Zertifizierte medizinische Fortbildung: Tumorschmerz

Zusammenfassung
Schmerzen bei Tumorerkrankungen können auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden. Die Ursachendifferenzierung ist für die Therapieplanung wichtig. Grundlage einer effektiven Tumortherapie sind umfassende Anamnese, körperliche Untersuchung und eine gezielt eingesetzte apparative Diagnostik. Die Therapie sollte immer interdisziplinär durchgeführt werden und zunächst alle kausalen Behandlungsmöglichkeiten in Betracht ziehen. Die symptomatische Schmerztherapie orientiert sich am WHO-Stufenschema zur Krebsschmerztherapie. Es wird eingegangen auf die Grundregeln der Tumorschmerztherapie, auf den sinnvollen Einsatz von Koanalgetika, die Behandlung von Schmerzattacken und die rationale Wahl des Applikationsweges. Spezielle Problembereiche der Tumorschmerztherapie wie Opioidwechsel, typische Nebenwirkungen und die Behandlung von Schmerzattacken werden aufgegriffen. Invasive Verfahren zur Schmerztherapie können sinnvoll sein, sind aber nur bei wenigen Patienten indiziert. Bedeutsamer Bestandteil der Schmerztherapie bei Tumorpatienten sind die Symptomkontrolle und die Arzt-Patient-Beziehung.
Schlüsselwörter: Tumorschmerztherapie, Schmerzdiagnostik, Medikament, Therapieregel, Arzt-Patienten-Beziehung

Summary
Cancer Pain Management
In planning pain therapy for cancer patients it is important to take the different reasons of pain in oncologic patients into account. The basis for effective cancer pain management is an extensive case history, examination and targeted diagnostic investigation. Cancer pain therapy should be interdisciplinary and try to use causal therapy options in the first step. Symptomatic pain therapy follows the WHO guidelines. The basic rules, the use of co-analgesics, break through pain and different ways of drug application are introduced. Special problems like opioid rotation, side effects and break through pain are addressed. Interventional procedures can be reasonable, but are indicated only in a few patients. Significant elements of cancer pain management are symptom control and the relationship between patient and physician.
Key words: cancer pain management, diagnostic, drug, guideline, relationship between patient and physician

Schmerzen gehören bei Tumorpatienten zu den häufigsten Symptomen. Schmerzen sind bei einigen Patienten sogar das erste Symptom, das sie spüren, sodass eine Tumorsuche und -diagnose erfolgt. Aus epidemiologischen Studien (8) geht hervor, dass bereits im Anfangsstadium 20 bis 50 Prozent der Patienten unter Schmerzen leiden. Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen geben 75 bis 90 Prozent der Patienten Schmerzen an.
Die Häufigkeit von behandlungsbedürftigen Schmerzen hängt sowohl von der Lokalisation als auch von der Pathophysiologie des Tumors ab. Tumoren mit Skelettmetastasierungen führen bei mehr als 85 Prozent der Patienten zu Schmerzen. Bei Lymphomen und Leukämien geben nur 25 bis 45 Prozent der Patienten Schmerzen an (8).
Schmerzursachen
„Tumorschmerz“ ist keine Diagnose. Schmerzen bei Malignomen werden durch verschiedene Schmerzursachen hervorgerufen, die sowohl einzeln als auch in Kombination auftreten können (5) (Kasten 1).
Tumorbedingter Schmerz
Bei tumorbedingten Schmerzen wird hinsichtlich der Ätiologie zwischen Nozizeptorschmerz und neuropathischen Schmerzen unterschieden. Bei den meisten Patienten treten im Verlauf der Erkrankung verschiedene Schmerztypen und auch Kombinationen auf. Nach epidemiologischen Daten treten Knochen- oder Weichteilschmerzen bei 35 Prozent der Patienten auf, viszerale Schmerzen bei 17 Prozent, neuropathische Schmerzen bei 9 Prozent, bei 39 Prozent der Patienten sind mehrere Schmerztypen kombiniert.

Nozizeptorschmerz
Knochen- und Periostschmerz – Knochenmetastasen erregen über einen lokalen Druck oder Infiltration Nozizeptoren im Periost und lösen dadurch Schmerzen aus. Anfänglich treten die Schmerzen meist nur bei körperlicher Belastung und bei bestimmten Bewegungen auf, später sind selbst in Ruhe Schmerzen vorhanden. Bei starken Schmerzen klagen die Patienten über Schlafstörungen, weil sie nicht mehr ruhig liegen können. Rippenmetastasen können die Atemexkursionen schmerzhaft eingeschränkten, sodass der Patient nicht mehr richtig abhusten kann.
Weichteilschmerz – Weichteilschmerzen können nach Infiltrationen von Skelettmuskulatur oder Bindegewebe entstehen. Häufig sind es Dauerschmerzen, die unabhängig von Bewegungen auftreten. Sie verstärken sich bei Druck wie auch beim Sitzen. Eine radikuläre oder nichtradikuläre Schmerzausstrahlung ist nicht immer festzustellen. Die Schmerzen sind eher diffus lokalisiert.
Ischämieschmerz – Kommt es zu einer Kompression oder Infiltration von Blutgefäßen, entsteht im entsprechenden Versorgungsgebiet ein Sauerstoffmangel. Neben einem anfänglichen Claudicatio-Schmerz klagen Patienten mit Ischämieschmerzen in fortgeschrittenen Stadien über Dauerschmerzen. Je mehr die Patienten ihre Extremitäten bewegen, desto stärker werden die Schmerzen. Bei der Untersuchung fällt häufig die bläulich-livide Verfärbung der Haut auf.
Viszeraler Schmerz – Der viszerale Schmerz wird durch Nozizeptoren vermittelt, die im kardiovaskulären System, im Gastrointestinal-, Respirations- und im Urogenitaltrakt lokalisiert sind. Verdrängt der Tumor zum Beispiel im Bereich des Abdomens Verdauungsorgane oder verschließt er Hohlorgane, zum Beispiel Gallengang, Ductus pancreaticus, Coecum, werden solche viszeralen Afferenzen erregt. Schmerzen können auch bei Entzündungen, Kapseldehnungen und Schleimhautulzerationen der Haut zur Ausprägung kommen.

Neuropathischer Schmerz
Infiltration oder Kompression von peripheren Nerven, Nervenplexus oder im zentralen Nervensystem führen zu neuropathischen Schmerzen. Sensible und seltener auch motorische Ausfälle sowie erhöhte Reizbarkeit in den schmerzhaften Arealen weisen auf eine Nervenschädigung hin, aber nicht immer müssen objektivierbare neurologische Symptome auftreten. Neuropathische Schmerzen im Rahmen einer Tumorerkrankung können durch den Tumor selbst, die Chemotherapie, eine Operation oder durch Bestrahlung entstehen.
Bei der körperlichen Untersuchung fällt häufig eine Berührungsempfindlichkeit der Haut auf. Eine normalerweise nicht schmerzhafte leichte Berührung auf der Haut kann stärkste Schmerzhaftigkeit hervorrufen, die den Reiz zeitlich überdauert (Allodynie), oder ein leichter Schmerzreiz wird als extrem stark empfunden (Hyperalgesie). Dabei sind zum Teil erhebliche Sensibilitätsstörungen im Sinne einer Hypästhesie oder Hyperästhesie zu finden. In seltenen Fällen sind zusätzlich Hinweise für eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems vorhanden (Brennschmerz, Hauttrophik gestört, Ödem, Temperaturunterschied).
Therapiebedingter Schmerz
Die Tumortherapie kann Ursache für anhaltende Schmerzen sein. Chemotherapie hinterlässt mitunter schmerzhafte Polyneuropathien, aseptische Knochennekrosen oder Mukosaentzündungen. Unter Umständen Monate bis Jahre nach Bestrahlungen treten Schmerzsyndrome durch Fibrosierung des Arm- oder Lumbosacralplexus auf. Myelopathien und durch Radiatio induzierte periphere Nerventumoren und Knochennekrosen treten ebenfalls auf. Weitere therapiebedingte Schmerzen sind beispielsweise der Postthorakotomieschmerz oder Stumpf- und Phantomschmerzen nach Amputationen einer Extremität wegen Tumorbefalls.
Tumorunabhängiger Schmerz
Tumorpatienten können auch unter chronischen Schmerzen leiden, die nicht mit der Tumorerkrankung oder der Therapie im Zusammenhang stehen. Ein schon lange bestehender Kopfschmerz oder nicht radikuläre Rückenschmerzen können sich gerade in der Krisensituation einer Tumorerkrankung verstärken. Auch die langsam nachlassende Reduktion des Allgemeinzustandes und zunehmende Immobilität können zu einer Schmerzverstärkung chronischer nicht tumorbedingter Schmerzen beitragen.
Diagnostik
Eine symptomatische Schmerztherapie sollte nicht ohne Kenntnis der exakten Diagnose erfolgen. Eine sorgfältige und umfassende Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung mit neurologischem Status sind Basis der Schmerzdiagnostik. Viele Patienten mit chronischen Tumorschmerzen haben nicht nur somatische Beschwerden, sondern sind auch psychisch belastet. Die Schmerzanamnese berücksichtigt also auch das psychische und soziale Umfeld des Patienten, sodass psychologische Faktoren, die das Schmerzausmaß beeinflussen, gezielt bei der Therapie mitberücksichtigt werden. Das Ausmaß der apparativen Diagnostik richtet sich nach Krankheitsstadium und Allgemeinzustand des Patienten. Treten neue Schmerzen auf oder kommt es zu einer deutlichen Schmerzverstärkung, sollte immer an ein Tumorrezidiv und Metastasen gedacht werden, was zwingend abgeklärt werden muss. Das genaue diagnostische Vorgehen, die Indikation für bestimmte apparative Untersuchungsmethoden (wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Szintigraphie, Angiographie) und die daraus abzuleitenden therapeutischen Konsequenzen sollten immer in Kooperation mit Onkologen und Radiologen erfolgen.
Therapie
Kausale Schmerztherapie
Therapie der Wahl ist die kurative Beseitigung von Schmerzen, soweit bei einer Tumorerkrankung überhaupt möglich. Bei bekannter Tumordiagnose müssen zunächst alle kausalen Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden, die zu einer Beseitigung oder Verkleinerung des Tumors führen oder zumindest zur palliativen Tumortherapie eingesetzt werden können (8). Ursachenerkennung und Ursachentherapie bedingen, dass auch der Schmerztherapeut onkologische Therapiekonzepte zu überdenken und an den Patienten gegebenenfalls entsprechend weiterzuleiten hat.
Symptomatische Schmerztherapie

Stufenschema der Tumorschmerztherapie
Im Jahr 1986 wurden erstmals von der World Health Organization (WHO) Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie herausgegeben. In großen Fallserien wurde die Effektivität der WHO-Empfehlungen nachgewiesen und eine zufriedenstellende Schmerzreduktion bei 80 Prozent der Patienten aufgezeigt (Grafik). An diesen Empfehlungen orientiert hat die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft im Jahr 2000 die zweite Auflage ihrer Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie publiziert (1).
Die Grundlage aller Empfehlungen ist das Stufenschema der WHO zur Krebsschmerztherapie (7).
Nach dem WHO-Stufenschema werden bei leichteren Schmerzen Nicht-Opioidanalgetika eingesetzt (Stufe 1). Reicht die analgetische Wirkung nicht aus, wird das Nicht-Opioidanalgetikum mit einem schwachen Opioid kombiniert (Stufe 2). Bei weiterhin unzureichender Analgesie wird das Nicht-Opioidanalgetikum mit einem stark wirksamen Opioid kombiniert (Stufe 3). Ein eventuell vorhandener Durchbruchsschmerz (Bewegung, Husten, Defäkation) sollte auf allen Stufen mit schnell anflutenden Opioiden behandelt werden (zum Beispiel unretardierte Morphintabletten 10 bis 20 mg oder Fentanyllutscher 200 bis 1 600 µg). Daraus ergeben sich Kombinationsmöglichkeiten: Entweder werden Substanzen der Stufe 1 und 2 verabreicht oder Substanzen der Stufe 1 und 3. Die Wahl dieser Kombinationen ist abhängig von der Stärke der Schmerzen (Kasten 3).
Das Stufenschema ist kein starrer Plan, der von unten nach oben durchlaufen werden muss. Die Auswahl der Schmerzmedikamente richtet sich auch nach der Schmerzursache, zum Beispiel sollten bei Knochenschmerzen neben Opioiden auch der Einsatz von nichsteroidale Antiphlogistika bedacht werden, oder bei neuropathischen Schmerzen der Einsatz von Antidepressiva und Antikonvulsiva. Es gibt heute Diskussionen darüber, inwieweit der Einsatz schwach wirksamer Opioide überhaupt notwendig ist. Studien zeigen, dass eine sofortige Einstellung auf stark wirksame Opioide sicher und effektiv möglich ist. Ebenso gibt es Diskussionen, dass die Opioide wegen fehlender Organtoxizität sicherer als die Nicht-Opioidanalgetika sind, weshalb auch auf Stufe I verzichtet werden könne.
Folgende Grundregeln sollten aber bei der medikamentösen Therapie chronischer Schmerzen möglichst eingehalten werden (6, 7): Es erfolgt primär eine nichtinvasive Applikation (oral, transdermal), um die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten. Die Dosisintervalle richten sich nach der Wirkungsdauer des verwendeten Präparates (zum Beispiel Morphin retard alle acht bis zwölf Stunden). Es sollten so weit wie möglich retardierte Opioide oder Präparate mit einer langen Wirkungsdauer eingesetzt werden (Kasten 2). Wenn die Schmerzen immer wieder auftreten, bevor die nächste Dosis fällig ist, sollte die Dosis der Dauermedikation erhöht werden und nicht das Dosisintervall verkürzt werden. Bei der Wahl der Einnahmezeiten sollte man den individuellen Lebensrhythmus des Patienten berücksichtigen (zum Beispiel erste Einnahme nach dem Erwachen).
Für viele Medikamente gibt es zwar Standarddosierungen. Es sollte aber immer eine individuelle Titration des einzelnen Opioids erfolgen. Die individuelle Titration orientiert sich an Wirkung und Nebenwirkung des verwendeten Präparates. Auftretende Nebenwirkungen müssen behandelt werden (beispielsweise Übelkeit und Erbrechen in der Einstellungsphase – Antiemetika, Obstipation bei längerer Anwendung von Opioiden – Laxanzien). Gerade bei Tumorpatienten ist es erforderlich, für eine ausreichende Analgesie zu sorgen. Bei den Opioiden können daher für fast alle Substanzen keine Höchstdosierungen angegeben werden (Ausnahme: Buprenorphin: „Ceiling-Effekt“).
Die Wirkung und auch die Nebenwirkungen einer medikamentösen Schmerztherapie müssen regelmäßig kontrolliert und auch dokumentiert werden.

Applikationswege
Die orale Applikation ist für die meisten Patienten einfach und unkompliziert. Auch eine Zufuhr über eine Ernährungssonde ist mit vielen der heute verfügbaren Präparate möglich. In den seltenen Fällen, in denen die orale Therapie an ihre Grenzen stößt (zum Beispiel bei Schluckstörungen), kommen alternative Applikationswege infrage.
Vorteile der transdermalen Applikation (Fentanyl, Buprenorphin) sind die wenig belastende Anwendung und die lange Wirkungsdauer der Pflaster (48 bis 72 Stunden). Nachteilig ist die schlechte und eher zähe Dosisfindung und -anpassung (voller Wirkungseintritt erst nach 12 bis 24 Stunden.). Für die rektale Applikation stehen in Deutschland keine retardierten Präparate zur Verfügung, sodass Morphin-Suppositorien alle vier Stunden appliziert werden. Die subkutane oder intravenöse Gabe über eine patientenkontrollierte Pumpe mit Bolusfunktion ist nur in einzelnen Fällen sinnvoll, zum Beispiel, um ein schnelles Anfluten des Analgetikums bei Durchbruchsschmerzen zu ermöglichen. Es gibt grundsätzlich keine Indikation für die intramuskuläre Gabe von Opioiden bei Tumorschmerzen, da die subkutane Applikation einfacher und weniger schmerzhaft ist. Allerdings sollten möglichst keine wiederholten Injektionen durchgeführt werden, stattdessen ist eine subkutane Dauerinfusion über eine Pumpe sinnvoll. Die Indikation für eine rückenmarknahe Applikation von Opioiden sollte äußerst zurückhaltend und nur in Ausnahmefällen gestellt werden, dann aber von erfahrenen Schmerztherapeuten. Gründe für eine rückenmarknahe Applikation können sein:
- Terminalstadium der Erkrankung,
- stärkste Schmerzen, die mit anderen Applikationsformen nicht beherrschbar sind,
- gravierende, nicht behandelbare Nebenwirkungen bei anderen Applikationswegen.

Koanalgetika
Eine Monotherapie mit Opioiden ist bei vielen Schmerzsyndromen nicht ausreichend effektiv. Auf allen Stufen können die Analgetika mit Koanalgetika zur Behandlung verschiedener Symptome der Tumorerkrankung kombiniert werden (Kasten 4).
Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin) sind sinnvoll zur Behandlung neuropathischer, brennender Dauerschmerzen und schmerzhafter Dysästhesien. Die analgetische Wirkung von Antidepressiva lässt sich auf die Steigerung der Funktion inhibitorischer Transmitter durch Hemmung ihrer Wiederfreisetzung in Neurone zurückführen. In der Schmerztherapie werden Antidepressiva deutlich niedriger dosiert als in der psychiatrischen Behandlung.
Antikonvulsiva unterdrücken eine erhöhte synaptische Impulsübertragung und steigern hemmende Einflüsse auf Neuronenaktivität in verschiedenen Gebieten des Zentralnervengebietes. Sie werden vor allem bei neuropathischen, einschießenden, elektrisierenden Schmerzen eingesetzt. Seit kurzem kann auch Pregabalin bei peripheren Neuropathien verwendet werden.
Bei osteolytischen Knochenmetastasen können Bisphosphonate zum Einsatz kommen. Sie hemmen die Aktivität der Osteoklasten, das Wachstum osteolytischer Metastasen wird gehemmt und so eine Schmerzreduktion erreicht.
Corticosteroide vermindern das perineurale Ödem und den Druck auf das Nervengewebe und führen so zur Schmerzlinderung. Die Nebenwirkungen der Steroide wie Appetitsteigerung, Gewichtszunahme und Stimmungsaufhellung werden von den Tumorpatienten häufig als positiv empfunden (Kasten 4). Benzodiazepine sind zur Schmerztherapie nicht geeignet.

Die Behandlung von Schmerzattacken
Neben der Dauermedikation brauchen viele Tumorschmerzpatienten eine Bedarfsmedikation zur Behandlung von Schmerzattacken („breakthrough pain“).
Ursachen für Schmerzattacken sind zum Beispiel:
- unzureichende Behandlung der Dauerschmerzen (Schmerzattacken treten kurz vor der nächsten Medikamentengabe auf: „end of dose failure“)
- Bewegungen/körperliche Belastungen zum Beispiel bei Knochenmetastasen
- Nahrungsaufnahme
- Stress.
Bei der unzureichenden Behandlung des Dauerschmerzes muss die Basistherapie angepasst werden, dabei sollte eine Dosiserhöhung, und nicht die Verkürzung der pharmakologisch sinnvollen Applikationsintervalle angestrebt werden.
Ebenso wie bei den Dauerschmerzen muss bei den Schmerzattacken zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen differenziert werden. Bei nozizeptiven Schmerzattacken (Knochen und Weichteilschmerzen, viszerale Schmerzen) wird ein nicht retardiertes Opioid genutzt. Die Bedarfsmedikation soll möglichst eine schnell wirksame Form des Opioids sein, das zur Behandlung der Dauerschmerzen eingesetzt wird. Werden die Dauerschmerzen mit retardiertem Morphin behandelt, so werden für die Schmerzattacken nicht retardierte Morphinlösung oder Morphintabletten eingesetzt. Wird die Dauertherapie mit transdermalem Fentanyl durchgeführt, kann die Attackenbehandlung mit einem transmukösen Fentanylstick erfolgen. Die Dosis der Attackenmedikation richtet sich nach der Dosis der Dauermedikation: Ein Sechstel der Tagesdosis der Dauermedikation gilt als Richtwert. Allerdings bestehen große individuelle Schwankungen in der verträglichen und benötigten Dosierung. Neuropathische Schmerzattacken werden in erster Linie mit Antikonvulsiva, gegebenenfalls in Kombination mit Antidepressiva behandelt (siehe Koanalgetika).

Opioidwechsel
Mit fortschreitendem Tumorwachstum, zunehmender Metastasierung und damit auch zunehmenden Schmerzen ist bei den meisten Patienten im Laufe der Schmerztherapie eine Dosissteigerung der verwendeten Opioide erforderlich. Dosislimitierungen sind für Opioide nicht bekannt (Ausnahme: Buprenorphin, „Ceiling-Effekt“ bei etwa 5 mg). Nicht tolerable Nebenwirkungen können aber häufig eine weitere Dosissteigerung verhindern. Mit dem Wechsel auf ein anderes Opioid besteht die Chance, dass sich die Nebenwirkungen reduzieren und die Schmerzlinderung verbessert wird. Auch der Wechsel des Applikationsweges kann eine Möglichkeit sein, Nebenwirkungen zu verringern. Vor jedem Opioidwechsel ist zu prüfen, ob die Nebenwirkungen nicht auf andere Ursachen zurückzuführen sind (zum Beispiel Übelkeit und Erbrechen bei Subileus / Ileus; Verwirrtheit bei Hypokalzämie durch Biphosphonate; Übelkeit durch Chemotherapie) (Tabelle 1, 2).

Nebenwirkungen
Die Langzeitanwendung von NSAID und antipyretischen Analgetika wird häufig durch schlechte Verträglichkeit und gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Wassereinlagerungen limitiert. Die Nephrotoxizität kann bei älteren Patienten ebenfalls die Langzeitanwendung einschränken. Bei einem schlechten Allgemeinzustand sind die Patienten anfälliger für die Nebenwirkungen der NSAID. Neue COX2-selektive NSAID (Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib) verursachen weniger gastrointestinale Nebenwirkungen, scheinen aber eine geringere Effektivität und ein höheres kardiovaskuläres Risikoprofil als die älteren nichtselektiven NSAID zu haben. In Anbetracht der Marktrücknahme von Rofecoxib wird der Stellenwert der Coxibe momentan kontrovers diskutiert. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat für die Verordnung von Coxiben folgende Empfehlungen ausgesprochen (2):
- Kontraindikation bei allen kardiovaskulären Risikopatienten,
- strenge Indikationsstellung bei Patienten über 65 Jahren aufgrund der allgemein erhöhten kardiovaskulären Risiken,
- Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend drei bis maximal sechs Monate,
- keine Anwendung vor oder unmittelbar nach chirurgischen Eingriffen,
- bei Patienten mit kardiovaskulären und gastrointestinalen Risiken Einsatz von traditionellen nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) plus niedrig dosierte Acetylsalicylsäure plus Protonenpumpenhemmer, nichtsaure NSAID (Metamizol, Paracetamol), Opioide.
Eine gastroprotektive Begleitmedikation, zum Beispiel mit Protonenpumpenhemmstoffen, ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Unbedingt notwendig ist die Gabe von Gastroprotektiva bei Risikopatienten und wenn eine gleichzeitige Gabe von Corticosteroiden durchgeführt wird. Bei nichtsauren NSAID (Metamizol, Paracetamol) treten deutlich seltener Nebenwirkungen auf, die zum Abbruch der Therapie führen. Leberzellschädigungen unter Paracetamol treten unter therapeutischen Dosierungen nur bei Patienten mit vorgeschädigter Leber auf.
Unter Opioiden können eine Reihe gastrointestinaler und zentralnervöser Nebenwirkungen auftreten. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit. Obstipation tritt fast immer auf. Neurotoxische Nebenwirkungen wie Alpträume, Halluzinationen, Myoklonien oder Hyperalgesien werden seltener beobachtet.
Für viele Nebenwirkungen besteht eine selektive Toleranz: Inzidenz und Schwere der Nebenwirkungen nehmen im Verlauf der Therapie ab. Im Gegensatz dazu nimmt die Obstipation im Therapieverlauf zu. Bei nicht beherrschbaren Nebenwirkungen sollte an einen Opioidwechsel gedacht werden.
Übelkeit und Erbrechen sollten zu Beginn der Opioidtherapie prophylaktisch mit Antiemetika behandelt werden. Es können Antihistaminika, Neuroleptika, Anticholinergika, prokinetische Substanzen, 5-HT3-Antagonisten und eventuell Glucocorticoide verwendet werden.
Mittel der ersten Wahl sind Metoclopramid in einer Dosierung von 10 mg alle vier bis fünf Stunden oder Haloperidol 0,3 bis 0,5 mg alle acht bis zwölf Stunden.
Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung von Opioiden. Bei vielen Patienten ist mit Beginn der Opioidtherapie eine forcierte Behandlung der Obstipation erforderlich.
Es können Quellstoffe, osmotisch wirkende Substanzen, antiresorptiv, sekretagog wirkende Substanzen (Stimulanzien) oder Gleitmittel, auch in Kombination, eingesetzt werden. Eine ballaststoffreiche Ernährung und eine ausreichende Trinkmenge (mehr als zwei Liter pro Tag) erleichtert die Obstipationsprophylaxe.

Invasive Verfahren
Neben der medikamentösen Schmerztherapie kann die Möglichkeit von Nervenblockaden oder Neurolysen in Abhängigkeit von der Prognose und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten bedacht werden (3).
Klassische Indikationen bestehen in der Therapie viszeraler Abdominalschmerzen und neuropathischer Schmerzen. Beim Pankreaskopfkarzinom kann eine Plexus-coeliacus-Blockade oder eine Neurolyse für Wochen bis Monate zur Schmerzfreiheit führen. Bei neuropathischen Schmerzen an der oberen Extremität und am Kopf können Opioidapplikationen am Ganglion cervicale superius oder Stellatumblockaden sinnvoll sein. Neuropathische Schmerzen an der unteren Extremität können mit einer Grenzstrangblockade beziehungsweise Neurolyse behandelt werden. Bei streng perianal begrenzten Schmerzen zum Beispiel bei Rektumkarzinomen kann eine S4/S5-Neurolyse zu einer deutlichen Schmerzreduktion bis hin zur Schmerzfreiheit führen. Invasive schmerztherapeutische Verfahren sollten ausschließlich von speziell ausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden.
Symptomkontrolle
Tumorpatienten leiden häufig nicht nur unter Schmerzen. Oft sind andere, krankheits- oder therapiebegleitende Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit) genauso bedeutsam (Tabelle 3) (4, 6).
Schmerztherapie bedeutet bei Tumorpatienten nicht nur Analgesie, sondern auch eine Verbesserung der Lebensqualität durch Reduktion oder Beseitigung verschiedener erkrankungs- oder therapiebedingter Symptome.
Arzt-Patient-Beziehung
In der Tumorschmerztherapie ist eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung besonders wichtig. Die Patienten erleben neben der Bedrohlichkeit der Schmerzen auch Bedrohungen durch zum Teil unausweichliche physische, psychische und soziale Verluste, die zu Trauer, Ängsten und depressiven Verstimmungen führen können (4). Das Schmerzerleben kann hierdurch wiederum beeinflusst werden. Eine offene, empathische und aktiv zuhörende Gesprächsführung innerhalb eines ausreichenden Zeitrahmens sollte die Basis der Kommunikation sein. Bagatellisieren, Generalisieren, Monologisieren sollte unbedingt vermieden werden. Anstatt dogmatisch eine Therapie vorzugeben, ist es besser, den Patienten zu fragen, was er sich wünscht, worauf er sich einlassen kann und womit er einverstanden ist.
Die „beste“ Therapie
Die beste Behandlung ist die ambulante Therapie, die der Patient selbstständig zu Hause durchführen kann, und die ihm die Unabhängigkeit von seinem Therapeuten bewahrt. Die Einstellung und Überwachung der oralen medikamentösen Therapie wird durch eine Beschränkung auf wenige Monosubstanzen (entsprechend dem WHO-Stufenschema) erleichtert. Damit ist die orale und transdermale Opioidtherapie nicht nur die beste, sondern auch die einfachste und damit sicherste Therapie; sie kann über viele Jahre angewendet werden, ohne dass – bis auf die Obstipation – gravierende Nebenwirkungen auftreten müssen. Nicht für alle Patienten ist die orale oder transdermale Medikation geeignet. Für die verbleibenden Patienten stehen alternative Techniken zur regionalen Lokalanästhetika- oder Opioidapplikation sowie neurolytische Blockaden oder neurochirurgische und palliative strahlentherapeutische Maßnahmen zur Verfügung. Erfolgreich wird eine Tumorschmerzbehandlung aber nur dann sein, wenn Patienten und Angehörige über die Prinzipien und den Sinn der Therapie ausreichend informiert sind und sie verstehen sowie wenn eine regelmäßige Therapiekontrolle und -anpassung durchgeführt wird.

Literatur
1. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Tumorschmerztherapie. Sonderheft Therapieempfehlungen 2000.
2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: „Aus der UAW-Datenbank“. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind ein Klasseneffekt aller Coxibe: Konsequenzen für die künftige Verordnung. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3365 [Heft 49].
3. Hankemeier U, Schüle-Hein K, Krizantis F: Tumorschmerztherapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2001.
4. Husebø S, Klaschik E: Palliativmedizin. Praktische Einführung in Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2000.
5. Strumpf M: Krebsschmerz. In: Zenz M, Jurna I eds.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2001; 715.
6. Twycross R.: Pain relief in advanced cancer. Edingburgh: Churchill Livingstone 1994.
7. World Health Organization: Cancer pain relief. 3rd ed. Genf, 1996.
8. Zenz M, Donner B: Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002.


M. Strumpf und A. Willweber-Strumpf haben in den vergangenen zwei Jahren bezahlte Vorträge zur Fortbildung von Ärzten im Auftrag folgender Pharmafirmen gehalten. M. Strumpf: Mundipharma, Janssen-Cilag, Pfizer, Bristol Meyers Squibb und A. Willweber-Strumpf: Mundipharma, Pfizer.

Manuskript eingereicht: 15. 12. 2004, revidierte Fassung angenommen: 15. 2. 2005

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 916–924 [Heft 13]

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Strumpf
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Rotes Kreuz Krankenhaus
St.-Pauli-Deich 24, 28199 Bremen
E-Mail: [e-mail]


Fragen zur zertifizierten Fortbildung (nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)

Frage 1:
Nach dem WHO-Stufenschema zur Krebsschmerztherapie ist welche Medikamentenkombination nicht sinnvoll?

1. Ibuprofen und Tramadol retard
2. Tilidin-Naloxon retard und Oxycodon
3. Ibuprofen und Morphin retard
4. Diclofenac und Hydromorphon


Frage 2:
Nach den Grundregeln der Tumorschmerztherapie trifft welche Aussage zu?

1. Die Dosisintervalle der verwendeten Analgetika richten sich nach der Schmerzrhythmik.
2. Bei Schmerzen, die auftreten, bevor die nächste Dosis fällig ist, sollte das Einnahmeintervall verkürzt werden.
3. Es sollten immer Standarddosierungen verwendet werden.
4. Gerade beim Einsatz von Opioiden bei Tumorschmerzen müssen Höchstdosierungen beachtet werden.
5. Keine Aussage trifft zu.


Frage 3:
Eine Patientin mit Mammakarzinom links hat eine Strahlentherapie erhalten. Vier Monate nach Ende der Bestrahlung berichtet sie über eine schmerzhafte Berührungsempfindlichkeit und einschießende Schmerzen im linken Arm. Motorische Ausfälle bestehen nicht. Worauf können die Symptome am ehesten hindeuten?

1. Fibrosierung des Armplexus nach Strahlentherapie
2. Knochenmetastasen
3. Störung der Krankheitsverarbeitung
4. schonungsbedingte muskuläre Schmerzen
5. Ischämieschmerz


Frage 4:
Welches Koanalgetikum ist bei neuropathischen Tumorschmerzen nicht sinnvoll?

1. Antidepressivum
2. Benzodiazepin
3. Antikonvulsivum
4. Corticosteroid
5. Alle Aussagen sind richtig.


Frage 5:
Ein Patient mit Knochenmetastasen erhält zur Schmerztherapie Fentanyl transdermal 75 µg/h. Das Pflaster wird alle 48 Stunden gewechselt. Zusätzlich erhält er 2 3 800 mg Ibuprofen retard pro Tag. Unter dieser Therapie ist der Patient für etwa 40 Stunden zufriedenstellend schmerzreduziert. In den letzen acht Stunden vor dem Pflasterwechsel berichtet er über ständig zunehmende Schmerzen. Welche Therapiemaßnahmen sind sinnvoll?

1. Verkürzung des Applikationsintervalls von Fentanyl transdermal
2. Wechsel des Opioids
3. Zusätzlicher Einsatz von Gabapentin
4. Erhöhung der Dosis von Ibuprofen retard
5. Erhöhung der Dosis von Fentanyl transdermal


Frage 6:
Zur Schmerztherapie erhält ein Tumorpatient mit Lungenkarzinom und Knochenmetastasen 3 3 120 mg Morphin retard pro Tag. Er berichtet über eine seit zwei Wochen deutlich zunehmende Schmerzintensität. Welche therapeutische Maßnahme ist sinnvoll?

1. Opioidwechsel
2. Erhöhung der Dosis von Morphin retard
3. Zusätzlicher Einsatz eines Antkonvulsivums
4. Wechsel des Applikationsweges
5. Zusätzlicher Einsatz kurz wirksamer Opioide


Frage 7:
Unter Opioiden können Nebenwirkungen auftreten. Welche Aussage trifft zu?

1. Obstipation tritt fast immer auf und bleibt häufig für die Dauer der Opioidtherapie bestehen.
2. Langsame Dosissteigerung kann Nebenwirkungen minimieren.
3. Für viele Nebenwirkungen besteht eine selektive Toleranz
4. Übelkeit und Erbrechen sollten mit Beginn der Opioidtherapie prophylaktisch behandelt werden.
5. Alle Aussagen treffen zu.


Frage 8:
Eine Patientin mit einem Kolonkarzinom hat eine laufende Chemotherapie. Zur Schmerztherapie erhält sie Hydromorphon 3 3 8 mg. Sie klagt über ständige Übelkeit und mehrfach tägliches Erbrechen. Was könnte die gastrointestinalen Symptome verursachen?

1. Die Chemotherapie
2. Das Opioid
3. Der Tumor
4. Angst
5. Alle Aussagen treffen zu.


Frage 9:
Welche Aussage zur Wahl der Applikationswege bei der Verordnung von Opioiden trifft zu?

1. Stärkste Tumorschmerzen sollten mit einer intravenösen Dauerinfusion behandelt werden.
2. Die orale oder transdermale Applikation ist der intravenösen Dauerinfusion vorzuziehen.
3. Die Indikation für eine rückenmarknahe Applikation ist bei Tumorpatienten frühzeitig zu stellen.
4. Ist eine orale oder transdermale Applikation nicht möglich, sollte eine intramuskuläre Gabe erfolgen.
5. Alle Aussagen treffen zu.


Frage 10:
Welche Aussage zur Tumorschmerztherapie trifft zu?

1. Die Arzt-Patient-Beziehung und die Gesprächsführung sind essenzieller Bestandteil der Tumorschmerztherapie.
2. Bei jeder Art von Tumorschmerzen sollte das Therapieregime ein Opioid enthalten.
3. Tumorschmerztherapie beinhaltet nicht die erkrankungs- oder therapiebedingte Symptomkontrolle.
4. Aufgrund von Toleranzeffekten sollten Opioide nur im Endstadium der Erkrankung eingesetzt werden.
5. Bei manchen Formen von Tumorschmerzen kann die Kombination verschiedener Opioide sinnvoll sein.




Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme


Einsendeschluss ist der 13. Mai 2005


Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen,
können nicht berücksichtigt werden.


Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in
Heft 21/2005 an dieser Stelle veröffentlicht.


Die cme-Einheit „Die chronische Herzinsuffizienz“ (Heft 9/2005) kann noch bis zum 14. April 2005 bearbeitet werden.


Für Heft 17/2005 ist das Thema „Basisreanimation“ vorgesehen.


Lösungen zur cme-Einheit in Heft 5/2005
Parzeller M, Wenk M, Rothschild M: Die ärztliche Schweigepflicht. 1c, 2a, 3c, 4e, 5e, 6d, 7e, 8d, 9b, 10b