ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2005Tuberkulose: Wieder auf dem Vormarsch

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Tuberkulose: Wieder auf dem Vormarsch

Hibbeler, Birgit

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„Ärzte ohne Grenzen“ behandelt Tuberkulosepatienten in 24 Ländern. Die Hilfsorganisation fordert die Entwicklung einfacher Diagnose- und Therapiemethoden. Foto: Sebastian Rich/MSF
„Ärzte ohne Grenzen“ behandelt Tuberkulosepatienten in 24 Ländern. Die Hilfsorganisation fordert die Entwicklung einfacher Diagnose- und Therapiemethoden. Foto: Sebastian Rich/MSF
Die Tuberkulose ist weltweit die häufigste Infektionskrankheit mit Todesfolge. Besonders Entwicklungsländer sind betroffen.

Ein altes medizinsches Problem wird wieder aktuell. Bereits 1882 beschrieb Robert Koch das Mykobakterium tuberculosis. Zur damaligen Zeit war die „weiße Pest“ die häufigste Todesursache in Europa. In den Industrienationen war die Inzidenz der Tuberkulose in den letzten Jahren stabil oder sogar rückläufig. Deutschland verzeichnet nach Angaben des Robert Koch-Institutes mit 7 184 Fällen im Jahr 2003 seit den 50er-Jahren einen langfristig rückläufigen Trend. Weltweit aber erkranken nach Schätzung der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) fast neun Millionen Menschen jedes Jahr an Tuberkulose – Tendenz steigend. Die Mehrheit der Betroffenen lebt in Afrika, Südostasien, Lateinamerika und den Nachfolgestaaten der Sowjetunion.
Zwei Millionen Tote jährlich
Anlässlich des Welt-Tuberkulose-Tages am 24. März wies die internationale Hilfsorganisation „Ärzte ohne Grenzen“ auf die alarmierende Zahl an Tuberkulosetoten hin. Weltweit sterben jedes Jahr rund zwei Millionen Menschen an Tuberkulose. Etwa 99 Prozent der Todesfälle treten in Entwicklungsländern auf, denn die Betroffenen haben oftmals keinen Zugang zu angemessener Diagnostik und Therapie. Damit ist die Tuberkulose weltweit die häufigste Infektionskrankheit mit Todesfolge. Außerdem ist sie eine führende Todesursache bei HIV-Infizierten und Aids-Kranken. Kritik übte „Ärzte ohne Grenzen“ an den unzureichenden Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten in Entwicklungsländern und forderte ein verstärktes Forschungsengagement.
Während sich das medizinische Wissen in vielen Bereichen rasant entwickelt, stockt die Erforschung der Tuberkulose offenbar. Die Therapie ist nach wie vor aufwendig. Als Erstrang-Medikamente stehen Insoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB) und Streptomycin (SM) zur Verfügung. RMP ist das jüngste dieser Medikamente und stammt aus den 60er-Jahren. Nach den Richtlinien des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) besteht die Standardtherapie in der Regel in einer initialen Viererkombination aus INH, RMP, PZA und EMB für zwei Monate. Der zweimonatigen Initialtherapie folgt eine Zweierkombination aus INH und RMP für weitere vier Monate. Zweitrangmedikamente (unter anderem Protionamid, Amikacin, Paraaminosalicylsäure und Flourchinolone) kommen bei Resistenzen und Unverträglichkeiten zum Einsatz. Die Behandlung verlängert sich dann auf bis zu zwei Jahre. Problematisch gestaltet sich die Therapie von HIV-Patienten, denn zwischen antiretroviralen Medikamenten und Rifampicin sind vielfältige Wechselwirkungen möglich.
Die BCG-Impfung (Bacillus-Calmette-Guérin) stammt aus den 20er-Jahren. Seit 1998 wird sie von der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) nicht mehr empfohlen. Grund: die Häufigkeit von Impfreaktionen bei begrenzter Wirksamkeit und rückläufiger Inzidenz. Die WHO empfiehlt die Impfung nur für Populationen mit einem Infektionsrisiko über 0,1 Prozent.
Die mikroskopische Untersuchung des Sputums auf säurefeste Stäbchen nach Ziehl-Neelsen-Färbung ist in Entwicklungsländern oftmals die einzige verfügbare diagnostische Methode. Eine sichere Unterscheidung zwischen Bakterien aus dem Mykobakterium-tuberculosis-Komplex und anderen Mykobakterien ist nicht möglich. Nach Angaben von Christiane Löll, Sprecherin der Hilfsorganisation „Ärzte ohne Grenzen“, kann in nur 45 bis 60 Prozent der Tuberkulosefälle mittels Mikroskopie die richtige Diagnose gestellt werden. Gerade die häufig von Tuberkulose betroffenen HIV-Patienten weisen im Sputum niedrige Bakterienkonzentrationen auf. Der Tuberkulin-Test hingegen ist bei ihnen oft falschnegativ. Eine Infrastruktur, die eine in den Industrienationen obligatorische kulturelle Anzüchtung ermöglicht, fehlt in der Regel, ebenso die Möglichkeit molekulargenetischer Diagnostik. Eine Resistenzbestimmung kann nicht erfolgen. „Wir benötigen eine Methode, die ähnlich funktioniert wie der Malaria-Schnelltest, mit dem wir arbeiten“, betont Tido von Schön-Angerer, Leiter der Projektabteilung von „Ärzte ohne Grenzen“ in Berlin.
Die Mykobakterien zeigen zunehmend Resistenzen, besonders in den armen Ländern auch Multiresistenzen (Resistenz gegen mindestens INH und RMP). Durch die langwierige und aufwendige Medikation lässt bei subjektiver Befundbesserung die Compliance der Patienten schnell nach. Die Entstehung von Resistenzen wird so begünstigt. Schwierig ist die Behandlung von Migranten oder Nomaden. Da die Therapie einer multiresistenten Tuberkulose aufwendig und kostenintensiv ist, kommt sie in vielen Ländern einem Todesurteil gleich.
Nach dem Global-Report 2004 der WHO verursachen multiresistente Keime beispielsweise in Kasachstan 14 Prozent der Neuerkrankungen. Die WHO versucht, dieser Entwicklung mit der DOTS-Strategie (directly observed treatment, short-course) entgegenzuwirken. Die Erkrankten nehmen dabei die Medikation unter Aufsicht ein, der Therapieerfolg wird kontrolliert. Man erhofft sich dadurch höhere Heilungs- und sinkende Resistenzraten.
Zunehmend Resistenzen in Deutschland
Nach Angaben des Robert Koch-Institutes ist eine zunehmende Keimresistenz auch in Deutschland zu beobachten. Im Jahr 2003 zeigten bereits 13 Prozent der Erreger eine Resistenz gegen mindestens eines der Erstrang-Medikamente. Multiresistente Erreger traten in 2,1 Prozent der Fälle auf.
Das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) führt zurzeit eine vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderte Studie zur molekularen Epidemiologie, Resistenzsituation und Behandlung der Tuberkulose durch. Die Zwischenergebnisse der Studie zeigen nach DZK-Angaben, dass auch in Deutschland teilweise nicht nach empfohlenen Behandlungsstandards therapiert wird. Ein hoher Anteil der Erkrankten sind Migranten. „Nach wie vor ist die Tuberkulose in Deutschland eine Krankheit der sozial Schwächeren“, so Prof. Dr. med. Robert Loddenkemper, Generalsekretär des DZK.
Mit der Tuberkulose ist eine altbekannte und heilbare Erkrankung wieder auf dem Vormarsch. In den Industrienationen ist die Inzidenz bislang stabil, und Multiresistenzen sind eher die Ausnahme. Krankheitserreger bleiben jedoch in einer globalisierten, von Migration und Tourismus geprägten Welt nicht zwingend auf einzelne Regionen beschränkt. Das Desinteresse an den Armen könnte den Reichen irgendwann zum Verhängnis werden. Dr. med. Birgit Hibbeler
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