ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1997Onychomykose: Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Mikrobiologie und Therapie

MEDIZIN: Diskussion

Onychomykose: Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Mikrobiologie und Therapie

Abeck, Dietrich; Seuffer, H.; Wilmer, A.; Wollina, U.

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Dietrich Abeck, Dr. med. Elvira Grusek, Prof. Dr. med. Hans Christian Korting und Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring in Heft 31?32/1996
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LNSLNS Nachweis von Pilzen wenig sensitiv
Das von Abeck beschriebene Kalilaugen- beziehungsweise Tetraethylammoniumhydroxidverfahren
für den Nachweis von Pilzelementen ist heutzutage obsolet, da zu wenig sensitiv. Da das Untersuchungsmaterial durch die Laugeneinwirkung erheblich verändert wird, ist auch der von Abeck dafür verwandte Begriff "Nativpräparat" falsch. Das mikroskopische Verfahren der Wahl ist die Betrachtung der Nagelplattenanteile nach Anfärbung mit Calcifluor oder Blankophor unter dem Fluoreszenzmikroskop. Seine Sensitivität wird durch kein anderes mikroskopisches Verfahren übertroffen. Es ist mir zwar bekannt, daß bei solchen Übersichtsartikeln von Dozenten im Rahmen einer falsch verstandenen Kollegialität gerne auf die Unzulänglichkeiten der real existierenden Verhältnisse in den Praxen (hier: nicht vorhandene Fluoreszenzmikroskope beim niedergelassenen Hautarzt) Rücksicht genommen wird. Ich halte aber ebendies für eine zwar akademische, aber zutiefst unwissenschaftliche Attitude, für die im Deutschen Ärzteblatt kein Raum sein sollte.


Dr. med. Dipl. biochem. Rudolf H. Seuffer
Ferdinand-Lassalle-Straße 40
72770 Reutlingen


Mehr Hefepilzinfektionen
Die Onychomykose ist eine Infektionserkrankung des Nagels und aufgrund ihrer außerordentlichen Verbreitung als eine Massenerkrankung anzusehen. Abeck et al. geben in ihrer schönen Arbeit einen umfassenden Überblick über die Epidemiologie, Pathogenese, Klinik, Mikrobiologie und Therapie dieser Erkrankung. Dabei nennen die Autoren für das Erregerspektrum folgende Zahlen: Dermatophyten 93,7 Prozent, Hefepilze 5,2 Prozent, Schimmelpilze 1,1 Prozent. Der niedrige Anteil der Hefepilzinfektionen ist vor dem Hintergrund der internationalen Literatur, aber auch unserer eigenen Erfahrungen bemerkenswert (1–4). Mercantini et al. fanden bei der Untersuchung von über 5 800 Nagelproben in Rom zwischen 1985 und 1993 bei Fingernägeln in nur 1,8 Prozent (!) der Fälle und bei Zehnageluntersuchungen nur bei 10,9 Prozent Dermatophyten und wiesen daher auf die nicht zu unterschätzende Rate von Hefepilzinfektionen hin (3). Genaue Zahlen zu Hefepilzinfektionen wurden aber nicht genannt. Mayser et al. konnten für den Zeitraum 1987 bis 1992 bei Fingernägeln ein Verhältnis von 35,3 Prozent Dermatophyten zu 64,7 Prozent Hefepilzen zeigen, bei Zehnagelmaterial waren es 69,2 Prozent Dermatophyten, 28,4 Prozent Hefepilze sowie 2,4 Prozent Schimmelpilze (2). Greer zitierte in einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zur Bedeutung von NichtDermatophytenarten als Erreger von Onychomykosen mehrere große Studien, in denen der Anteil von Hefepilz-bedingten Onychomykosen zwischen 17 und 66 Prozent lag. In einer aktuellen Studie fanden sich in unserem eigenen Untersuchungsgut bei positiven Nagelmaterialkulturen 43 Prozent Dermatophyten, 55 Prozent Hefepilze und 2 Prozent Schimmelpilze (4).
Noch ist die Bedeutung von Nicht-Dermatophytenarten in der Pathogenese der Onychomykose nicht abschließend geklärt. Die häufig frustranen Therapieversuche mit Griseofulvin, das nur gegen Dermatophyten wirksam ist, könnten aber Hinweis darauf sein, daß die Rolle von Hefen und Schimmelpilzen unterschätzt wird (1). Es bleibt also, wie auch von Abeck et al. erklärt, zu fordern, daß eine sorgfältige mykologische Diagnostik erfolgt, die neben dem Nativpräparat grundsätzlich die kulturelle Anzucht verlangt, da nur so eine Spezieszuordnung gelingt. Diese ist Voraussetzung für das epidemiologische Verständnis, die Diagnosesicherung und das differentialtherapeutische Vorgehen. Eine konsequente Onychomykosetherapie ist notwendig, handelt es sich doch entgegen der noch immer zu findenden Ansicht nicht nur um ein kosmetisches Problem. Die Onychomykose ist eine Infektionserkrankung. Es gilt daher Infektionsketten zu unterbrechen (Schutz der Nicht-Infizierten) und eine Infektionsausbreitung am Patienten selbst in Form einer Dermatomykose (Schutz des Infizierten) zu verhindern und die funktionelle Intaktheit des Nagels wiederherzustellen.


Literatur:
1. Greer DL: Evolving role of nondermatophytes in onychomycosis. Int. J Dermatol 1995; 34: 521–524
2. Mayser P, Gründer K: Das Erregerspektrum der Onychomykosen in der Universitäts-Hautklinik Giessen 1987–1992 und dessen potentielle Bedeutung für eine antimykotische Therapie. Z Hautkr 1993; 68: 716–721
3. Mercantini R, Moretto D, Palmara G, Mercantini P, Massala R: Epidemiology of dermatophytes observed in Rome, Italy, between 1985 and 1993. Mycoses 1995; 38: 415–419
4. Wilmer A, Neumann E, Wollina U: Aktuelles dermatomykologisches Erregerspektrum in Ostthüringen. Akt. Dermatol. 1996; 22; 283–286
Dr. med. A. Wilmer
Prof. Dr. med. U. Wollina
Mykologisches Labor
Klinik für Hautkrankheiten
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität
Erfurter Straße 35
07750 Jena


Schlußwort
Zu dem Beitrag von Dr. Seuffer
Das Nativpräparat ist auch heute noch das Verfahren der Wahl im Rahmen der Nativdiagnostik von Pilzerkrankungen, was sowohl durch die Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (1) als auch im Entwurf zur Qualitätssicherung in der Dermatomykologie (2) zum Ausdruck kommt. Auch die von Herrn Seuffer abgelehnte Bezeichnung "Nativpräparat" ist nach unserer wie auch nach allgemeiner Auffassung sehr wohl zutreffend, da durch die Laugeneinwirkung lediglich das störende Begleitmaterial zerstört wird, nicht dagegen die Pilze, die weiterhin nativ vorliegen. Die Autoren verfügen selbst über eingehende Erfahrungen mit der fluoreszenzmikroskopischen Untersuchung von klinischem Untersuchungsmaterial, wobei diese Methode unserer Meinung nach eine sehr gute und ergänzende Methode zum herkömmlichen Nativpräparat darstellt. Bislang fehlen jedoch größere Untersuchungen zur Sensibilität und Spezifität dieses Verfahrens, so daß auch vor dem Hintergrund der Kosten-Nutzen-Analyse dieses Verfahren derzeit nicht als diagnostisches Routineverfahren gewertet werden darf und zudem im Entwurf der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft hinsichtlich der Richtlinien zur Qualitätssicherung in der Dermatomykologie nicht vorgesehen ist (2).


Zur Zuschrift von Dr. Wilmer und Prof. Wollina
Die Frage nach der Bedeutung von Nicht-Dermatophyten in der Pathogenese der Onychomykose ist, wie auch Wilmer und Wollina betonen, immer noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen. Erst in diesem Monat war die Rolle der Hefen bei der Onychomykose Gegenstand einer wissenschaftlichen Untersuchung (3). Viele Experten vertreten die Auffassung, daß Dermatophyten in bis zu 99 Prozent die verantwortlichen Erreger einer Onychomykose sind, und weisen Schimmelpilzen, insbesondere Aspergillus niger, oder Hefen, insbesondere Candida albicans, lediglich die Rolle eines Sekundärkeimes zu. Die Diagnose einer Hefe- beziehungsweise Schimmelpilz-bedingten Onychomykose verlangt den dreimaligen, zu unterschiedlichen Zeitpunkten erfolgenden kulturellen Nachweis der identischen Spezies, was die wenigsten Untersuchungen zu diesem Thema ihren Ergebnissen zugrundelegen, was auch für die von Wilmer und Wollina zitierte Arbeit von Mercantini und Mitarbeitern gilt (4). Zukünftige, auch unter Einsatz molekularbiologischer Techniken geführte epidemiologische Untersuchungen werden die Frage nach der Rolle von Nicht-Dermatophyten in der Pathogenese der Onychomykose eventuell einer Klärung zuführen.


Literatur:
1. Meinhof W: Isolierung und Identifizierung von Dermatophyten. Zentralbl Bakteriol 1990; 273: 229–245
2. Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft: Richtlinien zur Qualitätssicherung in der Dermatomykologie. Entwurf, Fassung vom 22. 5. 1995
3. Faergemann J: The role of yeasts in onychomycosis. Mycoses 1996; 39: 223–224
4. Mercantini R, Moretto D, Palmara G, Mercantini P, Massala R: Epidemiology of dermatophytes observed in Rome, Italy, between 1985 and 1993. Mycoses 1995; 38: 415–419
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dietrich Abeck
Klinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein der Technischen Universität München
Biedersteiner Straße 29
80802 München

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