: Dilatative Kardiomyopathie – chronische Myokarditis. Definition, Diagnose und Therapie. Dt Ärztebl 1996; 93: A-1446–1448 [Heft 27]
2. Pfeffer MA, Stevenson LW: b-adrenergic blockers and survival in heart failure. New Engl J Med 1996; 334: 1396–1397
3. Packer M, Bristow MR, Cohn JN: The effect of Carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. New Engl J Med 1996; 334: 1349–1355
4. Australia-New Zealand heart failure
research collaborative goup: Effects of Carvedilol, a vasodilator-b-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Circulation 1995; 92: 212–218
Prof. Dr. med. Wolfgang Kübler
Direktor der Abteilung
Innere Medizin III
Medizinische Universitätsklinik
Bergheimer Straße 58
69115 Heidelberg

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