ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1997Aktuelle Malariaprophylaxe

MEDIZIN: Diskussion

Aktuelle Malariaprophylaxe

Burchard, Gerd-Dieter; Müller, E.; Müller-Sacks, E.; Berlitz, A.; Hengesbach, Bernhard

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Gerd-Dieter Burchard, Dr. med. Ralf Bialek, Dr. med. Christian Schönfeld und Dr. med. Hans Dieter Nothdurft in Heft 30/1996
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LNSLNS Nebenwirkungen beachten
Es fällt auf, daß die führenden tropenmedizinischen Institute endlich beginnen, auch bei Verordnung von Mefloquin arbeitsmedizinische Aspekte zu berücksichtigen. Aufgrund des Nebenwirkungsspektrums wurden somit Piloten (die bereits seit Jahren durch die WHO herausgenommen sind), Gerätetaucher und Bergsteiger erwähnt und ihnen vom Gebrauch von Mefloquin abgeraten. Wir denken jedoch, daß aus arbeitsmedizinischer Sicht der Bereich der Mefloquineinschränkung wesentlich weiter zu fassen ist, hier insbesondere Waffenträger (obwohl beim Bundeswehreinsatz in Somalia geschehen), Lkw-Fahrer mit schwerem Räumgerät und andere Berufsgruppen, aber natürlich auch der Busfahrer, der nach seinem Aufenthalt in tropischen Regionen und unter Einnahme von Mefloquin hier in Deutschland wieder Personen befördert. Informationsmöglichkeiten bieten natürlich neben der Broschüre "International Travel Health" auch Ratgeber, die von Fluggesellschaften und arbeitsmedizinischen Diensten herausgegeben werden, wie beispielsweise der Ärztliche Ratgeber für Auslandsaufenthalte LTU/BAD, der jährlich aktualisiert wird, sowie insbesondere für beruflich Reisende die arbeitsmedizinischen Dienste, da nicht vergessen werden darf, daß immer mehr Firmen ihre Mitarbeiter ins Ausland entsenden und diese natürlich einer entsprechenden Vorsorgeuntersuchung, die zudem noch in vielen Fällen von den Berufsgenossenschaften vorgeschrieben ist, unterziehen lassen müssen.


Dr. med. E. Müller-Sacks
Leitender Arzt
Arzt für Arbeitsmedizin
Flugmedizin
A. Berlitz
Arzt für Arbeitsmedizin
Koordinationsstelle Reisemedizin
BAD GmbH
Flughafen Halle 4
40474 Düsseldorf


Nachsorge wichtig
Die Erfahrungen zeigen, wie wichtig es ist, Kolleginnen und Kollegen bei der Beratung von Reisenden, die in Malaria-gefährdete Gebiete reisen, regelmäßig durch aktualisierte Informationen – wie in vorliegendem Fall – zu unterstützen.
Wenngleich das Thema die Malaria-Prophylaxe ist, so ist diese doch unweigerlich mit der "Nachsorge" nach Rückkehr von der Reise verbunden. Hier bin ich der Meinung, daß 3 ½ Zeilen der Abhandlung der MalariaSymptomatik im Kontext des Artikels nicht ausreichen. Versagt die Prophylaxe (oder die Beratung!), besteht akuter Handlungsbedarf! Angesichts der bevorstehenden Rückreisewelle wären Hinweise auf ein korrektes Verhalten nach der Reise für Patient und Arzt (Drandenken!) sicher sehr hilfreich. Erfahrungsgemäß ist in der Regel Unachtsamkeit und mangelnde "Nachsorge" die Ursache für unter Umständen tragisch endende Erkrankungen, wie Beispiele aus letzter Zeit belegen.
Abschließend kann ich die Angabe, daß "die alleinige Mitnahme eines Malaria-Medikamentes für eventuelle notfallmäßige Selbstbehandlung ... in Betracht (kommt) bei kurzfristiger Malaria-Exposition (nur wenige Tage)"... nicht nachvollziehen. Ein "Kurzreisender" wird frühestens sieben Tage post infectionem erkranken und die Erkennung und Behandlung seiner Malaria seiner Ärztin oder seinem Arzt überlassen. Sinnvoll ist die Empfehlung der Mitnahme eines Notfallmedikamentes für Kurzreisende sicher dann, wenn die Reise nach kurzfristiger Malaria-Exposition in einem Land mit mangelhafter Versorgung fortgesetzt wird. Unabhängig von meinen Anmerkungen ist den Autoren dafür zu danken, daß sie in regelmäßigen Abständen ausführlich über die Malaria und deren Prophylaxe berichten, da bei der Reisefreudigkeit der deutschen Bevölkerung das Wissen um diese Problematik jederzeit präsent sein sollte.


Dr. Bernhard Hengesbach
Facharzt für Hygiene
Hygiene-Institut der Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn


Ergänzende Bemerkungen
Über Malariaprophylaxe kann gar nicht häufig genug informiert werden. Trotzdem bedürfen manche Punkte einer aktuelleren Akzentuierung.
¿ So ist Proguanil ein Folsäure-Antagonist und der durch Proguanil erniedrigte Folsäure-Spiegel bedingt zwar die gelegentlich auftretenden Nebenwirkungen, aber auch die Hauptwirkung. Verständlicherweise läßt sich diese Wirkung durch Folsäure-reiche Nahrung unterlaufen. Wer also Proguanil zur Malariaprophylaxe schluckt, sollte konsequent alle Nahrungsmittel meiden, die viel Folsäure enthalten (3). Dies sind (die Zahlen in Klammern geben die Konzentration der Folsäure in µg/100 g an): Blumenkohl (55), Chicoree (52), Chinakohl (83), Grünkohl (60), Hühnereier (65), Käse wie Brie (65), Camembert (65) oder Limburger (58), Leberpastete (60), Nüsse wie Erdnüsse (53), Pistazien (58) oder Walnüsse (77), Rinderniere (50), Pastinak (59), Rosenkohl (78), Rote Rüben (93), Spargel (86), Spinat (78), Vollkornbrot (50–60), Weißkohl (79) oder Wirsing (90). Folsäure-arme Nahrungsmittel sind dagegen Beeren, Früchte oder Obst (5–15), Butter und Fette (Spuren), Fleisch oder Fisch (1–15), Weiß- oder Roggenbrot (15–16) und Gemüse wie Fenchel (0,10), Kartoffeln (7), Möhren (8), Sellerie (7), Weiße Bohnen (0,13) oder Zwiebeln (7).
À Mefloquin kann zweifelsohne zu schweren psychotischen Nebenwirkungen führen, aber sie sind lediglich in einer Häufigkeit von 1 : 6 000 oder seltener zu erwarten (2). Andererseits bietet Mefloquin in den C-Gebieten mit Chloroquin-resistenter Malaria den sichersten Schutz. Ein Bericht aus Großbritannien unterstreicht das sehr deutlich. Hier wurde die Mefloquin-Prophylaxe erst von 1993 an empfohlen, aber seither hat sich die Zahl importierter Malariafälle halbiert (1).
Á Als alternative Prophylaxe zu Chloroquin plus Proguanil oder Mefloquin sollte auch das gute, alte Primaquin genannt werden. Es ist weitgehend nebenwirkungsfrei, sofern Träger mit Glukose-6-Dehydrogenase-Defekt ausgeschlossen werden. Schließlich eignet es sich sogar als "Pille danach" (4).


Literatur:
1. Behrens RH, Bradley DJ, Snow RW, Marsh K: Impact of UK malaria prophylaxis on imported malaria. Lancet 1996; 348: 344–345
2. Croft AMJ, World MJ: Neuropsychiatric reactions with mefloquine chemoprophylaxis. Lancet 1996; 347: 326
3. Müller HE: Folsäurebedarf und -stoffwechsel. Dtsch med Wschr 1995; 120: 1285–1289
4. Weiss WR, Oloo AJ, Johnson A, Koech D, Hoffman SL: Daily primaquine is effective for prophylaxis against falciparum malaria in Kenya: comparison with mefloquine, doxycycline, and chloroquine plus proguanil. J Infect Dis 1995; 171: 1569–1575
Prof. Dr. Dr. H. E. Müller
c/o Laborpraxis John
Campestraße 7
38102 Braunschweig


Schlußwort
Die Leserbriefe beziehen sich im wesentlichen auf die Prophylaxe mit Mefloquin und Primaquin.


Zum Mefloquin
Herr Prof. Müller weist darauf hin, daß Mefloquin in prophylaktischer Dosierung nur selten zu schweren neuropsychiatrischen Nebenwirkungen führt und daß Mefloquin in Gebieten mit Chloroquin-resistenten Plasmodium falciparum den sichersten Schutz bietet. Wir denken, daß dieses auch in den Empfehlungen zum Ausdruck kommt. Wie dem Literaturverzeichnis zu entnehmen, wurden im übrigen die aktuellen britischen Empfehlungen zur Malaria-Prophylaxe berücksichtigt. Über die Häufigkeit der neuropsychiatrischen Nebenwirkungen unter Mefloquin gibt es naturgemäß unterschiedliche Angaben. Bei einer Untersuchung an deutschen Reisenden wurde eine Häufigkeit von 1:13 000 festgestellt (1). Nach einer neueren britischen Studie klagten 0,7 Prozent der Reisenden unter Mefloquin-Einnahme über störende neuropsychiatrische Nebenwirkungen (im Vergleich zu 0,09 Prozent unter Proguanil plus Chloroquin), einer auf 607 Reisende hatte unter Mefloquin Nebenwirkungen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machten (2). Zusammenfassend kann man festhalten, daß für Gebiete mit häufig vorkommender Malaria tropica und hoher ChloroquinResistenz grundsätzlich Mefloquin als Mittel der ersten Wahl zur Prophylaxe anzusehen ist. Bei einer individuellen Prophylaxe-Empfehlung muß aber jedesmal von neuem das Malariarisiko gegenüber den Nebenwirkungen abgewogen werden.
Wegen der gelegentlichen zentral-nervösen Nebenwirkungen wird Personen "mit besonderen Anforderungen an die räumliche Orientierung" wie zum Beispiel Piloten oder Tauchern von einer Prophylaxe mit Mefloquin abgeraten. Herr Dr. Müller-Sacks und Herr Dr. Berlitz fordern aus arbeitsmedizinischer Sicht, einen größeren Personenkreis von der Mefloquin-Einnahme auszuschließen, so auch Busfahrer. Konsequenterweise müßte man dann wohl auch Pkw-Fahrer ausschließen. Dieser Sicht können wir uns aus zwei Gründen nicht anschließen: Die zentral-nervösen Nebenwirkungen treten nicht von einer Sekunde auf die andere auf. Man kann somit davon ausgehen, daß Autofahrern, bei denen diese Nebenwirkungen auftreten, genug Zeit bleibt, sich auf die Situation einzustellen. Es resultiert also keine erhöhte Unfallgefahr (3). Zum anderen ist nicht damit zu rechnen, daß leichte Koordinationsstörungen auftreten, die von den betroffenen Personen nicht realisiert werden. So ergaben neuere Untersuchungen, bei denen die Leistungsfähigkeit im Flugsimulator untersucht wurde, keine signifikant schlechtere Leistungsfähigkeit in der Mefloquin-behandelten Gruppe (4). Die Empfehlung, bei Piloten und Bergsteigern kein Mefloquin zu geben, begründet sich vorwiegend damit, daß bei diesen Personen die Arbeit oder die Tätigkeit nicht sofort unterbrochen werden kann, sobald Symptome bemerkt werden. Die Empfehlung, Tauchern kein Mefloquin zu verordnen, begründet sich darüber hinaus damit, daß die Symptome einer Dekompressionskrankheit den Nebenwirkungen von Mefloquin sehr ähnlich sein können. Zusammenfassend ist es im Einzelfall sicherlich eine Ermessensfrage, ob man die bekannten neuro-psychiatrischen Nebenwirkungen von Mefloquin unter Berücksichtigung des Malariarisikos in Kauf nehmen möchte. Wir halten es aber nicht für sinnvoll, allen Pkw-Fahrern generell von einer MefloquinEinnahme abzuraten.


Zum Proguanil
Professor Müller merkt an, daß Folsäure-reiche Nahrung die Folsäure-antagonistische Wirkung des Proguanils aufheben könnte. Proguanil hemmt bei Plasmodien das Enzym Dihydrofolatreduktase, welches die Reduktion von Dihydrofolat (DHF) zu Tetrahydrofolat (THF) katalysiert. THF wird unter anderem für die Umwandlung von dUMP in dTMP bei der DNA-Synthese benötigt. Säuger gewinnen DHF nur aus Folsäure, ebenfalls mit Hilfe der Dihydrofolatreduktase, die Folsäure als alternatives Substrat akzeptiert. Im Gegensatz zur Dihydrofolatreduktase von Säugern ist die Dihydrofolatreduktase der Plasmodien aber auf die Reduktion von DHF zu THF beschränkt. Plasmodien hängen im wesentlichen von der eigenen De-novo-Synthese von Dihydrofolat ab, sie können also exogen zugeführtes Folat kaum verwerten (5). Es ergibt sich somit kein Anhalt dafür, daß Folsäurereiche Nahrung die Wirkung von Proguanil aufhebt.


Zum Primaquin
Primaquin ist gegen die frühen Leberformen von Plasmodium falciparum gut wirksam. Bisher liegen allerdings nur Studien an Einwanderern in Irian Jaya und an kenianischen Schulkindern vor. Bevor man das Primaquin allgemein zur Prophylaxe empfiehlt, sollten sicherlich klinische Studien in größerem Ausmaß – auch an Reisenden – durchgeführt werden. Dementsprechend wird Primaquin bisher international nicht zur MalariaProphylaxe empfohlen.
Herrn Dr. Hengesbach danken wir im übrigen für die Klarstellung der Äußerung über die Mitnahme eines Malariamedikaments zur eventuellen notfallmäßigen Selbstbehandlung bei kurzfristiger Malaria-Exposition. Selbstverständlich ist dieses nur sinnvoll, wenn die Reise nach der kurzfristigen Malaria-Exposition in einem Land mit mangelhafter ärztlicher Versorgung fortgesetzt wird. Sollte nach einer Exposition von nur wenigen Tagen die Rückreise nach Deutschland erfolgen, braucht selbstverständlich kein Medikament zur Stand-byTherapie mitgeführt zu werden. Es ist richtig, daß die Differentialdiagnose von Gesundheitsstörungen nach Tropenaufenthalt, insbesondere die Differentialdiagnose bei Fieber, ein wichtiges Thema darstellt, wir möchten diesbezüglich noch einmal auf die Übersichtsarbeit von Fleischer et al. im Deutschen Ärzteblatt 1995 (6) hinweisen.
Literatur:
1. Weinke T, Trautmann M, Held T, Weber G, Eichenlaub D, Fleischer K, Kern W, Pohle HD: Neuropsychiatric side effects after the use of mefloquine. Am J Trop Med Hyg 1991; 45: 86–91
2. Barett PJ, Emmins PD, Clarke PD, Bradley DJ: Comparison of adverse events associated with use of mefloquine and combination of chloroquine and proguanil as antimalarial prophylaxis: postal and telephone survey of travellers. Brit Med J 1996; 313: 525–528
3. Vuurman E, Muntjewerff N, Uiterwijk M et al.: Effect of mefloquine, alone and with alcohol, on psychomotor and driving performance. Eur J Clin Pharmacol 1996; 50: 475–482
4. Schlagenhauf P, Lobel H, Steffen R, Johnson R, Popp K, Tschopop A, Letz R, Crevoisier C: Tolerability of mefloquine in Swissair trainee pilots. Am J Trop Med Hyg (im Druck)
5. Walter RD: Folate metabolism as a target for chemotherapy of malaria. In: Coombs GH , North MJ (Hrsg.): Biochem Parasitol. Tayler & Francis 1991
6. Fleischer K, Köhler B, Stich A: Therapie der Malaria. Dt Ärztebl 1995; 92: A-201–A210 [Heft 4]


Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Gerd-Dieter Burchard
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Straße 74
20359 Hamburg

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