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ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2005Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Umstrittener Leistungskatalog

POLITIK

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Umstrittener Leistungskatalog

Beske, Fritz

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LNSLNS Auswertung einer Leserumfrage im Deutschen Ärzteblatt

Eine große Gruppe von Ärzten hält eine Ausweitung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) nicht für erforderlich. Ihrer Ansicht nach sollte sich die GKV auf eine Basisversorgung beschränken. Mit der Frage, welche Leistungen der GKV gestrichen werden können, tun sich die Ärzte allerdings schwer. In einer nicht repräsentativen Leserumfrage des Deutschen Ärzteblattes, die das Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel (IGSF) durchgeführt hat, wurden am häufigsten Kuren (besonders für Rentner und nicht Erwerbstätige), Massagen, Kontrazeptiva, Akupunktur und Homöopathie sowie die Behandlung von Sportunfällen und Unfällen als Streichkandidaten genannt. Diejenigen Ärzte, die eine Ausweitung des Leistungskatalogs befürworten, schlagen in diesem Zusammenhang meist präventive Maßnahmen wie Kinder- und Jugendvorsorge, Krebsfrüherkennung und andere Früherkennungsmaßnahmen vor, gefolgt von Akupunktur und Homöopathie.
Die Finanzsituation der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung wird sich – trotz einer vorübergehenden Verbesserung durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – weiter verschlechtern. Damit stellt sich unter anderem die Frage, ob der jetzige Leistungskatalog der GKV auch in Zukunft finanziert werden kann. Es kommt der Zeitpunkt, an dem eine öffentliche und ehrliche Diskussion darüber geführt werden muss, was eine Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung finanzieren kann beziehungsweise finanzieren soll und was privat finanziert werden muss. Mit begrenzten Mitteln sind nicht unbegrenzt Leistungen zu erbringen. Dies ist eine Diskussion über die Prioritätensetzung im Gesundheitswesen und in der Gesellschaft.
Diese Diskussion wird dann, wenn sie zu Ergebnissen führen soll, nur anhand eines konkreten Vorschlags zur Neubestimmung des Leistungskatalogs der GKV geführt werden können. Eine solche Diskussionsgrundlage liegt bislang jedoch nicht vor. Aus diesem Grunde beabsichtigt das Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel, im Winter 2005/2006 ein entsprechendes Papier vorzulegen. Zur Erarbeitung dieses Vorschlags werden alle verfügbaren Quellen genutzt.
Um auch den Sachverstand und die Erfahrung von Ärzten in einen Vorschlag einzubringen, wurde in Heft 39/2004 des Deutschen Ärzteblattes eine Leserumfrage durchgeführt mit den folgenden beiden Fragestellungen:

1. Welche Leistungen könnten aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen werden?
2. Welche Leistungen sollten neu in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden?

Ein Nachdruck dieser Leserumfrage erschien in Heft 11/2004 der Zeitschrift „Arzt und Krankenhaus“. In anderen Publikationsorganen wurde auf diese Umfrage hingewiesen. Die Antworten aus dieser Leserumfrage gehen in die Überlegungen des IGSF zum Vorschlag für eine Neubestimmung des Leistungskatalogs der GKV ein. Wesentliche Ergebnisse der Leserumfrage werden in dieser Arbeit dargestellt.
An der Umfrage beteiligten sich 1 083 Ärzte aus 31 Fachgebieten.
42 Teilnehmer haben keine Fachgebietsbezeichnung angegeben. Von den Fachgebieten waren besonders häufig vertreten Allgemeinmedizin (296), Innere Medizin (122), Frauenheilkunde und Geburtshilfe (97), Kinder- und Jugendmedizin (77), Anästhesiologie (59) sowie Haut- und Geschlechtskrankheiten (50).
71 Prozent der Teilnehmer waren Ärzte, 29 Prozent Ärztinnen. Mit
75,1 Prozent waren niedergelassene Ärzte am häufigsten vertreten, gefolgt von 12,5 Prozent Krankenhausärzten und 1,2 Prozent Ärzten aus Rehabilitationseinrichtungen. 11,2 Prozent kamen aus sonstigen Tätigkeitsbereichen. Der größte Teil der Antworten kommt mit 39 Prozent aus der Altersgruppe 41–50 Jahre, gefolgt von der Altersgruppe 51–60 Jahre (32 Prozent) und der Altersgruppe 31–40 Jahre (15 Prozent).
Das Ergebnis dieser Leserumfrage hat keinen repräsentativen Charakter. Es ist ein Meinungsbild von Ärzten, die sich an der Umfrage beteiligt haben. Allerdings fällt bei der Auswertung der Antworten auf, dass nach der Auswertung von einigen Hundert Antworten kaum neue, noch nicht in den vorherigen Antworten enthaltene Vorschläge gemacht wurden. Insofern spiegelt das Ergebnis dieser Umfrage offenbar wesentliche Auffassungen von Ärzten zum Leistungskatalog der GKV wider.
Die Antworten waren in ihrer Aussage und in ihrer Struktur unterschiedlich, von der einfacheren Benennung von Leistungen, die entweder aus dem Leistungskatalog herausgenommen oder neu aufgenommen werden sollten, bis hin zu ausführlichen Darstellungen und Begründungen einschließlich der Übersendung von Literatur. Einige Angaben waren sehr allgemein gehalten, zum Beispiel Herausnahme von versicherungsfremden Leistungen, andere sehr speziell. Alle Angaben werden für die Erarbeitung des Institutsvorschlags zur Weiterentwicklung des Leistungskatalogs der GKV herangezogen.
Genannt werden mit unterschiedlicher Häufigkeit von zwei Nennungen bis zu 250 Nennungen rund 130 Leistungen, die aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen werden sollten. Dabei sind einige Angaben politischer Natur, zum Beispiel die Feststellung, dass es Aufgabe der Politik sei, einen derartigen Katalog aufzustellen. Allgemein gehalten sind Bemerkungen, wonach sehr teure diagnostische Maßnahmen aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden sollten, so Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) bei bestimmten Diagnosen. Es werden aber auch Leistungen zur Herausnahme vorgeschlagen, die nicht im Leistungskatalog enthalten sind wie Akupunktur und Homöopathie. Darüber hinaus werden Vorschläge gemacht, die nicht den Leistungskatalog der GKV betreffen, so die Einführung von Kostenerstattung oder die Streichung von Disease-Management-Programmen oder der zweite Besuch eines Facharztes im Quartal.
Von besonderem Interesse sind die Vorschläge zur Herausnahme aus dem Leistungskatalog nach der Zahl der Nennungen (Tabelle 1).
Leistungskürzungen
Mit Abstand am häufigsten – in Antworten – wurde die Ansicht vertreten, den Leistungskatalog überhaupt nicht zu kürzen. Es folgt mit 125 Nennungen der Vorschlag, Kuren besonders für Rentner und für nicht erwerbstätige Personen zu streichen. Erst mit einem gewissen Abstand folgen dann (Zahl der Nennungen in Klammern) Massagen (88), Kontrazeptiva (87), Sportunfälle (87), Akupunktur (82), Homöopathie (78), Unfälle (74), wobei Unfälle unter Einschluss von Sportunfällen 164-mal genannt werden, Mutter-Kind-Kuren (63), In-vitro-Fertilisation und andere Verfahren (59), Abtreibung (51) und künstliche Befruchtung (50). Alle anderen Vorschläge liegen unter 50 Nennungen. Viele dieser Leistungen sind Gegenstand der gesundheitspolitischen Diskussion, wozu auch die so genannten versicherungsfremden Leistungen wie die Soziotherapie gehören.
Es ist von Interesse, wie sich die Vorschläge für die Herausnahme von Leistungen auf einzelne Fachgebiete verteilen. Hierzu wurden die sechs Fachgebiete ausgewählt, bei denen die Zahl der Ärzte, die sich an der Umfrage beteiligt haben, besonders hoch war. Es sind dies die Fachgebiete Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Haut- und Geschlechtskrankheiten und Orthopädie.
Ohne große Unterschiede in der Zahl der Nennungen werden von Fachärzten für Allgemeinmedizin Kuren, Massagen, Kontrazeptiva, Sportunfälle und Akupunktur genannt. Größer ist die Spreizung bei der Inneren Medizin, wo Kuren an erster Stelle stehen, mit einem gewissen Abstand gefolgt von Homöopathie, Mutter-Kind-Kuren, Sportunfällen und In-vitro-Fertilisation. Noch größer ist die Spreizung im Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe, wo vor allem Kontrazeptiva genannt werden und mit einem größeren Abstand Abtreibung, Haushaltshilfe, künstliche Befruchtung und Akupunktur. In der Kinder- und Jugendmedizin stehen Kuren, Mutter-Kind-Kuren und Homöopathie an erster Stelle, gefolgt von Sportunfällen und sonstigen Unfällen. Die relativ wenigen Nennungen bei Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten betreffen ohne große Unterschiede chirurgische Entfernung benigner Hauttumoren, Nagelmykose, Aknebehandlung, Homöopathie und Akupunktur. In der Orthopädie stehen Massagen und Kuren an erster Stelle, gefolgt von Sportunfällen, Fango und Akupunktur.
Werden die sechs Fachgebiete insgesamt betrachtet, so wird deutlich, dass in erster Linie Kuren und dabei auch Mutter-Kind-Kuren für eine Herausnahme aus dem Leistungskatalog der GKV vorgeschlagen werden. In mehreren Fachgebieten genannt werden außerdem Akupunktur, Homöopathie und Unfälle.
Aufnahme neuer Leistungen
Mit rund 70 Vorschlägen blieb die Zahl von Vorschlägen für die Aufnahme neuer Leistungen in den Leistungskatalog der GKV hinter den Vorschlägen für die Streichung von Leistungen zurück (Tabelle 2).
In 361 Antworten werden neue Leistungen im Leistungskatalog der GKV nicht für erforderlich gehalten. In unterschiedlichen Formulierungen wurde darauf hingewiesen, dass sich die GKV auf eine Basisversorgung begrenzen sollte und dass über die Basisversorgung hinausgehende Risiken privat abgesichert werden sollten. Die Basisversorgung wurde jedoch nicht definiert.
Die Antworten verdeutlichen, dass im Vordergrund von Vorschlägen für die Erweiterung des Leistungskatalogs der GKV die Prävention, die Vorsorge und dabei insbesondere die Vorsorge für Kinder und Jugendliche und die Früherkennung von Krankheiten und dabei insbesondere die Früherkennung von Krebserkrankungen steht. So wird mit 50 Nennungen die Erweiterung der Kinder- und Jugendvorsorge am häufigsten genannt, wobei mehrfach auf eine Erweiterung der Untersuchungen U1 bis U10 (Kinderuntersuchungen) und J1 (Jugendlichenuntersuchungen) hingewiesen wurde. Mehrfach wurde auch eine jährliche Untersuchung und Beratung von Kindern und Jugendlichen gefordert, im Wesentlichen begründet mit der Zunahme von Risikofaktoren und Risikoverhalten.
An zweiter Stelle steht mit 40 Nennungen die Akupunktur, gefolgt mit 39 Nennungen von der Homöopathie, mit der jeweiligen Zahl der Nennungen in Klammern die Hautkrebsvorsorge (28), Impfungen einschließlich Impfungen bei Auslandsreisen (26), PSA-Test (24), Entzugsbehandlung (23), Positronen­emissions­tomo­graphie (21), fachübergreifende Schmerztherapie (21), Diabetes-Screening während der Schwangerschaft (20) und Knochendichtemessung bei Osteoporoseverdacht oder Risikopatienten ebenfalls mit 20 Nennungen. Alle anderen Vorschläge wurden weniger als 20-mal gemacht.
Wie bei der Herausnahme von Leistungen aus dem Leistungskatalog der GKV wurde auch bei den Vorschlägen zur Aufnahme von Leistungen in den Leistungskatalog der GKV eine Übersicht über die fünf am häufigsten genannten Leistungen nach Fachgebiet erstellt, wegen der geringen Zahl an Nennungen jedoch nur für die fünf Fachgebiete Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Kinder- und Jugendmedizin, Haut- und Geschlechtskrankheiten und Orthopädie.
In der Allgemeinmedizin werden mit deutlichem Abstand zu anderen Vorschlägen Homöopathie und Akupunktur am häufigsten genannt, gefolgt von PSA bei Krebsvorsorge, apothekenpflichtigen Arzneimitteln und der fachübergreifenden Schmerztherapie. Beim Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe steht im Vordergrund das Diabetes-Screening bei Schwangerschaft, gefolgt von Toxoplasmose bei Schwangerschaft, Mammographie in der Krebsfrüherkennung, der Koloskopie und der Mammasonographie ebenfalls in der Krebsvorsorge. In der Kinder- und Jugendmedizin steht die Ausweitung der Kinder- und Jugendvorsorge an erster Stelle, mit wesentlich geringeren Nennungen gefolgt von Impfungen, Elternberatung und OTC-Präparaten für Kinder unter 18 Jahren. Im Fachgebiet Haut- und Geschlechtskrankheiten überwiegt der Vorschlag Hautkrebsvorsorge durch Screening, gefolgt von der Balneo-Phototherapie, der Aufnahme apothekenpflichtiger Arzneimittel, der Auflichtmikroskopie und der photodynamischen Therapie. In der Orthopädie werden die Behandlung chronischer Schmerzpatienten, Injektionen, fachübergreifende Schmerztherapie, Akupunktur und Erstaufnahme eines chronischen Schmerzpatienten, also vorwiegend die Problematik Schmerzpatient, genannt.
Im Gegensatz zu Vorschlägen für die Herausnahme von Leistungen aus dem Leistungskatalog gibt es bei Vorschlägen zur Aufnahme in den Leistungskatalog keine Vorschläge, die häufig fachübergreifend genannt werden.
Zusammenfassende Bewertung
Die Umfrage zum Leistungskatalog der GKV zeigt, dass nicht jeder Arzt, der an dieser Umfrage teilgenommen hat, vollständig und zuverlässig über den heutigen Umfang des Leistungskatalogs der GKV informiert ist. So wurde nicht immer zwischen Leistungskatalog und Leistungsfinanzierung (EBM) unterschieden. Um jedoch die Antworten nicht zu verändern, wurde in der Auswertung der Umfrage nicht nach den Kriterien Leistungskatalog und Leistungsfinanzierung unterschieden. Dies kann nicht überraschen. Ein so komplexes und kompliziertes Gebilde wie die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung ist schwer von dem am Patienten orientierten Arzt zu durchschauen. Wenn auch viele Vorschriften nur bestimmte Fachgebiete betreffen, so ist die Zahl der Regelungen, die durchgehend gelten und beachtet werden müssen, groß. Es kann auch nicht erwartet werden, dass sich diese Situation ändert, es sei denn, die Regelungsdichte wird zurückgenommen.
Das IGSF beabsichtigt, seine Vorstellungen zur Weiterentwicklung des Leistungskatalogs der GKV im Winter 2005/2006 vorzulegen.

Prof. Dr. med. Fritz Beske MPH
Fritz Beske Institut
für Gesundheits-System-Forschung Kiel
Weimarer Straße 8
24106 Kiel
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