ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2005Krankenhäuser: Frührehabilitation als Rettungsanker

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Krankenhäuser: Frührehabilitation als Rettungsanker

Clade, Harald

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Auch für die Frührehabilitation gelten DRGFallpauschalen. Foto: Peter Wirtz
Auch für die Frührehabilitation gelten DRGFallpauschalen. Foto: Peter Wirtz
Experten streiten über „Grenzverschiebungen“ zwischen Akutkrankenhausbehandlung und Rehabilitation.

Verstärkt konzentrieren sich die Aktivitäten der Akutkrankenhäuser auch auf den Sektor der medizinischen Frührehabilitation an der Schnittstelle zwischen Akutkrankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation. Schon vor Einführung der kostenwirksamen und flächendeckend anzuwendenden diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) prognostizierten Experten, dass die Akutkrankenhäuser in dem Maße Leistungen der medizinischen Rehabilitation an den Akutsektor „andocken“ werden, wie infolge der Verweildauerverkürzung Kapazitäten und Betten frei werden, abgebaut werden müssen oder sich notgedrungen einem anderen sozialen Zweck widmen.
Vor allem die Verbände der Rehabilitationskliniken und -einrichtungen mutmaßen, dass Leistungen sowohl in den ambulanten vertragsärztlichen Sektor verlagert als auch angestammte und gesetzlich abgesicherte Domänen der Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation vom Akutkrankenhaus usurpiert werden könnten.
Eine Fachtagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.V. in Zusammenarbeit mit der Landesversichungsanstalt Westfalen Ende vergangenen Jahres in Münster lotete aus, inwieweit die so genannte Frührehabilitation zum Rettungsanker für den Akutkliniksektor unter dem Druck des DRG-Systems werden könnte. Das Negativ-Szenario unterstellt, dass der Akutsektor sich zulasten der Rehabilitationeinrichtungen schadlos hält und die spezifischen Qualifikationen in der medizinischen Rehabilitation hintangestellt werden.
Um drohenden Grenzverschiebungen Einhalt zu bieten, ist durch Ge-
setzesänderungen formal durch die neu eingeführten Frührehabilitationsfallpauschalen im Änderungsgesetz 2004 und 2005 entgegengewirkt worden.
21 Frührehabilitations-DRGs
Ausgangslage: Der Begriff der „Frührehabilitation“ wurde erstmals mit dem SGB IX in das Sozialgesetzbuch verankert. Im Sozialgesetzbuch IX wurde § 39 von SGB V – „Krankenhausbehandlung“ – dahingehend ergänzt, dass die „akut-stationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilition“ umfasst. Damit sollte klargestellt werden, dass die Akutkrankenhäuser die erforderlichen Leistungen zur Herstellung der Rehabilitationsfähigkeit des Patienten ernst nehmen und die Krankenkassen diese Leistungen zu bezahlen haben.
Bislang wurden als Maßnahmen, die der Rehabilitationsfähigkeit des Rehabilitanden dienen sollen, in der Regel Leistungen der Frühmobilisation zur Wiedererlangung basaler Fähigkeiten der Patienten verstanden (abgesehen vom Bereich der Neurologie). Die Krux: In der Begründung des Gesetzentwurfs zur Änderung von § 39 SGB V wird das, was als „Frührehabilitation“ im Krankenhaus Wirkung zeigen soll, derart beschrieben, dass es weitgehend deckungsgleich ist mit dem, was bisher durch die darauf spezialisierten Krankenhäuser und Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation geleistet wurde.
Noch zum Teil ungelöst und in der Praxis missverständlich ausgedeutet ist die Schnittstelle zwischen Akutbehandlungssektor und dem Bereich der klassischen medizinischen Rehabilitation.
Die Fallpauschalen-Verordnung 2004 hat die Frührehabilitation in das für Akutkrankenhäuser geltende neue Vergütungssystem (DRG-basierte Fallpauschalen) einbezogen. Die Fallpauschalen gelten nicht nur für die neurologische oder geriatrische Frührehabilitation, sie umfassen vielmehr unter anderem auch die Kardiologie, die Orthopädie oder die Pneumologie. Bisher jedenfalls spielten die Frührehabilitation und die so bezeichneten Leistungen bei der Akutkrankenhausversorgung kaum eine Rolle.
Leistungsverschiebungen und Konzentration an das Akutkrankenhaus von Teilen der medizinischen Rehabilitation kann es aber dennoch geben, weil es politische Absicht ist, möglichst alle Krankenhausleistungen mittels Fallpauschalen zu vergüten. So wurden auch für die Frührehabilitation DRG-Fallpauschalen definiert, obwohl sich hier die ordnungspolitische Frage der konzeptionellen Angemessenheit dieser Vergütungsform stellt.
Neben den diagnosebezogenen Fallpauschalen für weitgehend etablierte Bereiche der Frührehabilitation wurden auch für folgende Indikationsgebiete Fallpauschalen definiert:
- Atmungsorgane
- Kreislauforgane
- Verdauung
- Knie- und Hüft-Totalendoprothese
- Knochenbrüche an den Extremitäten
- Diabetes mellitus
- Stoffwechsel.
Mithin ergeben sich 21 Frührehabilitations-DRGs.
Da die Fallpauschalenverordnung zusammen mit den Prozedurenvorgaben nicht nur umfangreiche Verweildauern für die Frührehabilitation im Akutkrankenhaus anbietet, sondern auch die Strukturqualität konkret festlegt, hat sich die Diskussion über das, was akut-stationäre Leistungen beinhalten ( dürfen), zusätzlich verschärft.
Lange Verweildauern
Auf diese Gemengelage wies auf dem Münsteraner Symposium Dr. Hans-Günter Haaf, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger e.V., Frankfurt am Main, hin. Seine aktuelle Momentaufnahme: Aufgrund der spezifischen Abrechnungsregelungen ergaben sich für 2004 insbesondere bei einer Verlegung von einem Akutkrankenhaus in ein Krankenhaus der Frührehabilitation sehr lange Verweildauern von mehr als 60 Tagen. Solche Liegezeiten lassen eine anschließende Rehabilitation für diese Patienten eher unwahrscheinlich werden. Dabei lagen die vorgesehenen Entgelte deutlich über den Pflegesätzen in der medizinischen Rehabilitation.
Strenge Strukturvoraussetzungen für die Durchführung von Frührehabilitation und der Abrechnung von Fallpauschalen sind als Rahmenbedingungen des maßgeblichen Operationen- und Prozedurenkatalogs OPS-301 unter dem Kode 8 – 551 definiert:
- Rehabilitationsteam unter fachärztlicher Leitung
- standardisiertes Frührehabilitations-Assessment
- konkret ausgearbeiteter Behandlungsplan mit Teambesprechung
- Frührehabilitationspflege
- Vorhaltung und Einsatz von mindestens vier Therapiebereichen, etwa Psychotherapie, Ergotherapie, pysikalische Therapie, Psychotherapie, Logopädie und andere. Rehabilitationsexperten kritisierten diesen Strukturqualitätskatalog als zu undifferenziert und konfliktreich. Nach Meinung des VDR-Rehabilitationsexperten besteht die Gefahr, dass die Erbringung von frührehabilitativen Leistungen fast in jedem Akutkrankenhaus möglich wird. Dadurch seien die Qualitätsstandards und die qualitätsgesicherte Rehabilitation in Leistungen der Rehabilitation gefährdet. Es müsse in jedem Fall Rehabilitation drin sein, auf dessen Etikett Rehabilitation oder Frührehabilitation steht, so Arno Kugel, Vorstandsvorsitzender der Eifelhöhenklinik AG in Marmagen.
Inzwischen sind im DRG-Fallpauschalen-Katalog für 2005 im Sinne „eines lernenden Systems“ weitere Fallpauschalen und Leistungen vereinbart worden, um das Problem zu entschärfen. Sieht man von den Leistungen der geriatrischen Frührehabilitation ab, so wurden jetzt 13 Frührehabilitations-DRG-Positionen in die dafür vorgesehene Anlage 3 aufgenommen. Es sind Leistungen, für die zwar Fallpauschalen definiert worden sind, die jedoch nicht auf Bundesebene kalkuliert werden konnten. Für diese definierten Leistungen sind mithin krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren, soweit sie als Krankenhausleistung erbracht werden dürfen. Darauf machte der Leiter
der Abteilung V „Belange behinderter Menschen, Sozialhilfe“, Ministerialdirektor Rainer Wilmerstadt vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, aufmerksam. Ob der erweiterte Katalog praxisrelevant ist, ist noch offen. Dies dürfte weitgehend davon abhängen, wie sich die Krankenkassen in Verhandlungen mit Leistungserbringern dieser Frührehabilitationsleistungen strategisch verhalten werden.
Namentlich die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation hat davor gewarnt, weitere Elemente der Frührehabilitation dem Akutkrankenhaus ohne die notwendigen Struktur- und Kompetenzvoraussetzungen zuzuschanzen, nur um Überkapazitäten umzuwidmen und einen Rettungsanker zu werfen.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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