ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2005Ästhetische Chirurgie: Qualitätssicherung dringend erforderlich

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Ästhetische Chirurgie: Qualitätssicherung dringend erforderlich

Dtsch Arztebl 2005; 102(13): A-908 / B-765 / C-716

Pallua, Norbert; Vedecnik, Stefanie

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Zahl der ästhetisch chirurgischen Eingriffe, wie Fettabsaugungen und Brustvergrößerungen, nimmt in Deutschland stark zu. Der Jahresumsatz dieses lukrativen Marktes betrug 2003 schätzungsweise mehr als eine Milliarde Euro. Aufgrund von fehlenden Richtlinien operieren neben Fachärzten mit ästhetischem Schwerpunkt auch nicht qualifizierte Ärzte. Leidtragender ist hier der Patient, was sich in der steigenden Zahl von Kunstfehlerprozessen widerspiegelt. Unsachliche Mediendarstellungen führen zu einer gefährlichen Verharmlosung. Wichtige Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind eine kontrollierte Weiter- und Fortbildung der ästhetisch-chirugisch tätigen Ärzte. Dazu zählt auch eine fundierte Beratung durch den Arzt, wobei oftmals der Hausarzt als erster konsultiert wird.

Schlüsselwörter: ästhetische Chirurgie, plastische Chirurgie, Qualitätssicherung, Fettabsaugung, Mammaaugmentation, Facelift

Summary
Aesthetic Surgery: Quality Assurance is Needed
The number of aesthetic surgical procedures performed in Germany, including liposuction and breast augmentation, is increasing rapidly. In 2003, earnings derived from this lucrative market totaled more than one billion Euros. Due to the absence of restrictive legal guidelines, operations are being carried out not only by certified plastic surgeons specialized in aesthetic surgery, but also by unqualified physicians. This situation is detrimental to patients and has led to an increasing number of malpractice suits following aesthetic surgical procedures. Trivial accounts of aesthetic surgery in the media have also contributed to this rise in legal claims. Well-planned professional training and the continuing education of plastic surgeons performing aesthetic procedures are essential parts of quality control in aesthetic surgery.
Also of prime importance is expert patient counseling, whereby primary care physicians are often the first health care professionals
to be asked for advice.

Key words: aesthetic surgery, plastic surgery, quality assurance, liposuction, breast augmentation, face lift

Trotz kontroverser Diskussionen ist das Interesse an ästhetischen Operationen ungebrochen hoch: Schätzungen der Vereinigung Deutscher Ästhetischer Chirurgen (VDÄPC) zufolge steigt die Zahl der in Deutschland vorgenommenen ästhetischen Operationen jährlich um ungefähr 10 bis 15 Prozent, wobei pro Jahr zwischen 600 000 bis 800 000 Eingriffe zu verzeichnen sind. Die Daten der American Society of Plastic Surgeons (ASPS) bestätigen den Trend (11). Im Jahr 2000 führten allein US-amerikanische plastische Chirurgen 1 108140 ästhetische Eingriffe durch, 13 Prozent mehr als 1998. Seit 1992 stieg die Zahl solcher Operationen gar um 175 Prozent. Spitzenreiter unter den 17 verschiedenen Eingriffen waren die Liposuktion, Mammaaugmentation und Blepharoplastik. Experten in Deutschland gehen davon aus, dass sich die Tendenzen aus den USA mit einer Verzögerung von wenigen Jahren auch in Deutschland niederschlagen. Durch unsachliche Mediendarstellungen wird ein verzerrtes Bild über die Risiken einer ästhetischen Operation vermittelt und der Eindruck einer komplikationslosen „Wohlfühlchirurgie“ erweckt. Berichte über unseriöse Kollegen und erschreckende Behandlungsfehler schaden dem Renommee der ästhetischen Chirurgie. Umfragen haben gezeigt, dass eine große Zahl von Patienten bei ästhetischen Fragestellungen zunächst den Hausarzt konsultiert.
Definition
Eine gesetzliche Definition dessen, was ästhetische Chirurgie beinhaltet und welcher Arzt diese Operationen durchführen darf, existiert nicht. Die ästhetische Chirurgie schließt Operationen ein, die zur Verbesserung oder Veränderung von Körperformen beitragen, ohne dass eine medizinische Notwendigkeit im Sinne des Kran­ken­ver­siche­rungsrechts besteht.
In der Regel handelt es sich um Interventionen, die auf dem Wunsch des Patienten nach einer Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes beruhen. Die plastische Chirurgie hingegen umfasst die Wiederherstellung und Verbesserung von Körperformen und sichtbar gestörter Körperfunktionen durch funktionswiederherstellende oder verbessernde plastisch-operative Eingriffe.
Facharztausbildung
Angaben der Ärztekammer Nordrhein zufolge ist die ästhetische Chirurgie
ein Bereich, der sich außerhalb des gesetzlich geregelten Weiterbildungsrechts der Ärzteschaft entwickelt hat und zu dem es keine öffentlich-rechtliche Qualifikation durch die Ärztekammer gibt. Es gibt demzufolge keinen „Facharzt für Ästhetische Chirurgie“. Die ärztliche (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung beinhaltet die „plastische Chirurgie“ (sechs Jahre Weiterbildung, ästhetische Operationen gehören zur Ausbildung) und die „Chirurgie“(sechs Jahren Weiterbildung) sowie die Zusatzbezeichnung „plastische Operationen“ (zwei Jahre Weiterbildung für Fachärzte der Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde und Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde).
Gewerbliche Einrichtungen, die sich als „Institut oder Klinik für kosmetische/plastische oder Schönheitschirurgie“ bezeichnen, ohne ein Institut im wissenschaftlichen Sinne oder eine Krankenanstalt zu sein, bedürfen weder einer Zulassung noch obliegen sie einer Kontrolle durch staatliche Behörden. Ein weiteres Verwirrspiel findet bei den ähnlich klingenden Fachgesellschaften und gegründeten Vereinen statt, durch deren Mitgliedschaft Ärzte um ihre Seriosität werben. Dies hat zur Folge, dass der Patient zwischen Fachärzten mit ästhetischen Schwerpunkt und nicht qualifizierten Ärzten nicht unterscheiden kann.
Liquidation
Bei der Inanspruchnahme von Wunschleistungen (wie ästhetischen Operationen) besteht in der Regel kein Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse. Dabei sind Leistungen von gewerblichen Einrichtungen grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Gleiches gilt für die private Kran­ken­ver­siche­rung. Da die Liquidation ästhetischer Operationen nicht in der Gebührenordnung für Ärzte geregelt ist, ist das Honorar individuell festlegbar. Bei den aktuellen finanziellen Kürzungen im Gesundheitssystem stellt die ästhetische Chirurgie eine lukrative Verdienstmöglichkeit dar und wird oft unter Ärzten als „finanzielle Oase der Glückseligkeit“ bezeichnet. Doch auch in zahlreichen anderen Bereichen der Medizin wird versucht, zusätzliche Einnahmequellen zu erschließen. So ist die Einführung so genannter „individueller Gesundheitsleistungen“ (IGeL) sehr verbreitet (zum Beispiel reisemedizinische Beratung einschließlich Impfberatungen, Zusatzdiagnostik in der Schwangerschaft auf Wunsch der Schwangeren).
Typische Fallgruben
Nach Angaben der Kölner Anwaltskanzlei Meinecke & Meinecke hat sich die Zahl der Kunstfehlerprozesse in der ästhetischen Chirurgie seit den 1980er-Jahren mehr als verzehnfacht. Selbst ernannte Experten führen ästhetische Eingriffe durch, obwohl sie nicht über die notwendige Qualifikation verfügen (Abbildung 1a). Fundierte ästhetische Operationskenntnisse können allerdings auch von geschickten Operateuren ohne Facharztweiterbildung nicht in Wochenendkursen erlernt werden. Hinzu kommt, dass zunehmend mehr Kliniken im Ausland, oftmals in osteuropäischen Nachbarländern, Patienten mit preisgünstigen Angeboten anlocken. Das Problem der Nachsorge bleibt ebenso wie das der Haftpflicht hierbei jedoch ungelöst und oft müssen hiesige Kollegen die Komplikationen beheben (Abbildung 1b). Zu den typischen Fallgruben gehört die Verharmlosung der Operation gegenüber dem Patienten durch den Arzt. Oftmals werden Komplikationen und Risiken aus Angst, der Patient könnte von der Behandlung zurücktreten, verschwiegen. Größte Vorsicht ist bei Patienten mit unrealistischen Erwartungen geboten. Leichtsinnige und vorschnelle Versprechungen über das mögliche Operationsresultat stellen programmierte Haftungsprozesse dar (2, 3, 4). Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten über alle möglichen Therapieoptionen aufzuklären und nicht immer stellt eine ästhetische Operation die beste Behandlungsform dar (zum Beispiel Diät versus Fettabsaugung). Bei der Indikationsstellung sind ethische Grundsätze wie bei jeder anderen ärztlichen Tätigkeit auch verpflichtend. Nicht alles was durchführbar ist, ist ethisch zu vertreten. Um Missverständnisse zwischen Arzt und Patient zu verhindern, sollte dem Patienten nach einer umfangreichen Aufklärung ausreichend Bedenkzeit eingeräumt werden. Der Gesetzgeber fordert, dass insbesondere bei ästhetischen Operationen die Aufklärungspflicht sehr sorgfältig eingehalten wird, weil der Eingriff in den meisten Fällen medizinisch nicht notwendig ist und gesunde Patienten vermeidbaren Risiken ausgesetzt werden (Urteil des Oberlandesgerichtes Düsseldorf: 8 U 18/02) (10). Bestehen Zweifel, ob der Patient die prä- und postoperativen Anordnungen des Arztes befolgen wird, ist es ratsam, die Operation nicht durchzuführen. In den USA werden zunehmend mehr Patienten mit Nikotinabusus bei Elektivoperationen aufgrund der Gefahr von Wundheilungsstörungen abgelehnt (12). Zur ärztlichen Pflicht gehört die Dokumentation aller für eine Behandlung wichtigen Umstände und Aufbewahrung dieser Aufzeichnungen für mindestens zehn Jahre. Dabei sollte die Dokumentation als Instrument zum Schutz vor ungerechtfertigten Klagen angesehen werden, mit dem die Sorgfalt der eigenen Arbeit nachgewiesen werden kann. Bei Unsicherheit des Patienten ist die Beratung durch einen weiteren Experten sinnvoll. Eine absolute Kontraindikation besteht bei Patienten mit schweren medizinischen Erkrankungen oder ausgeprägten psychischen Leiden wie beispielsweise Dysmorphophobie (8). In der ästhetischen Chirurgie ist das klassische Arzt-Patienten-Verhältnis aufgehoben: Da der Patient die Operation, den Operateur und den Zeitpunkt selber bestimmt, entwickelt sich der Arzt zunehmend zum Unternehmer, und als solcher unterliegt er marktwirtschaftlichen Regeln (5).
Qualitätssicherung
Einen ersten Schritt zur Qualitätssicherung liefert der Antrag zur Erstellung eines gesetzlich reglementierten „Verbraucherschutzes im Bereich der Schönheitschirurgie“. Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind in erster Linie eine kontrollierte Weiterbildung der ästhetisch-chirurgisch tätigen Ärzte. In Deutschland leisten zwei Verbände für die plastische Chirurgie diese Grundlagenarbeit: die Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen (VDPC) und die Vereinigung der Deutschen Ästhetisch Plastischen Chirurgen (VDÄPC). Der VDÄPC darf nur beitreten, wer Facharzt für plastische Chirurgie ist und nachweisbar mindestens 300 ästhetische Operationen pro Jahr durchführt. Die Qualität der Weiterbildung wird durch kontinuierliches Training in Kursen für Mitglieder der VDÄPC und VDPC gesichert. Zur Reduktion der Risiken gelten hierbei verbindlich Richtlinien bei ästhetischen Operationen (Kasten). Eine Maßnahme zur standardisierten Patienteninformation („patient education“) ist der Einsatz von so genannten digitalen Patientenaufklärungssystemen. Dabei handelt es sich um multimediale Präsentationen, die den komplexen Ablauf einer Operation in anschaulicher Weise darstellen. Diese werden zurzeit in Kooperation mit der Klinik für plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie und Ingenieuren der RWTH-Aachen entwickelt und in der Universitätsklinik Aachen sowie einer Privatklinik in Köln getestet (13). Chirurgische Eingriffe und Behandlungen, die auf Wunsch von körperlich gesunden Menschen zur Verbesserung ihrer Lebensqualität durchgeführt werden, müssen die gleichen strengen Qualitätskriterien erfüllen wie medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Mit einem derartigen Qualitätsmanagement können sich die qualifizierten Fachärzte erkennbar gegenüber selbst ernannten Schönheitsexperten und deren Gruppierungen abgrenzen. Eine Orientierungshilfe zum Thema ästhetische Chirurgie für Patienten liefert die Internetseite der Ärztekammer Nordrhein (ÄKNo), die über rechtliche Konsequenzen und Haftungsfragen vor dem Eingriff informiert. Ein erster Schritt zur fachübergreifenden Qualitätssicherung ist die Etablierung des Registers „plastische-operative Medizin“ durch die Ärztekammer Nordrhein, in das sich Fachärzte für plastische Chirurgie und Fachärzte für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde sowie Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde mit Zusatzbezeichnung „plastische Operationen“ eintragen können. Verpflichtend ist unter anderem die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen.
Straffungsoperationen im Gesichtsbereich
Die Blepharoplastik dient zur nachhaltigen Straffung der Ober- und Unterlider und zur Resektion von überschüssigen Fettpolstern, wodurch Schlupflider und Tränensäcke korrigiert werden (Abbildung 2). Der ein- bis zweistündige Eingriff wird ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Schnittführung verläuft in den natürlichen Hautfalten, und in der Regel entsteht in den Augenlidern eine kaum sichtbare Narbenbildung. Zu den typischen Komplikationen gehören Schwellung, Hämatome, Infektionen, Blutungen, Narben, Ektropium, Fremdkörpergefühl, Asymmetrie, gereizte Bindehaut und Bildung von Talgzysten. In extrem seltenen Fällen kann es zu einer Verletzung des Bulbus oder schlimmstenfalls sogar zur Blindheit kommen.
Die Gesichtsstraffung, auch Facelift genannt, ist ein zwei- bis vierstündiger Eingriff. Das obere Facelift, das zur Straffung der Stirnregion dient, wird aufgrund der Faltenbehandlung durch Botulinusinjektionen selten angewendet. Das mittlere Facelift umfasst Korrekturen im Schläfen-, Wangen- und Kinnbereich (Abbildung 3). Durch Straffung des SMAS (superfizielles muskelaponeurotisches System), einer fibromuskulären, gefäßarmen Schicht im Gesichtsbereich, kann ein lang anhaltendes Operationsergebnis erzeugt werden, wohingegen bei einer reinen Hautstraffung das Resultat aufgrund der Hauterschlaffung nur von kurzer Dauer ist und bei übermäßigem Zug die Gefahr eines unnatürlichen, maskenhaften Aussehens besteht. Beim Halslift wird überschüssiges Haut- und Fettgewebe entfernt. Das Platysma kann zur Akzentuierung des mentozervikalen Winkels gestrafft und partiell vernäht werden (Abbildung 4). Zu den Risiken des Face- und Halslifts gehören Hämatome, Schwellungen, Serome, Infektionen, Asymmetrien, Haarausfall, Hautnekrosen und Verletzungen des N. facialis.
Mammaplastiken
Die Mammaaugmentation (Brustvergrößerung) (Abbildung 5) durch Implantate kann über drei Inzisionswege erreicht werden: submammär, periareolär und axillär. Das Implantat wird subglandulär oder bei schlanken Frauen auch subpektoral platziert. Der ein- bis zweistündige Eingriff kann ambulant in Vollnarkose oder Lokalanästhesie durchgeführt werden. Nach heutigem wissenschaftlichem Erkenntnisstand gibt es keine Bedenken bei der Verwendung von Silikonprothesen (1), wobei alternativ auch Kochsalz gefüllte Prothesen zur Verfügung stehen. Postoperativ ist bei Silikonimplantaten die Beurteilbarkeit von Mammographien eingeschränkt.
Bei Mammahypertrophie und -ptosis wird die Mammareduktion sowie Mastopexie vorgenommen (Abbildung 6). Dieser Eingriff dauert drei- bis vier Stunden und wird in Vollnarkose ambulant oder stationär durchgeführt. Es bestehen zahlreiche Operationsmethoden, wobei sich die narbensparenden Techniken zunehmend durchsetzen (7, 9). Zu den typischen Risiken zählen Blutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen, Narben und Sensibilitätsstörungen. Bei der Reduktion können insbesondere Stillprobleme sowie Mamillennekrose, bei der Augmentation Kapselfibrose und bei extremer mechanischer Belastung auch Implantatrupturen auftreten. Bei allen Mammaplastiken ist postoperativ das Tragen eines Stützbüstenhalters für die nächsten drei Monate erforderlich.
Körperformung durch Fettabsaugung
Die Liposuktion, mit mehr als 150 000 Fettabsaugungen pro Jahr, ist die häufigste ästhetische Operation in Deutschland (6). Sie eignet sich nicht zur Gewichtsreduktion, sondern zur Beseitigung von lokalen Fettgewebsfehlverteilungsstörung (Lipodystrophie), wie beispielsweise bei der Reithosendeformität (Abbildung 7). Vor der Operation sollten konservative Maßnahmen wie Diät und Sport versucht worden sein. Die trockene Methode, bei der eine reine Absaugung erfolgt und es zu großen Blutverlusten kommen kann, wird heutzutage nur noch selten angewendet. Die feuchte Methode, auch Tumeszenztechnik genannt, gilt als Standard, weil durch initiale Injektion von Flüssigkeit, bestehend aus Kochsalz, Lokalanästhetikum, Bikarbonat sowie Adrenalin, eine Dissoziation der Fettzellen und somit ein schonender Absaugvorgang erreicht werden kann. Bei der ultraschallassistierten Aspirationslipektomie (UAL) werden die Fettzellen vorher im Gewebe zertrümmert. Neuere Methoden sind die Wasserstrahlmethode und die „power assisted liposuction“ (PAL). Je nach Größe des abzusaugenden Gebietes dauert die Operation eine bis zu fünf Stunden, wobei nicht mehr als vier Liter aufgrund von Kreislaufproblemen entzogen werden sollten. Eingriffe in Lokalanästhesie können durch übermäßige Gabe von Lokalanästhetika zu Komplikationen führen, weswegen viele Operateure die Intubationsnarkose oder Spinalanästhesie bevorzugen. Postoperativ ist es erforderlich, Kompressionskleidung für zwei bis drei Monate zur Formung des Bindegewebes zu tragen.
Zu den typischen Risiken zählen Asymmetrie, Hautdellen, Hautverfärbungen, Sensibilitätsstörungen, Infektionen, Serome, Narbenbildung, Blutungen. Schwerwiegende Komplikationen wie Lungenembolie, hämatogener Schock, Hautnekrosen, Verletzung innerer Organe, nekrotisierende Faszitis, Sepsis treten in 0,1 Prozent, Todesfälle in 0,2 Prozent der Fälle auf (6).
Abdominoplastik zur Straffung der Bauchdecke
Bei der Abdominoplastik wird die Körperkontur im mittleren und unteren Bauchbereich durch Resektion von überschüssigem Fett- und Hautgewebe, sowie durch Straffung der vorderen Bauchmuskulatur korrigiert (Abbildung 8). In Vollnarkose wird der zwei- bis vierstündige Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt. Postoperativ sollte für drei Monate ein Bauchgurt getragen werden. Zu den Risiken gehören Blutungen, Nachblutungen, Serome, Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen und Narbenbildung.
Zukunftsperspektiven
Der lukrative Markt der ästhetischen Chirurgie wird bereits auch von öffentlichen-rechtlichen Krankenhäusern anvisiert: Laut einer Umfrage vom September 2003 wollen 50 Prozent aller kommunalen und 90 Prozent aller privaten Krankenhäuser in Deutschland ein Kontingent von Betten für Selbstzahler vorhalten, vorwiegend aus dem Bereich der plastischen Chirurgie. Trotz aller ökonomischen Verführungen der ästhetischen Chirurgie besteht für alle Ärzte die Pflicht, diese Aspekte nicht auf die Indikationsstellung und Therapie Einfluss nehmen zu lassen. Ästhetische Operationen sind fachchirurgische Eingriffe, die verantwortungsvoll nur von entsprechend ausgebildeten Ärzten durchgeführt werden können. Hier sind von den Fachgesellschaften fachübergreifende Ausbildungsstandards und Qualitätskontrollen zum Schutz des Patienten zu fordern. Neben der strengen Indikationsstellung und der sorgfältigen Abklärung von Kontraindikationen muss vor allem ein adäquates Komplikationsmanagement bestehen.
Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

Manuskript eingereicht 26. 7. 2004, revidierte Fassung angenommen 23. 8. 2004.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 908–913 [Heft 13]

Literatur
1. Eisenmann-Klein M: European committee on quality assurance and medical devices in plastic surgery (EQUAM). Konsensuserklärung zur Sicherheit von Brustimplantaten 1998, www.praf.org/committees/ equam.html
2. Gorney M: Plastic surgery pitfalls. Clin Plast Surg 1999; 26: 149–59.
3. Gorney M: Claims prevention for the aesthetic surgeon: preparing for the less-than-perfect outcome. Facial Plast Surg 2002; 18: 135–42.
4. Gorney M, Martello J: The genesis of plastic surgeon claims. A review of recurring problems. Clin Plast Surg 1999; 26: 123–31.
5. Krieger LM, Shaw WW: The financial environment
of aesthetic surgery: results of a survey of plastic surgeons. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 2305–11.
6. Lehnhardt M, Homann HH, Druecke D, Steinstraesser L, Steinau HU: Liposuktion – kein Problem? Chirurg 2003; 74: 808–14.
7. Menke H, Eisenmann-Klein M, Olbrisch RR, Exner K: Countinous quality management of breast hypertrophy by German Association of Plastic Surgeons. A preliminary report. Ann Plast Surg 2001; 46: 594–98.
8. Muhlbauer W, Holm C, Wood DL: The thersites complex in plastic surgical patients. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 319–26.
9. Pallua N, Ermisch C: „I“ becomes „L“: modification of vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1860–70.
10. Peter FW, Peter K, Buttemeyer R, Vogt PM, Hebebrand D: Preoperative patient education in plastic surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 1995; 27: 171–4.
11. Rohrich RJ: The increasing popularity of cosmetic surgery procedures: a look at statistics in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1363–5.
12. Rohrich RJ, Coberly DM, Krueger JK, Brown SA: Planning elective operations on patients who smoke: survey of North American plastic surgeons. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 350–5.
13. Vedecnik S, Pallua N: Digitale Patientenaufklärungssysteme für ästhetische Operationen. Plastische Chirurgie 2003; Suppl. 1: 35.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Dr. med. Norbert Pallua
Klinik für Plastische Chirurgie, Hand-
und Verbrennungschirurgie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
E-Mail: npallua@ukaachen.de


Weitere Informationen im Internet:
www.plastische-chirurgie-aachen.de
www.vdpc.de
www.vdaepc.de
www.aekno.de/htmljava/c/plastischechirurgie/treffer.asp

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